宋建強， 張品， 左珊珊

（鄭州市中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科， 河南 鄭州 450007）

宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢， 被臨床廣泛用于子宮肌瘤、 宮腔粘連、 子宮出血等疾病的治療［1］。 麻醉為保證宮腔鏡手術(shù)順利完成的重要措施， 全身麻醉是常用的麻醉手段， 具有起效快速、 麻醉完全的特點， 但可引起血流動力學(xué)紊亂， 增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險［2］。 因此， 準確評估患者麻醉后的容量狀態(tài)、 維持容量穩(wěn)定， 可保障圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險。 全麻后立即快速輸液或在麻醉前預(yù)負荷可防止麻醉后低血壓的發(fā)生， 然而容量治療不恰當可增加肺水腫等的發(fā)生率， 故需準確的監(jiān)測方式用于容量治療的指導(dǎo)。 此前臨床利用脈搏灌注變異指數(shù) （PVI）、 平均動脈壓 （MAP） 等前負荷指標評估患者的容量反應(yīng)， 但上述指標為靜態(tài)測量， 評估容量反應(yīng)的準確性較差。 PICCO 檢測儀、 FloTrac／Vigileo 血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)等對于容量狀態(tài)的評估準確性較高， 但屬于有創(chuàng)操作， 因此在清醒患者中的應(yīng)用存在限制。 超聲監(jiān)測下腔靜脈技術(shù)是一種無創(chuàng)、 動態(tài)、 實時的監(jiān)測手段， 在評估機體的容量狀態(tài)方面價值較高［3］。 故本研究將超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)用于宮腔鏡手術(shù)全身麻醉中， 觀察其預(yù)防低血壓的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019 年1 月至2022 年12 月收治的100 例宮腔鏡手術(shù)患者為對象。 納入標準： ①存在手術(shù)指征，接受宮腔鏡手術(shù)； ②麻醉方式為喉罩插管全身麻醉； ③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級； ④患者意識清楚。 排除標準： ①患有嚴重器官功能障礙； ②下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常； ③存在門靜脈高壓、 腹腔高壓； ④存在麻醉禁忌； ⑤患有精神或心理疾病。 按照抽簽法隨機分為兩組， 各50 例。 觀察組年齡20 ～65 （46.58 ± 8.56）歲， 體質(zhì)量指數(shù) （23.51 ± 2.54） kg／m2， 收縮壓 （128.64 ±14.36） mm Hg， 心率 （73.56 ± 10.24） 次／min。 對照組年齡19～65 （45.13 ± 8.80） 歲， 體質(zhì)量指數(shù) （23.78 ± 2.31） kg／m2，收縮壓 （129.21 ± 13.26） mm Hg， 心率 （72.68 ± 11.98） 次／min。 兩組的基線資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 方法入組患者均采用喉罩插管全身麻醉。 術(shù)前禁食8 小時， 禁飲2 小時， 開通靜脈通路， 建立多功能心電監(jiān)測， 面罩吸氧 （氧流量6 ～8 L／min）。 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚1 ～2.5 mg／kg， 舒芬太尼0.2 ～0.3 μg／kg， 面罩加壓給氧， 待患者意識消失、 下頜松弛、 眼瞼反射消失后插入喉罩。 喉罩插入成功的標準： 聽診雙肺呼吸音對稱， 雙側(cè)胸廓起伏良好， 通氣阻力小， 氣道阻力小， 氣道峰壓 （Peak） 在正常范圍， 呼末二氧化碳分壓 （PETCO2） 波形正常， 無氣體從口腔漏出。 開始行機械控制呼吸， 監(jiān)測呼氣末二氧化碳及腦電雙頻指數(shù) （BIS）， 持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3 ～6 mg·kg－1·h－1， 維持BIS 在40 ～60。 麻醉后注入乳酸鈉林格注射液 （10 mL·kg－1·h－1）， 患者收縮壓下降幅度高于基礎(chǔ)值30%或＜90 mm Hg 提示為低血壓， 立即靜滴去氧腎上腺素0.05 mg， 2 min 后收縮壓仍未提升至90 mm Hg，則繼續(xù)靜滴去氧腎上腺素， 至血壓正常。 心率＜50 次／min， 靜滴阿托品0.5 mg。 對照組患者采用檢測PVI、 MAP 等前負荷指標評估麻醉后圍術(shù)期容量狀態(tài)。 觀察組患者采用超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)評估圍術(shù)期容量狀態(tài)： 患者仰臥位， 在劍突下偏右置S5－1 相控陣探頭， 探測肝后下腔靜脈， 探頭向左上側(cè)傾斜， 觀察左肝靜脈、 下腔靜脈長軸斷面、 肝左葉、 下腔靜脈右房入口， 獲取標準圖像， 測量下腔靜脈直徑， M 模式采集10 s 下腔靜脈具體變化情況， 測定dIVC、 下腔靜脈呼氣末最大直徑（IVCe）、 吸氣末最小直徑 （IVCi）。 dIVC＞18%提示存在容量反應(yīng)， 反之提示無容量反應(yīng)， 可減慢補液的速度。

1.3 觀察指標記錄液體補入量及液體補入時間。 監(jiān)測補液前后的IVCe、 IVCi、 dIVC。 統(tǒng)計低血壓、 寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料 ［n（%）］ 行χ2檢驗， 計量資料 （） 行t 檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的液體補入情況比較觀察組的液體補入量少于對照組， 液體補入時間短于對照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的液體補入情況比較 （）

表1 兩組的液體補入情況比較 （）

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2.2 兩組的容量參數(shù)比較補液后， 觀察組的IVCe、 IVCi 均高于對照組， dIVC 低于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的容量參數(shù)比較 （）

表2 兩組的容量參數(shù)比較 （）

注： 與同組補液前比較， *P <0.05。

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2.3 兩組的低血壓、 寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較觀察組的低血壓、 寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組 （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的低血壓、 寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

全身麻醉為宮腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式， 可保障手術(shù)的順利進行， 減輕患者的不適感［4］。 丙泊酚是全麻常用藥， 起效快速、 蘇醒快， 但該藥易引起低血壓， 出現(xiàn)頭暈、 惡心嘔吐等癥狀。 患者在麻醉期間意識不清楚， 無法主訴自身感受， 易錯失補液時機。 圍術(shù)期機體血容量不足或過多均不利于患者生命安全， 容量降低可引起組織灌注減少， 導(dǎo)致低血壓、 器官功能衰竭等發(fā)生， 而容量過多可引起靜脈壓升高， 引起器官水腫。 因此， 需用科學(xué)、 準確的方式監(jiān)測患者麻醉后的容量狀態(tài)， 指導(dǎo)臨床補液治療， 維持患者容量的穩(wěn)定， 提高手術(shù)的安全性。

下腔靜脈的解剖位置在脊柱右前方， 沿腹主動脈右側(cè)上行在腎門平面收集雙側(cè)深靜脈， 經(jīng)肝腔靜脈溝， 收集肝靜脈血液進入胸腔， 穿入心包至右心房。 下腔靜脈與右心功能關(guān)系密切，其較動脈系統(tǒng)檢測可更加準確地評估機體的容量狀態(tài)［5］。 超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)具有動態(tài)、 無創(chuàng)、 實時的特點， 用于指導(dǎo)臨床圍術(shù)期補液價值較高。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的液體補入量減少， 液體補入時間縮短， 表明超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)指導(dǎo)液體補入的準確性較高， 可更好地維持機體容量的穩(wěn)定。 全身麻醉后回心血量減少可引起下腔靜脈管徑塌陷， 并且管徑可隨呼吸運動的變化而變化， 在超聲監(jiān)測下可觀察到下腔靜脈直徑縮窄。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組補液后的IVCe、 IVCi 均高于對照組， dIVC 低于對照組， 表明下腔靜脈參數(shù)可準確地反映機體的血容量變化。 本研究中， 觀察組的低血壓、 寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組， 表明超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)可降低低血壓發(fā)生率。

綜上所述， 超聲監(jiān)測下腔靜脈參數(shù)可準確反映宮腔鏡手術(shù)患者麻醉中容量狀態(tài)， 指導(dǎo)術(shù)中補液， 減少低血壓的發(fā)生。