羅 倩,宋永祥

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科,貴州 遵義 563000)

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula ,BPF)是肺葉切除術(shù)后較少見的并發(fā)癥。 BPF是指主支氣管、葉支氣管或段支氣管與胸腔之間形成的一條通道,細(xì)菌通過此通道進(jìn)入胸腔內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,造成胸腔內(nèi)無菌環(huán)境被破壞,由此產(chǎn)生的胸腔積液返流進(jìn)入支氣管并擴(kuò)散到周圍的肺泡腔,從而導(dǎo)致吸入性肺炎或膿胸等[1-3]。術(shù)后若發(fā)生BPF,且局部癥狀不能得到很好控制時(shí),將危及生命。其發(fā)生率為0.5%～28%[4-6],DR高達(dá)16%～71%,最常見的死亡原因是肺部感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征。

部分學(xué)者使用患者自體組織對(duì)支氣管殘端或吻合口進(jìn)行覆蓋和包裹,能有效降低BPF發(fā)生率,有利于患者獲得良好的預(yù)后[7-9]。常用的自體組織覆蓋材料有帶蒂胸膜、帶蒂肌瓣、帶蒂心包前脂肪墊(pedicled prepericardial fat pad, PPFP)等[9-14]。Brewer等[15]在1953年首次嘗試使用帶蒂心包脂肪移植進(jìn)行支氣管殘端的包埋,證明這是預(yù)防BPF的有效方法。因?yàn)樾陌皡^(qū)脂肪組織血供豐富,其有心包膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支、前縱隔支、心包上支、心包中支、膈肌支形成的廣泛側(cè)支循環(huán),使用PPFP進(jìn)行殘端包埋,可以保持脂肪組織活力,從而有利于移植組織與支氣管殘端之間新生血管的形成,促進(jìn)組織愈合,能有效降低BPF的發(fā)生率[16-18]。

目前使用PPFP包埋支氣管殘端在高危患者中預(yù)防BPF的作用尚未見研究,且手術(shù)操作細(xì)節(jié)并無確切定論。因此,本研究通過對(duì)前人的手術(shù)操作進(jìn)行改良,使其操作步驟更具體、簡(jiǎn)單,并探討改良PPFP包埋支氣管殘端對(duì)于BPF高危患者是否可降低BPF的發(fā)生率,為臨床預(yù)防高?；颊連PF提供有效可行的方法及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 臨床資料及分組 收集我院胸外科2017年1月—2019年3月行肺葉切除術(shù)的高?；颊叩呐R床資料,支氣管殘端未做包埋,為對(duì)照組;收集2019年3月至2021年11月行肺葉切除術(shù)且具有BPF高危因素患者,術(shù)中進(jìn)行改良PPFP包埋支氣管殘端,為試驗(yàn)組。該研究已通過倫理審查,倫理號(hào)為KLLY-2020-062。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)住院期間明確診斷為肺部疾病行肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)的患者,并簽署書面手術(shù)知情同意書,自愿行改良PPFP手術(shù)方式,性別不限;(2)簽署手術(shù)知情同意書時(shí)年齡18～75歲;(3)具有術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺高危因素的患者,高危因素包括:a)術(shù)中冰凍明確診斷為惡性腫瘤,并行支氣管成形或袖式肺葉切除的患者;b)診斷為慢性肺部感染性疾病如肺結(jié)核(結(jié)核球、毀損肺等)、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、炎性假瘤等;c)根據(jù)病變位置需行右中下、下肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù);d)合并糖尿病;e)術(shù)前行放化療;f)肺部感染史,但于術(shù)前糾正;g)營養(yǎng)不良,如入院首次檢測(cè)白蛋白<35 g/L或Hb<90 g/L或前白蛋白<200 mg/L,術(shù)前需糾正。高危因素需滿足以上其中一條或多條。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)因肺部疾病已行肺葉切除術(shù)且支氣管殘端未做特殊處理的患者;(2)其余同試驗(yàn)組第(2)(3)條納入標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)局部晚期、轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤患者;(2)合并甲狀腺功能減退經(jīng)治療未糾正、結(jié)締組織病長(zhǎng)期服用激素的患者;(3)支氣管殘端腫瘤陽性;(4)急診手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備及檢查不完善患者。

1.1.3 BPF診斷 BPF診斷[19]標(biāo)準(zhǔn)為:(1)患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳胸水樣痰、皮下氣腫等癥狀,胸腔引流瓶持續(xù)漏氣,肺部可聞及啰音等,考慮BPF。(2)胸腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)后咳出藍(lán)色痰液或胸部CT見支氣管與胸腔相通可確診BPF。(3)纖維支氣管鏡下見支氣管殘端瘺口是診斷BPF的金標(biāo)準(zhǔn)。(4)若根據(jù)患者癥狀及體征懷疑BPF,均行纖維支氣管鏡明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及麻醉方法 本研究中,對(duì)于對(duì)照組,采用的手術(shù)及麻醉方法是雙腔氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,生效后患者取側(cè)臥位,胸腔鏡或開胸使用切割縫合器切除肺葉后,支氣管殘端不做特殊處理。

對(duì)于試驗(yàn)組,采用的手術(shù)操作同對(duì)照組,進(jìn)一步使用改良PPFP覆蓋支氣管殘端包埋并固定,具體操作方法如圖1～3所示。以心膈角處的脂肪為起始部位,超聲刀沿胸骨后方及心包前方將脂肪墊逐漸游離,過程中無需考慮相應(yīng)血管(如肋間及胸骨穿支);分離至胸腺下角處,保留與脂肪墊相連的上縱隔處的胸膜及脂肪組織,以此為蒂部;脂肪分離長(zhǎng)度在10～12 cm即可,若遇胸廓前后徑較大的患者,可適當(dāng)延長(zhǎng);采用脂肪墊分離面包埋氣管殘端,左右各縫合1針,無明顯張力即可。

黑線為心包面,藍(lán)線為胸骨后方,綠線為膈肌面,白色圈內(nèi)為心包前脂肪墊。

圖2 胸腔鏡下分離心包前脂肪墊

箭頭所示支氣管殘端左右兩端。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)中,主要指標(biāo)為BPF發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及死亡率;次要指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后隨訪 出院患者術(shù)后2周于門診復(fù)查胸部X線或胸部CT。若臨床懷疑BPF,均需行纖維支氣管鏡明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共收集到對(duì)照組患者215例,試驗(yàn)組105例。將兩組患者進(jìn)行1∶1 PSM后,共匹配出78對(duì)。兩組患者性別及年齡無明顯差異,見表1;試驗(yàn)組結(jié)核患者較對(duì)照組多,其余病變類型無明顯差異,見表2;對(duì)照組行右下肺切除的患者多于試驗(yàn)組,見表3。

表1 所有患者性別及年齡(n=78)

表2 所有患者病變類型

表3 所有患者手術(shù)切除部位資料

2.2 BPF發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及死亡率 對(duì)照組共發(fā)生BPF 5例,發(fā)生率為6.41%,試驗(yàn)組無BPF發(fā)生,試驗(yàn)組BPF發(fā)生明顯較對(duì)照組少(P=0.028);兩組均無死亡病例,見表4。

表4 兩組患者BPF發(fā)生率及死亡率

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 通過比較發(fā)現(xiàn),兩組手術(shù)時(shí)間、出血量無明顯差異,試驗(yàn)組術(shù)后帶管時(shí)間明顯少于對(duì)照組,見表5。

表5 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析得出,試驗(yàn)組發(fā)生包裹性液氣胸、肺持續(xù)漏氣、再次置管較對(duì)照組明顯減少,見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

2.5 試驗(yàn)組術(shù)后隨訪 術(shù)后試驗(yàn)組均未發(fā)生BPF,且胸CT顯示脂肪墊存活良好(圖4)。

A、B、C為術(shù)前影像,D、E、F為術(shù)后影像,上下對(duì)應(yīng)同一層面。

3 討論

BPF發(fā)生的本質(zhì)是支氣管殘端缺乏血管形成,而血液供應(yīng)對(duì)于殘端愈合至關(guān)重要。為改善高?；颊叻稳~切除術(shù)后患者的預(yù)后,減少BPF的發(fā)生,使用自身活體組織加固支氣管殘端可增加支氣管殘端血液供應(yīng)以預(yù)防BPF[20],也可以通過分隔殘端及胸腔,防止分泌物進(jìn)入胸腔。Nakano等[21]對(duì)一名因腎細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)肺部長(zhǎng)期漏氣的患者進(jìn)行心包脂肪墊填塞空腔,成功治療氣胸的發(fā)生。Murakami等[22]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了心包脂肪組織可誘導(dǎo)新生血管形成并產(chǎn)生與組織修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞因子,如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6等。

既往研究中提到術(shù)中必要時(shí)需進(jìn)行肋間及胸骨穿支等血管結(jié)扎[15]。本研究對(duì)前人操作進(jìn)行改良,術(shù)中不需要結(jié)扎任何血管,帶蒂脂肪墊可保留正常血液供應(yīng),以利于脂肪墊良好存活。通過對(duì)比BPF發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后帶管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等多個(gè)方面的差異,表明了改良PPFP在預(yù)防BPF中具有明顯優(yōu)勢(shì),能有效降低BPF的發(fā)生率、減少術(shù)后帶管時(shí)間及再次置管率。

研究結(jié)果顯示,對(duì)照組發(fā)生5例BPF,無死亡患者,發(fā)生率為6.41%,說明PPFP在BPF預(yù)防方面能取得良好的療效,與前人研究結(jié)果一致[ 20]。本研究中試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組多,但增加的時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由于心膈角處視野較差,操作難度較大,將脂肪墊從心膈角處游離至胸腺下角以及將其覆蓋在支氣管殘端并進(jìn)行縫合這一過程需要10～15 min,但根據(jù)此研究顯示,分離脂肪墊所延長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)患者后續(xù)恢復(fù)無明顯影響,可能是由于樣本量較少導(dǎo)致差異不明顯,后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

在本研究中,兩組出血量并未見明顯差異,說明該術(shù)式不增加術(shù)中出血量。脂肪墊周圍血管細(xì)小,只要操作規(guī)范,在分離時(shí)并不會(huì)造成過多地出血。研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組帶管時(shí)間較對(duì)照組明顯減少。發(fā)生BPF后胸腔引流持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可長(zhǎng)達(dá)1年左右,患者帶管時(shí)間明顯增加,日常生活受到限制,生活質(zhì)量較差。研究結(jié)果說明使用改良PPFP可預(yù)防BPF發(fā)生,減少帶管時(shí)間,提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。在術(shù)后并發(fā)癥方面,對(duì)照組發(fā)生包裹性液氣胸、非持續(xù)漏氣及再次置管例數(shù)多于試驗(yàn)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明改良PPFP能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),尤其是在再次置管方面,可減少患者二次損傷。

本研究結(jié)果表明,改良PPFP在預(yù)防高?；颊叻稳~切除術(shù)后BPF的發(fā)生具有明顯優(yōu)勢(shì),且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥,可于臨床推廣使用。但本研究亦有局限之處:第一,本研究在對(duì)照組采用回顧性方式,收集資料時(shí)可能發(fā)生偏倚;第二,心包前脂肪墊的獲取與患者體型相關(guān),體型瘦小患者心包前脂肪墊較少,分離時(shí)難度可能增大,且覆蓋在支氣管殘端的面積較小;第三,本研究中由于樣本量有限,特別是BPF發(fā)生率較低,研究結(jié)果可能存在偏倚或者不足,需在日后擴(kuò)大樣本量以行進(jìn)一步的研究。

綜上所述,改良PPFP覆蓋支氣管殘端能有效減少BPF的發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短帶管時(shí)間,不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量。該手術(shù)方式具有臨床可行性,值得在臨床推廣。