陳柱典，鄭吟詩(shī)，李依明，郭茹菲

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 1.CT室；2.病理科，河南 商丘 476000）

偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)（incidental thyroid nodule，ITN）是最常見的偶發(fā)病變之一，其被定義為先前未被臨床檢測(cè)或懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，但在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)［1］。在臨床實(shí)踐中，影像醫(yī)師描述和報(bào)告ITN時(shí)有很大差異［2］。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology,ACR）甲狀腺偶發(fā)病變委員會(huì)在2015年發(fā)布了《影像偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)管理：ACR甲狀腺偶發(fā)病變委員會(huì)白皮書》［1］，推薦使用“3層系統(tǒng)（the 3-tiered system）”對(duì)ITN進(jìn)行評(píng)價(jià)，以統(tǒng)一ITN報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)并減少不必要的后續(xù)甲狀腺超聲檢查。根據(jù)ACR的建議，ITN如果被歸為“ACR陰性”，則不要在報(bào)告中的印象/結(jié)論部分提及ITN及建議進(jìn)行任何形式的進(jìn)一步評(píng)估；如果ITN被評(píng)價(jià)為“ACR陽(yáng)性”，建議進(jìn)一步行甲狀腺超聲評(píng)估。同年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association,ATA）頒布了《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［3］，推薦對(duì)≥10 mm的ITN行進(jìn)一步超聲評(píng)估。

我國(guó)學(xué)者劉如玉等［4］將ACR“3層系統(tǒng)”與ACR甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging,Reporting and Data System,TI-RADS）一起進(jìn)行翻譯和解讀，指出兩者優(yōu)越性和局限性有待在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證和發(fā)現(xiàn)。已有學(xué)者對(duì)ACR TIRADS及其他甲狀腺風(fēng)險(xiǎn)分層模型進(jìn)行了驗(yàn)證［5-6］，但目前國(guó)內(nèi)尚未有機(jī)構(gòu)進(jìn)行包含多種影像檢查方式的大規(guī)模ITN相關(guān)研究，因此本次研究希望利用本機(jī)構(gòu)國(guó)人的ITN病例對(duì)ACR“3層系統(tǒng)”進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析商丘市第一人民醫(yī)院2021年9月至2022年8月進(jìn)行胸部CT平掃/增強(qiáng)、頭頸部CTA，頸椎CT平掃、頸椎MRI平掃/增強(qiáng)檢查的ITN病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在影像報(bào)告的結(jié)論中報(bào)告了甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往通過各種檢查已知患有甲狀腺相關(guān)疾病。

1.2 儀器與方法

本次研究中包含的設(shè)備有8臺(tái)CT及4臺(tái)MRI，其中飛利浦128排CT 1臺(tái)、GE64排及256排CT各1臺(tái)、東軟16排CT 3臺(tái)，聯(lián)影32排CT 1臺(tái)，西門子1.5T MRI 2臺(tái)、飛利浦1.5T MRI 1臺(tái)，GE3.0T MRI 1臺(tái)。

影像學(xué)檢查方法共6種，包括胸部CT平掃/增強(qiáng)、頭頸部聯(lián)合CTA、頸椎CT平掃及頸椎MRI平掃/增強(qiáng)檢查。

1.3 影像及數(shù)據(jù)分析

由兩名影像醫(yī)師通過檢索資料中影像檢查所報(bào)告的ITN病例，同時(shí)對(duì)ITN病例進(jìn)行觀察，并測(cè)量ITN橫斷面最大直徑（如果同一個(gè)患者有多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，則測(cè)量最大的一個(gè)），測(cè)量結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商得出一致結(jié)果。

兩名影像醫(yī)師回顧性地應(yīng)用ACR“3層系統(tǒng)”、“ATA標(biāo)準(zhǔn)”及“20 mm閾值”對(duì)報(bào)告的ITN進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并且統(tǒng)計(jì)應(yīng)用不同方法建議進(jìn)一步超聲檢查的ITN數(shù)量和比例。

根據(jù)ACR“3層系統(tǒng)”，對(duì)CT、MRI中ITN的病例進(jìn)行評(píng)估時(shí)，符合以下3組風(fēng)險(xiǎn)類別任意一組的，即為“ACR陽(yáng)性”，均不符合者為“ACR陰性”，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

第1組：甲狀腺結(jié)節(jié)具有某些高危征象——可疑淋巴結(jié)或侵犯周圍組織，可疑淋巴結(jié)征象包括：淋巴結(jié)腫大（頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)短徑≥15 mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)短徑≥10 mm）、囊變、鈣化和（或）增強(qiáng)掃描異常強(qiáng)化。第2組：年齡<35歲的患者ITN最大直徑≥10 mm。第3組：年齡≥35歲的患者ITN最大直徑≥15 mm。

“ATA標(biāo)準(zhǔn)”是指ITN≥10 mm為“ATA陽(yáng)性”，<10 mm為“ATA陰性”。

以20 mm為閾值建議ITN進(jìn)一步超聲檢查是指：ITN橫斷面直徑≥20 mm為“陽(yáng)性”，建議進(jìn)一步超聲檢查，ITN橫斷面直徑<20 mm為“陰性”，不建議進(jìn)一步超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25,P75）］表示。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。使用Fisher確切概率法對(duì)ACR“3層系統(tǒng)”與“ATA標(biāo)準(zhǔn)”及“20 mm閾值”建議ITN病例的進(jìn)一步超聲檢查率進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

利用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩名醫(yī)師使用ACR“3層系統(tǒng)”、“ATA標(biāo)準(zhǔn)”及“20 mm閾值”對(duì)于ITN分類是否相同的一致性。Kappa統(tǒng)計(jì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：Kappa≤0.4，一致性程度較差；0.40.8，一致性程度很好。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式ITN病例報(bào)告情況

各種檢查方式的總數(shù)量為74 021例，納入的影像檢查方式及其數(shù)量見表1。共報(bào)告ITN病例3 818（3 818/74 021，5.2%）例，其中男1 149例，女2 669例，年齡中位數(shù)（四分位數(shù)間距）為64（54～72）歲。各種檢查方法分別報(bào)告ITN的例數(shù)及其占檢查本身比例，見表1。

表1 納入的影像檢查方式、報(bào)告ITN數(shù)量及報(bào)告ITN數(shù)量占檢查本身比例

2.2 不同方法評(píng)價(jià)ITN病例結(jié)果情況

通過不同方法對(duì)3 818例ITN病例評(píng)估后，其評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。ACR“3層系統(tǒng)”建議ITN患者做進(jìn)一步超聲檢查的占比（33.1%）低于“ATA標(biāo)準(zhǔn)”建議ITN患者做進(jìn)一步超聲檢查的占比（65.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ACR“3層系統(tǒng)”建議ITN患者做進(jìn)一步超聲檢查的占比（33.1%）高于“20 mm閾值”建議ITN患者做進(jìn)一步超聲檢查的占比（15.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 應(yīng)用ACR“3層系統(tǒng)”、“ATA標(biāo)準(zhǔn)”及“20 mm閾值”對(duì)ITN評(píng)價(jià)結(jié)果 [n=3 818,n(%)]

2.3 “3層系統(tǒng)”對(duì)ITN分類一致性情況

兩名醫(yī)師使用ACR“3層系統(tǒng)”對(duì)ITN分類是否相同的一致性很好（Kappa=0.978，P<0.05）。典型病例見圖1～3。

圖1 病例1頭頸部CTA圖像

圖2 病例2胸部CT、超聲圖像及病理結(jié)果

3 討論

偶然發(fā)現(xiàn)（incidental findings）是指患者在健康體檢或進(jìn)行針對(duì)臨床陽(yáng)性指征的影像檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)與檢查目的無(wú)關(guān)的占位性病變［7］。在缺乏相應(yīng)部位臨床指南或共識(shí)的情況下，對(duì)這些被稱為偶發(fā)瘤（incidentaloma）的組織器官占位性病變進(jìn)行合理、規(guī)范的影像診斷報(bào)告有較大難度。本文旨在通過大規(guī)模ITN的初步研究，結(jié)合不同方法的處理結(jié)果，為影像醫(yī)師在面對(duì)ITN時(shí)提供參考。

3.1 ITN在影像檢查中的報(bào)告數(shù)量和報(bào)告率

本次研究發(fā)現(xiàn)胸部CT（含增強(qiáng)）是報(bào)告ITN最多的影像學(xué)檢查方式。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的研究中［8］，其受檢者包括30 339名退伍軍人，其胸部CT檢查中的ITN報(bào)告率約為4.8%。另一項(xiàng)在美國(guó)以長(zhǎng)期吸煙的無(wú)癥狀人群為研究對(duì)象的文獻(xiàn)［9］表明，17 309名受檢者的低劑量胸部CT檢查中的ITN報(bào)告率僅為0.7%。在本研究中，胸部CT中ITN的報(bào)告率為5.0%，受檢者范圍較上述研究更廣泛，更接近整體就醫(yī)人群，既有因呼吸道相關(guān)疾患前來(lái)就診的患者，也包括普通體檢者，還有其他原因進(jìn)行胸部CT的患者。本研究的整體研究對(duì)象以老年患者為主，年齡中位數(shù)（四分位數(shù)間距）為64（54～72）歲。

在通過胸部CT觀察甲狀腺時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)絕大部分胸部CT檢查可部分覆蓋或完全覆蓋甲狀腺，僅有少量檢查完全不覆蓋甲狀腺。BAHL等［9］以胸部CT圖像為載體的ITN研究中發(fā)現(xiàn)了同樣的問題。甲狀腺通常位于肺尖以上，胸部CT檢查的范圍通常從肺尖至肺底，所以視野（field of view,FOV）不太可能完全覆蓋甲狀腺。CT操作技師為了完全覆蓋肺底，考慮到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，可能會(huì)將掃描野向下延伸1～2 cm，但肺尖位置比較固定，所以向上延伸的可能不大。此外，胸部CT的掃描范圍與CT操作技師掃描習(xí)慣有較大關(guān)系。雖然胸部CT無(wú)法穩(wěn)定覆蓋全部甲狀腺，但介于其在我國(guó)基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，其依舊是發(fā)現(xiàn)ITN最為常見的影像檢查方式。

頭頸部CTA是報(bào)告ITN（13.7%,334/2 445）占其檢查本身比例最高的檢查方式?？赡艿脑蛟谟冢号c胸部CT平掃/增強(qiáng)檢查相比，每一次頭頸部CTA檢查的掃描范圍均可以完全覆蓋整個(gè)甲狀腺，而甲狀腺在胸部CT上可能無(wú)法完全顯示，其顯示完整程度取決于操作者的掃描習(xí)慣和甲狀腺的大小，難以保持穩(wěn)定；與非增強(qiáng)胸部CT平掃相比，具有造影劑增強(qiáng)的頭頸部CTA源圖像可以提供更有價(jià)值的信息，比如可疑淋巴結(jié)或者更為清晰的正常甲狀腺組織和甲狀腺結(jié)節(jié)之間的界限。頭頸部CTA作為臨床篩查和診斷頭頸部血管病變的主要影像學(xué)方法，在臨床工作中有廣泛的應(yīng)用，由于甲狀腺和頸總動(dòng)脈毗鄰相近，影像醫(yī)師相比其他檢查方式更容易發(fā)現(xiàn)頭頸部CTA中的ITN。

在本次研究中，頸椎MRI平掃/增強(qiáng)檢查報(bào)告了105例ITN（105/4 320，2.4%）。TYLER等［10］的研究也納入了FOV包含甲狀腺的MRI檢查，包括頸椎MRI以及頸部/眶部/面部MRI檢查，ITN的報(bào)告率約為3.5%（239/6 926）。另外一項(xiàng)研究頸椎MRI中ITN的報(bào)告率為7.4%［11］。相對(duì)于CT檢查，頸椎MRI檢查可能由于應(yīng)用預(yù)飽和技術(shù)以抑制吞咽運(yùn)動(dòng)偽影，導(dǎo)致部分圖像甲狀腺信號(hào)被抑制，對(duì)影像醫(yī)師識(shí)別ITN有一定影響。并且，頸椎MRI橫斷位圖像多掃描椎間盤層面，不能連續(xù)掃描頸部組織，可能無(wú)法顯示橫斷位ITN的最大截面（圖3）。

圖3 病例3頸椎MRI、超聲圖像及病理結(jié)果

本研究在國(guó)內(nèi)首次大范圍統(tǒng)計(jì)了包含多種影像檢查方式的ITN報(bào)告率，本機(jī)構(gòu)國(guó)人的ITN的報(bào)告率是5.2%（3 818/74 021）。在一項(xiàng)單中心回顧性研究［12］中，對(duì)109 220項(xiàng)影像學(xué)檢查進(jìn)行了回顧，只報(bào)告了125例（0.1%）ITN。與這項(xiàng)研究相比，本研究未將頸部超聲檢查（如頸動(dòng)脈超聲檢查）等檢查納入研究，但報(bào)告ITN的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這項(xiàng)研究，可能是由于本機(jī)構(gòu)影像醫(yī)師擔(dān)心遺漏有意義的甲狀腺惡性腫瘤，傾向于在報(bào)告中體現(xiàn)出來(lái)。

3.2 應(yīng)用ACR“3層系統(tǒng)”對(duì)ITN再評(píng)價(jià)

ACR甲狀腺偶發(fā)病變委員會(huì)提出“3層系統(tǒng)”的主要目的是通過對(duì)ITN進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)ITN報(bào)告的一致性并減少后續(xù)的甲狀腺超聲檢查。本研究中，通過使用ACR“3層系統(tǒng)”可以減少影像醫(yī)師報(bào)告和建議進(jìn)一步超聲的ITN數(shù)量（2 556例），LIN等［13］也認(rèn)為ACR“3層系統(tǒng)”可以減少對(duì)ITN的不必要的干預(yù)。ACR“3層系統(tǒng)”建議ITN進(jìn)一步超聲檢查的主要依據(jù)有3個(gè)方面：結(jié)節(jié)大小，患者年齡及可疑風(fēng)險(xiǎn)特征。相比ACR，“ATA標(biāo)準(zhǔn)”僅基于結(jié)節(jié)大小，相對(duì)單一。在本研究中，經(jīng)過ACR“3層系統(tǒng)”評(píng)價(jià)后建議ITN的后續(xù)超聲檢查率（33.1%）明顯低于使用“ATA標(biāo)準(zhǔn)”建議ITN的后續(xù)超聲檢查率（65.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。后續(xù)超聲檢查率的差異主要是由于ACR和ATA在≥35歲ITN患者中，結(jié)節(jié)進(jìn)一步超聲檢查的閾值不同造成的。相比“ATA標(biāo)準(zhǔn)”，ACR“3層系統(tǒng)”主要減少了年齡≥35歲ITN患者中結(jié)節(jié)直徑在10～15 mm這部分進(jìn)一步超聲檢查的數(shù)量。有學(xué)者［14］指出，對(duì)年輕患者的ITN進(jìn)行隨訪可能更具有成本效益。

有學(xué)者［9］應(yīng)用20 mm作為ITN進(jìn)一步超聲檢查的閾值，故本研究也引入“20 mm閾值”與ACR“3層系統(tǒng)”做為對(duì)比。這項(xiàng)研究表明，相比10 mm，把20 mm作為ITN進(jìn)一步超聲檢查的閾值，其后續(xù)超聲檢查率可以降低近一半，并且不會(huì)遺漏甲狀腺癌。有學(xué)者通過回顧性研究頸部MRI中的ITN，認(rèn)為部分MRI參數(shù)可以鑒別ITN的良惡性［15］。但實(shí)際工作中，甲狀腺CT和MRI都不優(yōu)于甲狀腺超聲檢查，一般起顯示甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織關(guān)系的輔助作用［16］。本研究中，ACR“3層系統(tǒng)”建議ITN患者的進(jìn)一步超聲檢查率（33.1%）高于“20 mm閾值”建議ITN患者的進(jìn)一步超聲檢查率（15.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)用“20 mm閾值”確實(shí)可以比ACR“3層系統(tǒng)”減少更多的ITN后續(xù)超聲檢查，但實(shí)際工作中，接近20 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)更有可能被關(guān)注到，或者有其他可疑征象，影像醫(yī)師也很難放任如此“大尺寸”的結(jié)節(jié)而選擇不在報(bào)告中體現(xiàn)。

兩名醫(yī)師應(yīng)用ACR“3層系統(tǒng)”對(duì)于ITN分類是否相同的一致性程度很好。影像醫(yī)師在評(píng)價(jià)偶發(fā)病變時(shí)需要一種相對(duì)簡(jiǎn)便的方法，既可以對(duì)偶發(fā)病變快速做出初步評(píng)價(jià)，也有利于提高評(píng)價(jià)的一致性。

3.3 過度報(bào)告ITN的弊端

如果影像醫(yī)師大量報(bào)告ITN，并且建議進(jìn)一步超聲檢查，會(huì)顯著增加后續(xù)的診療成本。許多ITN超聲檢查后可能會(huì)建議細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration,FNA）或手術(shù)治療。如果影像醫(yī)師沒有ITN相關(guān)規(guī)范指導(dǎo)意見，建議ITN進(jìn)一步超聲的行為可能會(huì)導(dǎo)致大量無(wú)癥狀良性ITN患者接受甲狀腺切除術(shù)，使患者面臨手術(shù)及麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、淋巴漏等，還有概率損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺［17］。即使沒有手術(shù)并發(fā)癥，甲狀腺術(shù)后患者還需要終生甲狀腺素替代治療以及定期隨訪。

在社會(huì)層面，考慮到大量報(bào)告ITN導(dǎo)致的甲狀腺手術(shù)會(huì)占用一定的社會(huì)醫(yī)療資源，并且患者在進(jìn)行甲狀腺檢查、治療及以后隨訪的過程中可能會(huì)感到精神焦慮和恐懼，更加凸顯了ITN規(guī)范報(bào)告的必要性。

本研究尚存在一些局限性。一方面，此研究為一項(xiàng)在單中心進(jìn)行的回顧性研究，可能與其他機(jī)構(gòu)在影像學(xué)檢查上報(bào)告ITN以及建議后續(xù)檢查方面有差異。另一方面，ACR“3層系統(tǒng)”除在CT、MRI中應(yīng)用外，還有關(guān)于超聲及核醫(yī)學(xué)的相關(guān)ITN指導(dǎo)意見，這些影像檢查方式未納入本次研究，其有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前，有研究人員［18］開發(fā)了針對(duì)ITN的自然語(yǔ)言處理（natural language processing,NLP）應(yīng)用程序，可以準(zhǔn)確識(shí)別符合ACR“3層系統(tǒng)”的胸部CT中的ITN，其他影像檢查方式有待進(jìn)一步開發(fā)。

總之，本研究在國(guó)內(nèi)首次大范圍統(tǒng)計(jì)了包含多種影像檢查方式中的ITN報(bào)告率，胸部CT是報(bào)告ITN最多的影像學(xué)檢查方式，頭頸部CTA是報(bào)告ITN占其檢查本身比例最高的檢查方式。通過ACR“3層系統(tǒng)”對(duì)ITN進(jìn)行評(píng)估，其可以降低ITN的后續(xù)超聲檢查率，并且相比“ATA標(biāo)準(zhǔn)”可以減少更多的ITN后續(xù)超聲檢查。影像醫(yī)師應(yīng)結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，合理、適度降低影像檢查中ITN的報(bào)告率。