趙海洋， 吳環(huán)立， 秦書彥

（南陽市第二人民醫(yī)院 1 神經(jīng)外科一病區(qū)， 2 心內(nèi)四科， 河南 南陽 473000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)的動(dòng)脈血管異常膨出形成的血管瘤， 動(dòng)脈瘤破裂后可對(duì)患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅， 因此需給予患者積極的治療［1］。 顯微外科及血管內(nèi)介入為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段， 然而介入治療尚不能完全替代顯微外科手術(shù)， 因此該病的治療仍是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)［2］。 隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展， 顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的成功率明顯提高［3］。 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)中常用的觀察及操作工具， 與顯微鏡聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)顯微鏡視野不足情況， 并且術(shù)中可放大動(dòng)脈瘤，降低動(dòng)脈瘤夾的誤夾及夾閉不全率， 提高手術(shù)效果及安全性，然而目前相關(guān)的報(bào)道較少。 因此， 本研究將顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡用于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者， 觀察其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2022 年3 月至2023 年9 月收治的100例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①顱腦CT 檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血； ②腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； ③發(fā)病至就診時(shí)間在72 h 內(nèi)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①入院時(shí)昏迷或無自主呼吸； ②合并惡性腫瘤。 按照隨機(jī)抽樣法分為兩組， 各50 例。觀察組年齡22 ～65 （52.86 ± 7.64） 歲， 男27 例、 女23 例，體質(zhì)量指數(shù) （23.54 ± 3.12） kg／m2， Hunt－Hess 分級(jí)： Ⅰ～Ⅱ級(jí)19 例、 Ⅲ級(jí)26 例、 Ⅳ級(jí)5 例， CT－Fisher 分級(jí)： 1 級(jí)7 例、2 級(jí)17 例、 3 級(jí)20 例、 4 級(jí)6 例。 對(duì)照組年齡21 ～65 （51.50± 7.46） 歲， 男25 例、 女25 例， 體質(zhì)量指數(shù) （23.26 ± 3.10）kg／m2， Hunt－Hess 分級(jí)： Ⅰ～Ⅱ級(jí)17 例、 Ⅲ級(jí)27 例、 Ⅳ級(jí)6例， CT－Fisher 分級(jí)： 1 級(jí)8 例、 2 級(jí)15 例、 3 級(jí)21 例、 4 級(jí)6例。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組采用顯微鏡下夾閉治療： 顯微鏡下分離大腦側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液， 打開終板池充分釋放； 術(shù)中分離動(dòng)脈瘤周圍蛛網(wǎng)膜， 在顯微鏡直視下夾閉， 并在顯微鏡觀察下調(diào)整。 觀察組采用顯微鏡輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療： 顯微鏡下分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液， 打開頸內(nèi)動(dòng)脈池及視交叉池， 腦壓降低不明顯可切開終板池。 用海綿保護(hù)周圍腦組織， 沿動(dòng)脈追蹤動(dòng)脈瘤， 阻斷載瘤動(dòng)脈， 暴露動(dòng)脈瘤頸及瘤體， 置入神經(jīng)內(nèi)鏡防止損傷周圍組織， 顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤， 保證載瘤動(dòng)脈通暢。 后通過內(nèi)鏡觀察重要?jiǎng)用}分支及深部穿支動(dòng)脈， 誤夾或夾閉不全進(jìn)行調(diào)整。 夾閉后采用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤夾閉情況。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者隨訪60 d， 了解動(dòng)脈瘤夾閉情況。 采用改良Rankin 評(píng)分 （mRS） 評(píng)估患者預(yù)后， 0 ～6 分， 分值越高則預(yù)后越差。 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 （MoCA） 評(píng)估患者的認(rèn)知功能， 滿分30 分， 分值≥26 分為認(rèn)知功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0 軟件分析。 計(jì)數(shù)資料以n （%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較對(duì)照組50 例患者夾閉術(shù)后顯微鏡下探查可見10 例 （20.00%） 夾閉不全， 6 例 （12.00%） 誤夾穿支， 及時(shí)調(diào)整后夾閉良好。 觀察組50 例患者在顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤后用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察動(dòng)脈瘤位置以及相關(guān)動(dòng)脈情況， 選擇合適的動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉， 后用神經(jīng)內(nèi)鏡再次觀察， 共出現(xiàn)2例 （4.00%） 夾閉不全， 調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后夾閉良好， 無穿支損傷。 觀察組的夾閉不全率低于對(duì)照組 （χ2＝6.061， P ＝0.014）。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的mRS 評(píng)分比較兩組的mRS 評(píng)分均隨著時(shí)間的延長而降低， 且觀察組術(shù)后5 d、 10 d、 30 d、 60 d的mRS 評(píng)分均低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間的mRS 評(píng)分比較 （， 分）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間的mRS 評(píng)分比較 （， 分）

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2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間的MoCA 評(píng)分比較術(shù)后5 d、 10 d， 兩組的MoCA 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 兩組術(shù)后的MoCA 評(píng)分均隨著時(shí)間的延長而升高， 且觀察組術(shù)后30 d、 60 d 的MoCA 評(píng)分均高于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的MoCA 評(píng)分比較 （， 分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的MoCA 評(píng)分比較 （， 分）

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3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦內(nèi)血管疾病， 動(dòng)脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫為導(dǎo)致患者殘疾及死亡的重要元兇之一［4］。 顯微外科及血管內(nèi)介入為常用的治療手段， 在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)介入治療的復(fù)發(fā)率較高， 費(fèi)用高； 顯微外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)被臨床作為治療腦動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， 可將載瘤動(dòng)脈完全夾閉， 使瘤內(nèi)血液與正常的血流循環(huán)隔斷， 然而該種術(shù)式受患者的年齡、 身體情況等影響較大， 術(shù)后繼發(fā)血管痙攣、 肺部感染等的風(fēng)險(xiǎn)較高［5－6］。 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科的推廣， 逐漸被用于動(dòng)脈瘤的治療。 置入神經(jīng)內(nèi)鏡可更好地觀察重要的動(dòng)脈分支及深部穿支動(dòng)脈情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤夾或夾閉不全并進(jìn)行調(diào)整［7］。 將顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療， 術(shù)中可清晰地觀察并準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤的位置、 載瘤動(dòng)脈及細(xì)小的穿支動(dòng)脈， 便于術(shù)中及時(shí)進(jìn)行調(diào)整， 減少反復(fù)探查引起的血管痙攣， 提高手術(shù)質(zhì)量， 降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的動(dòng)脈瘤夾閉不全率低于對(duì)照組， 原因可能為顯微鏡下夾閉術(shù)的干擾因素較多如患者的年齡、 身體狀態(tài)、 腦組織牽拉情況等， 術(shù)中患者受長時(shí)間麻醉、腦血管痙攣、 腦組織水腫等因素的影響， 夾閉時(shí)可出現(xiàn)未能完全阻斷載瘤動(dòng)脈情況； 此外， 動(dòng)脈瘤的體積較大或瘤頸在顯微鏡下無法充分顯露時(shí)， 會(huì)增加夾閉不全的風(fēng)險(xiǎn)。 聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡可對(duì)動(dòng)脈瘤的全貌進(jìn)行觀察， 包括動(dòng)脈分支及深部的穿支動(dòng)脈等， 選擇合適的動(dòng)脈瘤夾， 若出現(xiàn)誤夾或夾閉不全及時(shí)調(diào)整，最大程度地完全夾閉動(dòng)脈瘤［8］。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后的mRS 及MoCA 評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組， 提示顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤， 可更好地改善患者預(yù)后情況及認(rèn)知功能。 動(dòng)脈瘤在腦組織的深部采用手術(shù)治療時(shí)， 手術(shù)視野不佳， 需牽拉腦組織以暴露更多的腦組織， 若腦脊液釋放不充分可損傷腦組織的功能， 影響患者認(rèn)知功能， 聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡可避免術(shù)野盲區(qū)的影響， 幫助醫(yī)師觀察動(dòng)脈瘤的整體情況， 減輕對(duì)腦組織的損傷。 常規(guī)顯微手術(shù)治療時(shí)需磨除前床突以獲得更佳的術(shù)野， 但可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 而結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡可充分地了解動(dòng)脈瘤頸的形態(tài)及其與頸內(nèi)動(dòng)脈、 周圍神經(jīng)的關(guān)系， 避免盲目磨除前床突引起的動(dòng)脈瘤破裂， 改善患者的預(yù)后情況。

綜上所述， 顯微鏡輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤可提高夾閉成功率， 改善患者的預(yù)后及認(rèn)知功能。