劉金會，耿艷霞，田巖巖

（洛陽安和醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 洛陽 471000）

隨著二胎政策出臺及社會因素影響，剖宮產(chǎn)率不斷升高，其相關(guān)產(chǎn)后并發(fā)癥也引發(fā)人們關(guān)注。剖宮產(chǎn)切口憩室（PCSD）發(fā)病率為19.4%～88.0%，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮切口愈合不良，與宮腔相通處形成凹陷，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈、陰道不規(guī)則出血等，影響患者的生活質(zhì)量，遠期可導(dǎo)致不孕、憩室妊娠、大出血風(fēng)險等，甚至危及母兒生命［1-2］。目前臨床以激素治療、開腹治療、陰式修補術(shù)、宮腔鏡手術(shù)治療等為主。陰式修補術(shù)在女性自然腔道內(nèi)進行操作，對盆腔臟器影響較小、操作簡單，但其受限于操作空間及術(shù)野［3］。宮腔鏡手術(shù)則可以增大手術(shù)視野，術(shù)中能準確定位憩室位置及范圍，從而有效避免避免周圍組織損傷［4］?；诖耍狙芯恐荚诒容^剖宮產(chǎn)切口憩室（PCSD）致異常子宮出血患者采用宮腔鏡與陰式修補術(shù)治療的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月來洛陽安和醫(yī)院治療的PCSD致異常子宮出血患者66例，其中35例采用宮腔鏡治療記為宮腔鏡組，31例采用陰式修補術(shù)治療記為陰式修補術(shù)組。納入標準：①符合PCSD［5］診斷標準，并經(jīng)超聲檢查確診；②有1次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③經(jīng)期延長、存在異常子宮出血；④患者均知情并同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重心、腎疾病患者；②其他原因?qū)е碌淖訉m出血患者；③伴有惡性腫瘤患者；④合并子宮內(nèi)膜異位癥患者；⑤存在糖尿病、性激素水平異常等患者；⑥存在生殖道感性疾病患者；⑦不愿意配合治療及隨訪患者。宮腔鏡組年齡26～41歲，平均（31.59±3.04）歲；流血時間10～20 d，間，平均（14.52±4.21）d；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均（1.54±0.41）次；平均憩室寬度（9.46±1.23）mm，平均憩室長度（13.17±1.34）mm。陰式修補術(shù)組年齡27～42歲，平均（32.08±3.27）歲；流血時間9～21 d，平均（14.13±4.19）d；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)，平均（1.62±0.45）次；平均憩室寬度（9.35±1.04）mm，平均憩室長度（13.46±1.22）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 治療方法

宮腔鏡組：患者全麻后于陰道置入宮腔鏡，注入膨?qū)m液，探查尋找憩室，采用8 mm雙極電切鏡切除瘢痕組織、增生血管等，并采用球形電極電凝法對憩室處子宮內(nèi)膜組織電凝，完全止血后取出宮腔鏡，陰道填塞碘紡紗，24 h后取出。

陰式修補術(shù)組：患者全麻后，采用宮頸鉗夾住宮頸上唇向下牽引，水分離膀胱宮頸間隙至腹膜折返處，探針頭經(jīng)宮頸置入宮腔，并下逐漸移動，食指與之配合，尋找憩室位置，切除憩室及瘢痕組織，清除子宮積血，進行縫合，陰道填塞碘紡紗，24 h后取出。

1.3 觀察指標

兩組患者臨床療效比較。治療后，采用B超檢測兩組患者子宮來評估PCSD療效［6］：①治愈，子宮切口處液性暗區(qū)消失；②好轉(zhuǎn)，子宮切口處液性暗區(qū)較治療前縮小（>3 mm），但未消失；③無效，與治療前比較，子宮切口處液性暗區(qū)范圍無明顯變化。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

兩組患者圍手術(shù)期指標比較：記錄兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間。

兩組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)周期比較：記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1、6個月月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)周期。

兩組患者妊娠情況比較：采用門診方式隨訪18個月，記錄兩組術(shù)后妊娠及足月分娩情況。

兩組患者并發(fā)癥比較：記錄兩組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組的治療總有效率分別為94.29%、90.32%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.369,P=0.544），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較

宮腔鏡組術(shù)中出血量少于陰式修補術(shù)組，手術(shù)時間、住院時間低于陰式修補術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 （）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標比較 （）

2.3 兩組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)周期比較

術(shù)后1、6個月，兩組的月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)均短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1個月，兩組的月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6個月陰式修補術(shù)組的月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)較宮腔鏡組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前、術(shù)后1、6個月，兩組的月經(jīng)周期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)周期比較 （,d）

表3 兩組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)及月經(jīng)周期比較 （,d）

注：1）與同組術(shù)前比較，P<0.05；2）與同組術(shù)后1個月比較，P<0.05。

2.4 兩組患者妊娠情況比較

隨訪18個月，兩組妊娠發(fā)生率分別為51.43%、67.74%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；陰式修補術(shù)組足月活產(chǎn)為90.32%，高于宮腔鏡組的65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者妊娠情況比較 ［n(%)］

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

宮腔鏡組術(shù)后陰道感染2例，陰式修補術(shù)組陰道感染2例、膀胱損傷1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%、9.68%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

PCSD是由于子宮切口愈合缺陷而導(dǎo)致的，隨著剖宮產(chǎn)發(fā)生率的升高，PCSD的發(fā)病率也逐漸升高，該病易導(dǎo)致子宮異常出血、月經(jīng)周期延長、痛經(jīng)等癥狀，還可能導(dǎo)致不孕、異位妊娠，影響患者身心健康［7］。臨床可采用藥物及手術(shù)治療，但是藥物治療只對部分患者有效，且不良反應(yīng)多、不能根除憩室，不適用于有再次妊娠需求的患者［8］。而手術(shù)治療能夠有效消除憩室，并將積血清除，改善患者癥狀［9］。

本研究中，兩組的總有效率分別為94.29%、90.32%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種均能有效改善PCSD情況。陰式修補術(shù)可用手觸及瘢痕，利用患者的自然腔隙，在探針引導(dǎo)下一次性清除PCSD病灶，創(chuàng)傷小、不存在電熱損傷、費用低，對設(shè)備要求低［4］。宮腔鏡手術(shù)可全面探查腹腔、宮腔情況，明確病灶位置，且術(shù)中視野清晰，有助于手術(shù)進行；且其屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠重塑避免憩室結(jié)構(gòu)，并電凝憩室創(chuàng)面及血管，避免損傷宮頸及宮頸管，創(chuàng)傷小、安全性高［10］。同時還有研究表明［11］宮腔鏡可以對盆腔進行全面檢查，有利于治療盆腔粘連、陰道感染等情況。

本研究中，宮腔鏡組術(shù)中出血量少于陰式修補術(shù)組，手術(shù)時間、住院時間低于陰式修補術(shù)組（P<0.05），而兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示宮腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期效果好，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。分析這可能是由于陰式修補術(shù)受限于操作空間及手術(shù)視野，盆腔粘連情況嚴重，組織暴露受限制，存在潛在膀胱損傷、術(shù)后感染風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長［12］。該術(shù)更適合PCSD厚度較小者PCSD病灶，而對于盆腔組織廣泛粘連患者需慎用；同時本手術(shù)方式要求術(shù)者對盆腔組織結(jié)構(gòu)十分熟悉，從而更好地進行術(shù)中探查。本研究中，術(shù)后1、6個月，兩組的月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)均短于術(shù)前（P<0.05），而術(shù)后6個月，陰式修補術(shù)組的月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)較宮腔鏡組短（P<0.05），兩組不同時間的月經(jīng)周期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種方式均能有效縮短月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)，但是陰式修補術(shù)組的中期效果更好，而兩組對月經(jīng)周期的改善無顯著影響。兩種手術(shù)方法均能清除PCSD病灶，從而有效縮短患者月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)，改善患者月經(jīng)情況。而陰式修補術(shù)組的中期效果優(yōu)于宮腔鏡手術(shù)，分析這可能是由于陰式修補術(shù)組能夠徹底清除憩室，而宮腔鏡手術(shù)是從宮腔內(nèi)進行手術(shù)，可能對膀胱造成損傷，未能完全清除所有瘢痕，因而術(shù)后6個月患者月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)改善情況不如陰式修補術(shù)組［13］。

本研究隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，兩組妊娠發(fā)生率分別為51.43%、67.74%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而陰式修補術(shù)組足月活產(chǎn)為90.32%，高于宮腔鏡組的65.71%（P<0.05），提示陰式修補術(shù)遠期療效較好，有利于再次妊娠后胎兒足月生產(chǎn)。分析這可能是由于陰式修補術(shù)組對盆腔臟器影響小，憩室完全切除相關(guān)。當然也有研究［14］認為兩方式對妊娠結(jié)局影響無明顯差異，這與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入樣本量較少、納入樣本存在偏頗相關(guān)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%、9.68%，提示兩種手術(shù)治療方式均較為安全。當然本研究也存在一定的不足，本研究為單中心研究、樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期將聯(lián)合多中心、擴大樣本量，進行長時間的隨訪和觀察，來增強本研究的科學(xué)性及豐富性。

綜上所述，宮腔鏡與陰式修補術(shù)治療PCSD致異常子宮出血均具有良好效果，宮腔鏡手術(shù)有利于患者早期恢復(fù)，而陰式修補術(shù)則具有較好的遠期療效，兩種方式各有其優(yōu)缺點，臨床應(yīng)用時需根據(jù)患者自身情況及意愿進行選擇。