徐延永，張斯怡，黃飛

（金昌市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 金昌 757100）

膿毒性休克是一種非常兇險的危重癥，具有很高的死亡率，統(tǒng)計表明，全世界每年的膿毒癥病人達(dá)到了1 900萬以上，而其中大約有600萬死亡，致死率達(dá)到了31%左右，所以，對膿毒性休克患者在確診之后需要迅速采取安全高效的治療方案積極治療，以提升患者的生存率［1-3］。當(dāng)前在膿毒性休克患者治療中，早期集束化治療方式屬于較為常見的方式，但這種方式使用期間容易出現(xiàn)大循環(huán)和局部微循環(huán)不匹配問題，使得患者的器官灌注和氧合無法得到有效糾正。隨著臨床對膿毒性休克的研究深入，近年間臨床逐步引入了利用外周灌注指數(shù)指導(dǎo)的方式，以對患者末梢微循環(huán)情況進(jìn)行掌握。為此，本研究選取2020年5月至2021年8月在金昌市人民醫(yī)院治療的80例膿毒性休克患者，對外周灌注指數(shù)對膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇指導(dǎo)作用進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年8月在金昌市人民醫(yī)院治療的80例膿毒性休克患者為試驗對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；初步懷疑存在感染；②經(jīng)臨床輔助檢查確診為膿毒癥；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未滿18歲；②為雷諾綜合征；③合并外周血管疾??；④合并腫瘤；⑤合并有中心靜脈及股動脈插管禁忌。將患者分為觀察組（40例）和對照組（40例）。對照組男24例，女16例；年齡28～58歲，平均（41.17±6.42）歲；體重55～68 kg，平均（61.28±5.27）kg；感染部位包括：肺部14例，消化道8例，血流7例，腹腔4例，泌尿道5例，皮膚2例；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價（APACHE）Ⅱ評分（24.15±4.27）分。觀察組男25例，女15例；年齡29～59歲，平均（41.35±6.25）歲；體重54～69 kg，平均（60.97±6.14）kg；感染部位包括：肺部12例，消化道8例，血流8例，腹腔5例，泌尿道4例，皮膚3例；APACHE Ⅱ評分（24.24±4.31）分。兩組膿毒性休克患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、感染部位、APACHE Ⅱ評分等基線特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

80例膿毒性休克患者入院之后均常規(guī)在使用抗菌藥物之前采集尿液、痰液、血液等體液實施病原微生物培養(yǎng)，并通過心電監(jiān)護(hù)儀對患者實施同步監(jiān)測脈搏血氧飽和度、外周灌注指數(shù)，在此期間對患者實施液體復(fù)蘇，制定6 h復(fù)蘇目標(biāo)：每小時尿量超過0.5 mL/kg、中心靜脈血氧飽和度在0.70以上、中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），對照組在以上指標(biāo)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)之后不再進(jìn)一步復(fù)蘇，觀察組膿毒性休克患者治療期間應(yīng)用外周灌注指數(shù)指導(dǎo)，維持外周灌注指數(shù)在1.4以上。

1.3 觀察指標(biāo)以及判定標(biāo)準(zhǔn)

對比分析兩組膿毒性休克患者液體復(fù)蘇6 h前后的平均動脈壓、心率、中心靜脈血氧飽和度、血乳酸、中心靜脈壓改善水平和重癥監(jiān)護(hù)室死亡率和4周內(nèi)死亡率、開始液體負(fù)平衡時間、24 h尿量、重癥監(jiān)護(hù)室時間、24 h輸液量、機(jī)械通氣時間、器官衰竭評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選取SPSS 25.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后體征指標(biāo)改善比較

液體復(fù)蘇前，兩組膿毒性休克患者平均動脈壓、心率、中心靜脈血氧飽和度、血乳酸、中心靜脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；液體復(fù)蘇6 h后，觀察組心率、血乳酸水平略低于對照組，平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓略高于對照組，但兩組膿毒性休克患者以上各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后體征指標(biāo)改善比較 （n=40,）

表1 兩組患者治療前后體征指標(biāo)改善比較 （n=40,）

2.2 兩組患者開始液體負(fù)平衡時間、24 h尿量等恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組膿毒性休克患者開始液體負(fù)平衡時間明顯早于對照組，24 h尿量明顯高于對照組，24 h輸液量、器官衰竭評分均明顯低于對照組，重癥監(jiān)護(hù)室時間、機(jī)械通氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者開始液體負(fù)平衡時間、24 h尿量等恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=40,）

表2 兩組患者開始液體負(fù)平衡時間、24 h尿量等恢復(fù)指標(biāo)比較 （n=40,）

2.3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)室死亡率和4周內(nèi)死亡率比較

觀察組膿毒性休克患者重癥監(jiān)護(hù)室死亡率和4周內(nèi)死亡率低于對照組，但組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)室死亡率和4周內(nèi)死亡率比較 ［n=40,n(%)］

3 討論

膿毒性休克不僅發(fā)病率高，死亡率也非常高，屬于一類危重的進(jìn)行性發(fā)展疾病。統(tǒng)計表明，膿毒性休克也是重癥監(jiān)護(hù)室中導(dǎo)致患者死亡的主要因素。同時，膿毒性休克的病理復(fù)雜度高、病情發(fā)展快，所以治療難度上也比較大，爭分奪秒的利用每一分鐘應(yīng)用高效的治療方案予以有效搶救是保障膿毒性休克患者的健康和生命安全至關(guān)重要［4］。當(dāng)前臨床在膿毒性休克的病理上也做了大量的、深入的研究，國外相關(guān)報道稱，大量的膿毒性休克患者在早期的時候癥狀不夠顯著，所以發(fā)病早期患者及其家屬往往也未能引起足夠的重視，從而導(dǎo)致了很多膿毒性休克患者到醫(yī)院就診的時候失去了最佳搶救時機(jī)，也有一部分多膿毒性休克患者就診時是常見的癥狀便誤以為只是普通的小疾病，便常規(guī)的使用了一些對癥藥物治療，造成患者病情被延誤，直至病情迅速惡化而發(fā)生肝腎功能衰竭或者全身肌肉溶解的時候才被迫到院檢查和治療，其病情治療效果也可想而知。所以，搶救方案的有效性至關(guān)重要［5-7］。

當(dāng)前臨床在膿毒性休克患者的治療中，液體復(fù)蘇是最常見的方式，效果非常顯著。與此同時，大量的案例表明，如今采取的液體復(fù)蘇策略和評估措施上主要是借助于膿毒性休克患者的整體大循環(huán)狀況，在微循環(huán)的作用方面則較為輕視。因此，傳統(tǒng)搶救膿毒性休克患者中主要將心率、平均動脈壓、尿量等指標(biāo)情況，這些指標(biāo)主要是將患者機(jī)體整體循環(huán)狀況反映出來，而患者的外周組織依然可能出現(xiàn)灌注不足、缺氧情況，以上指標(biāo)卻無法反映出來。所以，近年間臨床逐步引入直接監(jiān)測組織灌注情況的方式，并充分綜合整體循環(huán)和微循環(huán)相結(jié)合的方式對液體復(fù)蘇治療予以指導(dǎo)，并將成為未來的一種發(fā)展趨勢［8-10］。

劉倩等［11］通過對膿毒性休克的進(jìn)展研究后發(fā)現(xiàn)，無論是在膿毒性休克患者還是在膿毒癥患者的治療中，應(yīng)充分重視微循環(huán)的作用。外周灌注指數(shù)是波動性血液與非波動性血液的比值，其計算方法主要是利用血氧脈搏波形，通過對指端等處的小動脈沖動頻次進(jìn)行探測，臨床醫(yī)師便能夠由此掌握患者末梢血流變化情況，進(jìn)而為液體復(fù)蘇治療予以更加規(guī)范的指導(dǎo)，提升液體復(fù)蘇的規(guī)范性、科學(xué)性、精確性，最終提高患者的搶救效果，改善患者的機(jī)體指標(biāo)，減少患者死亡率。本次研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇前，兩組膿毒性休克患者平均動脈壓、心率、中心靜脈血氧飽和度、血乳酸、中心靜脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；液體復(fù)蘇6 h后，觀察組心率、血乳酸水平略低于對照組，平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓略高于對照組，但兩組膿毒性休克患者以上各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組開始液體負(fù)平衡時間早于對照組（P<0.05）；觀察組24 h尿量明顯高于對照組，24 h輸液量、器官衰竭評分均低于對照組（P<0.05），重癥監(jiān)護(hù)室時間、機(jī)械通氣時間明顯短于對照組（P<0.05）；重癥監(jiān)護(hù)室死亡率和4周內(nèi)死亡率低于對照組，但組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與以上結(jié)論相符。

綜上所述，膿毒性休克患者早期集束化治療治療過程中采用外周灌注指數(shù)指導(dǎo)更有利改善患者生命體征，降低死亡率，縮短患者恢復(fù)時間，作用顯著。