葉旭陽 梅永霞 米元元 曾令丹 付忠榮

《中國腦卒中防治報告2020》概要表明,腦卒中(stroke)是一種嚴重損害我國居民身體健康的慢性疾病,我國居民的腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢,終身發(fā)病風(fēng)險高達39.9%,且近年來年輕化趨勢明顯[1]。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中,發(fā)病率、致殘率與致死率均較高,復(fù)發(fā)風(fēng)險大,對患者的健康造成了嚴重威脅[2]。血管內(nèi)支架置入術(shù)是非急性期缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的方法之一,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、風(fēng)險較外科手術(shù)低[3-4],在治療血管狹窄程度較重、藥物治療效果不佳的非急性期缺血性腦卒中患者中具有較好效果,能夠顯著調(diào)節(jié)腦血管的血流水平,達到治療血管狹窄的目的[5-6]。該治療方法在缺血性腦卒中的二級預(yù)防中發(fā)揮著舉足輕重的作用[7]。運動恐懼是指個體在遭受身體傷害后,對機體或心理的創(chuàng)傷敏感性增強,而產(chǎn)生的一種不良心理狀態(tài),表現(xiàn)為對體力活動或運動訓(xùn)練產(chǎn)生非理性或過度的恐懼[8]。目前,相關(guān)研究主要關(guān)注心臟病、骨科疾病等患者的運動恐懼[9-10],關(guān)于缺血性腦卒中患者支架置入術(shù)后運動恐懼的研究較少。鑒于此,本研究采用質(zhì)性研究的方法,探討了缺血性腦卒中患者支架置入術(shù)后運動恐懼的影響因素,以期為制定針對性的運動康復(fù)干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2023年4月-9月在武漢市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)頭顱CT或磁共振證實,符合缺血性腦卒中診斷標準[11];(2)經(jīng)醫(yī)師認定無身體活動、常規(guī)運動禁忌證;(3)實施腦血管支架置入術(shù)治療。(4)恐動癥評分量表(tampa scale of kinesiophobia, TSK)[12]評分>37分。排除標準:(1)經(jīng)醫(yī)師診斷為危重癥患者,活動嚴重受限;(2)合并其他系統(tǒng)嚴重疾病,不宜運動;(3)有精神疾病。訪談在患者行支架置入術(shù)后1個月復(fù)診時進行。本研究遵循最大差異化抽樣原則,樣本量的選取以資料分析時不再出現(xiàn)新的主題,資料達到飽和為準。本研究最終納入14例患者,為保證患者隱私,患者姓名以編號代替。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料 (n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據(jù)研究目的,基于文獻回顧、課題組討論及臨床專家咨詢等方法擬定初步訪談提綱,選擇2例受訪者進行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果,經(jīng)研究小組討論后形成最終訪談提綱:(1)支架置入術(shù)后您的運動方式主要有哪些?與支架置入前相比有什么不同?(2)您是如何看待術(shù)后的這些運動行為?(3)支架置入術(shù)后哪些因素會影響您的正?；顒踊蜻\動?(4)您身邊的人對您支架置入術(shù)后運動鍛煉有什么看法?

1.2.2 資料收集及質(zhì)量控制

采用描述性現(xiàn)象學(xué)研究法,在安靜、獨立的房間對受訪者進行面對面半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談前,研究者向受訪者解釋本次訪談的目的、方法,取得受訪者同意后進行訪談。為保證訪談結(jié)果的真實性,由2名接受過質(zhì)性研究培訓(xùn)且熟悉訪談方法的研究者同時訪談,一人提問,另一人記錄。訪談過程中,不提誘導(dǎo)性問題,不評價訪談內(nèi)容,不輕易打斷受訪者的講述, 仔細傾聽并鼓勵受訪者充分表達自己的觀點和看法,記錄關(guān)鍵信息以及受訪者的非語言表達,如情緒、語氣等。每次訪談時間控制在30～45 min。研究者對所有錄音和記錄進行保密管理。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束24 h內(nèi),由2名研究人員根據(jù)訪談錄音整理訪談材料,并在整理完成后返回受訪對象處,以確認訪談資料的準確性。采用內(nèi)容分析法對訪談資料進行分析[13-14]。本研究采用Nvivo 11.0對訪談文本進行分析,選定影響缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者運動恐懼的關(guān)鍵詞為分析單元,對訪談文本中具有相同或相似的分析單元進行歸類,最終歸納形成主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一:運動恐懼內(nèi)部影響因素

2.1.1 支架置入術(shù)后自我感覺衰弱

部分受訪患者自我感覺支架置入術(shù)對身體和心理產(chǎn)生了沖擊,導(dǎo)致術(shù)后心理高度緊張,產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,并對運動康復(fù)甚至正常活動產(chǎn)生回避和恐懼。N3:“雖不是開刀手術(shù),但這個手術(shù)風(fēng)險也很高,醫(yī)生和護士對我的術(shù)后情況也很關(guān)注,我有些害怕和緊張,不敢多活動(憂心忡忡的樣子)?！盢7:“醫(yī)生說現(xiàn)在可以活動了,但我覺得做完手術(shù)身體還是有點虛弱,至少要休養(yǎng)一段時間才能恢復(fù)正常活動吧,現(xiàn)在還不太敢動?！盢10:“做完手術(shù)醫(yī)生和護士都叫我盡量不要活動右邊的腿,怕手術(shù)穿刺部位出血,一直到現(xiàn)在腿都不敢太使勁兒,更不要說運動了(搖頭)?！?/p>

2.1.2 對體內(nèi)支架狀態(tài)產(chǎn)生過度警覺

支架置入術(shù)后,部分患者擔(dān)心支架脫落或變形,對體內(nèi)支架狀態(tài)高度緊張、敏感,從而過度解讀支架產(chǎn)生意外的概率及后果,對術(shù)后運動鍛煉采取回避狀態(tài)。N1:“就那么一個小小的金屬(支架),在我腦袋里面,稍微劇烈點的運動,我都是不敢做的,萬一滑跑了怎么辦?”N8:“我是做的頸動脈支架,自從做完手術(shù),根本不敢做扭脖子這種動作,生怕支架出問題,現(xiàn)在我都不敢運動了(擺手)?！?部分支架置入術(shù)后的缺血性腦卒中患者合并糖尿病、高血壓、胃炎、高尿酸血癥等慢性疾病,這些合并癥的應(yīng)對壓力也是阻礙術(shù)后患者運動的因素之一。N5:“我這里也有病、那里也有病,現(xiàn)在又做了手術(shù),我都快成個廢人了,還運動呢,別把我一把老骨頭折騰散架了……(嘆氣)”N9:“我有痛風(fēng),長期痛風(fēng)讓我關(guān)節(jié)時常疼痛,害怕運動,現(xiàn)在又裝了支架,運動不是我想做就能做的(痛苦的表情)?！?/p>

2.1.3 對身體不適的敏感性增強

受訪患者表示運動后的生理性不適與患病的不適癥狀混淆,從而產(chǎn)生心理恐懼。N3:“平時運動就少,做完手術(shù)后,醫(yī)生讓我運動,促進康復(fù),我只要運動就會氣喘吁吁的,也不知道是我這個病引起的,還是運動以后累到了(疑惑表情)?！盢6:“我明知道是運動后出現(xiàn)的頭暈,但還是忍不住會去想這個(運動)對裝的支架是不是有影響,是不是影響支架效果了?”N11:“稍微強度大點的活動都會讓我心慌,可能是我太緊張了,很容易和我這個病聯(lián)系起來?！?/p>

2.1.4 認知偏差引發(fā)自我設(shè)限

研究[15]顯示,運動康復(fù)是腦卒中患者康復(fù)的核心措施之一,是在綜合評定的基礎(chǔ)上采用適當(dāng)?shù)臋C體運動來幫助患者恢復(fù)生活能力,促進身心健康的一種康復(fù)手段。術(shù)后患者缺乏運動康復(fù)相關(guān)知識,不理解運動康復(fù)對疾病恢復(fù)的促進作用;患者回歸社會后,易受周圍人群的錯誤信息干擾,動搖運動康復(fù)的信念,從而回避運動。N2:“不知道運動有哪些好處,只知道做完手術(shù)了要靜養(yǎng),肯定要以休息為主吧。” N4:“我以前的同事說,做完手術(shù)要好好休息,支架還沒穩(wěn)定,不能太早運動?！?N14:“我說我要運動,她們(老年團朋友)覺得不可思議,勸我不要做太多活動,他們說的話,對我有一些影響?！?/p>

2.1.5 運動自我效能降低

部分受訪者因腦卒中后遺癥導(dǎo)致肢體乏力甚至留有殘疾,對運動康復(fù)缺乏信心,在術(shù)后出現(xiàn)運動自我效能感進一步下降的情況,對運動產(chǎn)生回避行為。N5:“中風(fēng)后,我一邊的手腳不太利索,運動起來很吃力,很多時候我都覺得自己成個廢人了(沮喪),這次做了手術(shù),我就更不想運動了?！盢9:“上次沒站穩(wěn),摔了一跤,讓我很久都不敢運動,現(xiàn)在做了手術(shù),好不容易打通了我的血管,把腦袋的病治好了,我可不敢把胳膊腿兒再摔壞了?！?N14:“自從中風(fēng)以后,我的行動和反應(yīng)都變得有些遲緩,裝這個支架以后,還是老樣子,活動鍛煉也沒能改變這些癥狀,我現(xiàn)在只想坐著或者躺著?！?/p>

2.2 主題二:運動恐懼外部影響因素

2.2.1 疾病經(jīng)濟負擔(dān)

患者在治療疾病過程中產(chǎn)生的直接經(jīng)濟負擔(dān),以及疾病致使無法正常工作引起的間接經(jīng)濟負擔(dān),都進一步加重了缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的心理壓力,使其對可能產(chǎn)生身體損傷的行為采取回避態(tài)度,防止風(fēng)險發(fā)生,引起運動決策偏差。N1:“支架這么貴,錢都是我兒子幫我一起湊的,都怪我身體不好,給他們添負擔(dān)了。”N5:“真是病不起啊,這一折騰,養(yǎng)老的錢沒了不說,娃兒們上班也耽誤了。我不敢運動呀,有個支架在腦袋里面,我這心里不踏實呀?！盢9:“生病了工作也沒法做了,辛辛苦苦存了這么多年錢,做個支架全花光了(嘆氣)?！?/p>

2.2.2 照顧者支持不足

在缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的運動康復(fù)過程中,主要照顧者或家庭成員的錯誤認知、過度擔(dān)心和陪伴缺乏等支持不足行為對患者運動康復(fù)存在消極影響。N2:“我也不是不想運動,我老伴兒總是覺得我生病了,生怕我累著,做完手術(shù)后就沒怎么(讓我)運動了?！盢6:“年齡大了,這次又裝了支架,每次想打個太極什么的,兒子媳婦總是擔(dān)心我,搞得我也緊張兮兮的?！盢10:“我一直都是一個人住,沒人陪我一起運動,家里也沒個照應(yīng)的人,我怕萬一運動后有啥不舒服,跟前都沒個人,唉(嘆氣)。”N12:“我們老年人很多想法都過時了,對于手術(shù)后的運動總是瞻前顧后,要是有年輕人幫忙監(jiān)督和引導(dǎo),可能會沒那么怕。”

2.2.3 社交疏遠

在實施支架置入術(shù)后,周圍人員由于害怕承擔(dān)責(zé)任,有意避免與支架置入術(shù)后患者一起進行運動,進一步導(dǎo)致了患者恐懼、回避運動的思維。N7:“做完手術(shù)后1個月,我覺得恢復(fù)得差不多了,想跟著他們出去做點輕松的活,打工掙點錢,熟人(知道我做了支架手術(shù)的)都不愿意帶我,怕我又復(fù)發(fā)了。” N10:“老年大學(xué)教跳舞的老師和我說要多休息,不敢教我這樣的人(很為難的樣子),我自己也覺得挺難為情的,后來我就不想跳了?！盢13:“身邊的人好像都在躲著我,也不喊我跳廣場舞了,說是我病了?！?/p>

2.2.4 醫(yī)療信息缺乏

部分患者表示出院之后,無法得到持續(xù)的醫(yī)療信息和健康管理指導(dǎo),增加了其對體力活動和運動行為的焦慮、恐懼情緒。N5:“做完手術(shù)沒幾天就出院了,我不知道穿刺那個地方的傷口長好了沒,我有點害怕運動后那個地方出血,想找給我做手術(shù)的醫(yī)生再瞧瞧?！盢7:“醫(yī)生說盡量避免劇烈運動,我不知道哪些屬于劇烈運動的范疇,最好是能有個運動清單給我,說清楚適合我的運動種類、時間和強度,這樣我才好照著去做?！盢12:“做完支架有段時間了,我要在家?guī)O子,抱娃兒這種算不算劇烈活動?我自己把握不好,希望能有專業(yè)醫(yī)護人員能夠給我們指導(dǎo)一下?！?/p>

3 討論

3.1 重視缺血性腦卒中患者術(shù)后應(yīng)激心理,減輕其消極情緒

衰弱是一種以個體穩(wěn)態(tài)儲備減少為特征的臨床狀態(tài),是導(dǎo)致對內(nèi)源性或外源性應(yīng)激源的脆弱性增加的原因[16]。本調(diào)查結(jié)果顯示,支架置入術(shù)后的缺血性腦卒中患者術(shù)后自我感覺衰弱、對支架狀態(tài)過度警覺、對機體不適的敏感性增強是患者對康復(fù)運動或體力勞動產(chǎn)生抗拒、回避的最主要因素。究其原因,一方面支架置入手術(shù)的大部分人群為老年患者,身體功能下降,缺血性腦卒中發(fā)病和支架置入手術(shù)使其產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激,導(dǎo)致患者自覺虛弱,回避運動;另一方面,置入支架后患者謹慎心理的束縛,對身體發(fā)出的不適信號過度緊張,對疾病的發(fā)展存在不確定感和被脅迫感,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒[17]。醫(yī)護人員要高度重視缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的應(yīng)激心理和緊張、焦慮等情緒,減輕患者的運動恐懼。研究[18]表明,基于認知適應(yīng)理論的干預(yù)模式對患者的運動恐懼具有積極影響。也有學(xué)者[19]從循證視角出發(fā),構(gòu)建了基于運動危險分層的康復(fù)方案,經(jīng)證實能夠有效減輕患者的運動恐懼。醫(yī)護人員需加強對缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的溝通,分析患者心理狀態(tài)及運動恐懼形成的原因,結(jié)合患者性格特征,制定個體化運動干預(yù)方案,從而減輕患者對運動的恐懼和回避。

3.2 糾正缺血性腦卒中患者術(shù)后認知偏差,提升疾病管理能力

缺血性腦卒中患者在支架置入術(shù)后,由于對運動康復(fù)的認知偏差引發(fā)自我行為受限,導(dǎo)致患者對運動康復(fù)存在懷疑態(tài)度,對運動康復(fù)缺乏信心,引起回避運動行為。成人卒中康復(fù)指南提倡運動康復(fù)[20]。韓麗麗等[21]的研究發(fā)現(xiàn),腦卒中患者及其照護者對康復(fù)相關(guān)知識的了解和掌握程度是影響患者康復(fù)效果及預(yù)后的重要因素。張敏等[22]的研究發(fā)現(xiàn),個體負性疾病感知與其疾病自我管理的知識、技能和信心呈負相關(guān),影響其身體功能恢復(fù)以及遠期康復(fù)參與。缺血性腦卒中患者大多合并其他基礎(chǔ)疾病,在疾病的管理和應(yīng)對上面臨更多的困難,容易使患者形成“擺爛”心理,對術(shù)后運動康復(fù)產(chǎn)生回避,引起運動恐懼。作為影響早期運動康復(fù)實施的獨立危險因素,腦卒中支架置入術(shù)后的運動恐懼是亟須解決的問題。高夢雅等[23]的研究發(fā)現(xiàn),隨著運動康復(fù)的持續(xù)推進,患者自我效能的提高讓其對運動的認知更加理性,運動行為進一步鞏固,運動能力不斷增強。因此,建議醫(yī)護人員對腦卒中支架置入術(shù)后患者進行定期回訪,了解患者運動康復(fù)狀態(tài),利用健康互動模式提高患者對支架置入術(shù)后運動康復(fù)和自我癥狀管理的認知,增強其運動自我效能。

3.3 改善社會支持系統(tǒng),轉(zhuǎn)變患者運動康復(fù)態(tài)度

本研究結(jié)果顯示,家屬的支持缺乏加重了缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者對運動行為回避和恐懼,該結(jié)果與王亞欣等[24]的研究結(jié)果一致。社會交際圈的疏離對缺血性腦卒中支架置入術(shù)后的患者也產(chǎn)生了影響,使患者產(chǎn)生自卑、孤獨等不良情緒,導(dǎo)致患者形成運動康復(fù)的閉塞狀態(tài)。缺血性腦卒中支架置入術(shù)后的患者在運動鍛煉知識、疾病的預(yù)防方面缺乏社會支持和正確的信息引導(dǎo)。郭文靜等[25]的研究發(fā)現(xiàn),社會支持度高的患者,可得到更多的情感支持,尤其對于老年患者,由于各種生理功能退化,此時家庭的支持對于提高患者疾病認知,培養(yǎng)正確的運動態(tài)度和促進運動行為十分重要。社會支持系統(tǒng)是運動康復(fù)的重要促進因素,可以明顯提高患者鍛煉行為的執(zhí)行意向[26],社區(qū)組織可為居民的疾病管理架起有效、便捷的橋梁,可通過對片區(qū)的腦卒中患者進行摸底調(diào)查,與醫(yī)院聯(lián)合開展黨員服務(wù)進社區(qū)等活動,針對社會大眾進行腦血管疾病及支架介入治療的健康宣講和義務(wù)咨詢等服務(wù);開展關(guān)愛腦卒中患者運動康復(fù)聯(lián)誼活動,鼓勵成功管理腦血管疾病的居民進行經(jīng)驗分享和交流,為缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的運動康復(fù)提供借鑒。對于地域及醫(yī)療條件受限的腦卒中支架置入術(shù)后患者,醫(yī)護人員可充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺,對患者進行科普宣教,幫助此類人群了解疾病監(jiān)測方式、運動康復(fù)技巧,把握運動康復(fù)強度、頻次和時機,以克服其術(shù)后的運動恐懼心理,促進疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述,缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者普遍存在自我感覺衰弱、對支架狀態(tài)過度警覺和對身體不適極為敏感等心理恐懼和壓力;患者對術(shù)后運動康復(fù)的認知偏差、運動自我效能感降低、疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟壓力、患者家屬支持不足、社交疏遠和醫(yī)療信息缺乏進一步增加了患者的運動恐懼。臨床實踐中,醫(yī)護人員應(yīng)從缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者的運動恐懼的內(nèi)部和外部影響因素著手,雙管齊下,從根本上糾正患者觀念,改善敏感狀態(tài),鼓勵同伴支持,從而克服運動恐懼和回避行為,激發(fā)運動意愿,促進疾病康復(fù)。本研究的不足之處為,訪談對象來自1家三甲醫(yī)院,且僅從患者層面分析了缺血性腦卒中支架置入術(shù)后患者運動恐懼的影響因素,具有一定局限性,并不足以涵蓋影響運動恐懼的所有原因。今后可進一步開展多中心、大樣本的深入研究,使研究結(jié)果更有說服力。