張舒媚， 溫偉誼， 羅紅麗， 甘杰梅

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院／清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院心電圖室， 廣東 清遠(yuǎn) 511515）

心血管疾病是造成全球死亡和殘疾的主要原因之一， 也是國(guó)人常見疾病之一， 在我國(guó)造成了巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 其中， 冠心病 （CHD） 是最常見的心血管疾病類型［1］。 在猝死的發(fā)生原因中， 80%是心臟性猝死， 因此迫切需要采取防范和治療措施。 急性冠脈綜合征 （ACS） 是心血管疾病的急危重癥，包括ST 段抬高型心肌梗死、 非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛 （UAP）， 是發(fā)生心源性猝死的高危疾病， 因此對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一直是臨床研究的焦點(diǎn)。 近年研究［2］表明， 心臟性猝死的發(fā)生很大程度上是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用下降所致。 德國(guó)慕尼黑心臟中心Georgshmidt 教授近年先后發(fā)現(xiàn)的定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能的新指標(biāo)——心率減速力 （DC） 和連續(xù)心率減速力 （DRs）［3］， 相比既往的自主神經(jīng)功能檢測(cè)方法具有較強(qiáng)的實(shí)用性、 針對(duì)性和可靠性， 彌補(bǔ)了直接檢測(cè)自主神經(jīng)張力的空白， 被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心血管疾病高?；颊叩男路椒ǎ?對(duì)了解患者預(yù)后、 降低病死率具有重要的意義。 本研究通過對(duì)ACS 患者DC、 DRs 的檢測(cè)， 探討DC、 DRs 及心率變異性（HRV） 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACS 高危患者的預(yù)警作用， 以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療， 為更好的診斷、 治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象ACS 組符合急性心肌梗死 （AMI） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和ACS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］； 對(duì)照組為同期我院體檢中心排除冠心病史的健康體檢者。 兩組樣本量各109 例。 病例的收集時(shí)間區(qū)間： 2019 年7 月至2023 年5 月。 入選對(duì)象均排除心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、 植入起搏器、 器質(zhì)性心臟病、 嚴(yán)重肝腎疾病等。

1.2 方法登記所有符合條件患者及健康體檢者的性別、 年齡、吸煙史及高血壓、 糖尿病等合并疾病， 測(cè)量身高、 體質(zhì)量， 計(jì)算體質(zhì)量指數(shù) （BMI）。 采用美國(guó)DMS－300 動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒進(jìn)行24 h 十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)， 記錄信號(hào)良好， 經(jīng)專門軟件分析， 用適宜頻率對(duì)各通道進(jìn)行采樣， 通過自動(dòng)分析計(jì)算得出DC、 DRs 及SDNN、 SDANN 值， 記錄DRs 中的DR2、 DR4、DR8。 所有數(shù)據(jù)均由專業(yè)醫(yī)師審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。 分類變量以n （%） 表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的定量資料以表示， 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 對(duì)于不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M （Q25,Q75） 表示， 采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)； ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素采用非條件Logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較ACS 組的BMI 以及吸煙史、 高血壓史、 糖尿病史、 飲酒史占比均高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 ACS 組與對(duì)照組的一般資料比較 ［n （%）， ］

表1 ACS 組與對(duì)照組的一般資料比較 ［n （%）， ］

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2.2 兩組的DC、 DRs、 HRV 指標(biāo)比較ACS 組的DC、 DR4、DR8、 SDNN、 SDANN 水平均低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 ACS 組與對(duì)照組的DC、 DRs、 HRV 指標(biāo)比較 （）

表2 ACS 組與對(duì)照組的DC、 DRs、 HRV 指標(biāo)比較 （）

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2.3 ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Logistic 回歸分析以ACS 為因變量， 以性別、 年齡、 吸煙史、 高血壓史、 糖尿病史、 飲酒史以及DC、DRs、 HRV 各項(xiàng)指標(biāo)為自變量， 納入Logistic 回歸分析， 結(jié)果顯示性別、 年齡、 吸煙史、 高血壓史、 飲酒史與ACS 的發(fā)病呈正相關(guān)， DC、 DR4、 DR8、 SDNN、 SDANN 與ACS 的發(fā)病呈負(fù)相關(guān) （P ＜0.05）。 見表3。

表3 ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Logisitc 回歸分析

3 討論

HRV 是一種評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的方便、 無創(chuàng)、 有效方法， 在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。 但HRV 反射調(diào)節(jié)屬于自主神經(jīng)間接調(diào)節(jié)， 只能定性不能定量， 多是對(duì)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)作用的綜合評(píng)價(jià)， 在危險(xiǎn)分層方面存在很大的局限性。 而DC是通過24 h 心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定， 定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低， 進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)。 減速力降低時(shí)提示迷走神經(jīng)的興奮性降低， 其對(duì)人體的保護(hù)性作用相應(yīng)下降， 患者猝死的危險(xiǎn)性增加； 反之， 心率減速力正常時(shí)， 提示迷走神經(jīng)對(duì)人體的保護(hù)性較強(qiáng)， 受檢者屬于猝死的低危者。 過去認(rèn)為猝死的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮性的增高相關(guān)， 但其本質(zhì)上很大程度是迷走神經(jīng)保護(hù)作用下降的結(jié)果。 研究［5］表明， DC 技術(shù)與HRV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)， 能夠進(jìn)一步提高猝死高危者的檢出與預(yù)警效果。

連續(xù)心率減速力是多個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生的連續(xù)減速現(xiàn)象， 與良好的預(yù)后相關(guān)， 是竇性心律在短暫時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)整的表現(xiàn)。 心率減速力與連續(xù)心率減速力反映了心率減速的不同側(cè)面， 可形成互補(bǔ)［6］。 最新研究［7］結(jié)果顯示， DC 與DRs 與對(duì)ACS 患者心源性猝死的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高且獨(dú)立。 本研究結(jié)果顯示， ACS 組的BMI 以及吸煙史、 高血壓史、 糖尿病史、 飲酒史占比均高于對(duì)照組， 提示體重大以及有吸煙史、 高血壓史、 糖尿病史、 飲酒史者， ACS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加； ACS 組的DC、DR4、 DR8、 SDNN、 SDANN 水平均顯著低于對(duì)照組， ACS 組的SDNN 水平中度降低［8］， 進(jìn)一步表明DC、 DR4、 DR8、SDNN、 SDANN 是ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。 DC、 DR4、 DR8越低， 迷走神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重， 發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)越高。 本研究?jī)山M的DR2 水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示DR2 并非ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Logistic 回歸分析顯示， DC、 DR4、 DR8、 SDNN、 SDANN 與ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)， 其中與DR8 的相關(guān)系數(shù)最高， 提示DC、 DR4、DR8 是ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子， DR8 最具有敏感性。

綜上所述， DC、 DRs、 HRV 作為直接反映迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)， 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有著重要的臨床意義。