韓栓柱， 徐毅

（南陽市第一人民醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)， 河南 南陽 473000）

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病， 近年來發(fā)病率及死亡率均居高不下。 目前， 手術(shù)是治療胃癌的常用手段， 通過手術(shù)可有效切除病變的原發(fā)病灶， 緩解患者病情， 延長(zhǎng)患者生存周期。 腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)是治療胃癌的有效術(shù)式，可獲得較好的近期療效， 且可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治性效果［1］。 但有研究［2］表明， 采用全胃切除的患者雖胃部病灶被完全切除， 但消化道完整性被破壞， 胃部貯存及消化功能喪失，影響術(shù)后生活質(zhì)量。 近年來， 腹腔鏡近端胃切除術(shù)在胃癌治療中應(yīng)用越來越多。 鑒于此， 本研究對(duì)比分析腹腔鏡近端胃切除術(shù)與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療近端胃癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年7 月至2022 年8 月我院收治的70例近端胃癌患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組 （35 例） 和B組 （35 例）。 A 組中男性17 例， 女性18 例； 年齡42 ～79 歲，平均 （60.59 ± 5.83） 歲； TNM 分期： 11 例Ⅱ期， 10 例Ⅲa 期，14 例Ⅲb 期。 B 組中男性19 例， 女性16 例； 年齡43 ～80 歲，平均 （60.62 ± 5.90） 歲； TNM 分期： 10 例Ⅱ期， 13 例Ⅲa 期，12 例Ⅲb 期。 兩組的一般資料均衡可比 （P ＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷為近端胃癌者； 未行放、 化療治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并其他惡性腫瘤疾病者； 存在其他重要臟器功能異常者； 既往有消化道手術(shù)史者； 存在手術(shù)禁忌證者； 病歷資料不完整者。

1.3 治療方法兩組患者均取仰臥位， 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后于臍下皮褶處沿皮紋走形做一長(zhǎng)約1.2 cm 的橫切口， 從該切口置入12 mm Trocar， 建立氣腹， 維持氣壓在13～15 mm Hg； 通過此Trocar 置入30°腹腔鏡， 在腹腔鏡監(jiān)視下避開腹壁下動(dòng)脈， 在左側(cè)及右側(cè)肋緣下腋前線做手術(shù)切口置入10 mm、 5 mm Trocar， 并于右側(cè)及左側(cè)鎖骨中線平齊上段2 cm處做切口放置12 mm、 5 mm Trocar 后進(jìn)行手術(shù)。 A 組采用腹腔鏡近端胃切除術(shù)治療： 遵循1→2→3→4sa→4sb→4d→8a→9→11p 的淋巴結(jié)范圍進(jìn)行清掃， 完全游離遠(yuǎn)端食道、 近端胃鎖附著大小網(wǎng)膜； 于上腹部正中劍突下打開一長(zhǎng)約8 cm 正中切口，逐層入腹， 放置切口保護(hù)套， 將胃從切口提出體外； 用荷包鉗夾住賁門上方約2 cm 的位置， 穿入荷包針后用組織剪剪斷食管， 并于斷端置入底釘座； 從小彎側(cè)距幽門環(huán)約4 cm 處應(yīng)用直線切割閉合器沿著標(biāo)記線裁出管狀胃， 使得管胃長(zhǎng)度大于30 cm、 寬度大于4 cm， 確保遠(yuǎn)切緣距離病灶4 cm 以上； 于體竇交接處胃前壁沿胃長(zhǎng)軸做一3 cm 切口， 經(jīng)由此切口置入25 號(hào)管型吻合器器身， 中心桿在管胃近端前壁距胃切緣4 cm 處穿出， 與食管斷端底釘座對(duì)接， 進(jìn)行食管－管狀胃端側(cè)吻合， 應(yīng)用倒刺線于漿肌層加固吻合口， 并應(yīng)用倒刺線沿長(zhǎng)軸方向關(guān)閉吻合器在管狀胃上的入口并加固漿肌層； 放置引流管， 縫合手術(shù)切口， 術(shù)畢。 B 組采用腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)治療： 術(shù)中順著橫結(jié)腸走向切開大網(wǎng)膜， 向左沿著胃大彎側(cè)向脾區(qū)對(duì)脾周淋巴結(jié)進(jìn)行清掃， 處理胃網(wǎng)膜左、 賁門左、 全部的胃短血管，向右沿著胃大彎側(cè)向幽門下區(qū)域行淋巴結(jié)清掃； 顯露腹腔干各分支并清除幽門上、 肝十二指腸韌帶內(nèi)、 肝總、 胃左、 腹腔干、 脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)， 在胃后緊貼胃小彎側(cè)向賁門方向裸化胃小彎側(cè)至膈肌腳， 并清掃下縱隔淋巴結(jié)， 至此遠(yuǎn)端食道、 全胃及十二指腸球部以及所附著的大、 小網(wǎng)膜已經(jīng)完全游離； 對(duì)食管下端行食管空腸Roux－Y 吻合術(shù)， 于空腸距屈氏韌帶約20 cm 切斷空腸， 在距離斷端遠(yuǎn)側(cè)空腸50 cm 處應(yīng)用直線切割閉合器與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合并加固， 固定縫合吻合口， 放置引流管， 縫合手術(shù)切口， 術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)： 手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 肛門首次排氣時(shí)間、 首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。 ②炎性因子水平： 抽取患者術(shù)前及術(shù)后7 d 的清晨空腹靜脈血3 mL， 離心處理后采用ELISA 法測(cè)定超敏C 反應(yīng)蛋白 （hs－CRP）、 白介素－6（IL－6）、 腫瘤壞死因子－α （TNF－α） 水平。 ③術(shù)后并發(fā)癥： 腸梗阻、 吻合口瘺、 反流等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以%表示， 采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)A 組的手術(shù)時(shí)間、 肛門首次排氣時(shí)間、 首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于B 組， 術(shù)中出血量少于B 組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

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2.2 炎性因子水平術(shù)后7 d， 兩組的hs－CRP、 IL－6、 TNF－α水平均較術(shù)前升高 （P ＜0.05）， 但A 組的hs－CRP、 IL－6、TNF－α 水平均低于B 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的炎性因子水平比較 （）

表2 兩組的炎性因子水平比較 （）

注： 與同組術(shù)前比較， *P <0.05。

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2.3 并發(fā)癥A 組術(shù)后出現(xiàn)1 例吻合口瘺， 2 例反流， 并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57% （3／35）； B 組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻及吻合口瘺各2例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43% （4／35）； 兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝0.000， P ＝1.000）。

3 討論

近端胃癌是指發(fā)生于胃上三分之一的胃癌， 分為非賁門近端胃癌和賁門癌。 因近端胃癌病情發(fā)展迅速， 保守治療效果不佳， 臨床多采用手術(shù)治療［3］。 腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)在腹腔鏡輔助下術(shù)野清楚， 可對(duì)血管走向、 解剖平面、 病灶位置進(jìn)行準(zhǔn)確探查， 徹底根除病灶和清掃淋巴結(jié)［4］； 但因術(shù)中將胃體全部切除， 術(shù)后易對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)攝入及吸收造成影響， 導(dǎo)致患者生活質(zhì)量大大下降， 遠(yuǎn)期效果不佳。 腹腔鏡近端胃切除術(shù)術(shù)中較好地保留了遠(yuǎn)端胃腔及空腸， 食物經(jīng)食管空腸吻合口后可分別進(jìn)入遠(yuǎn)端胃腔及空腔， 從而有效避免胃排空障礙， 還可減輕食物對(duì)胃竇的刺激， 有助于維持患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況， 避免貧血等營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象的發(fā)生［5－6］。 本研究結(jié)果顯示， 相較于B 組，A 組的手術(shù)時(shí)間、 肛門首次排氣時(shí)間、 首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均顯著更短， 術(shù)中出血量顯著更少， 且術(shù)后7 d 的hs－CRP、IL－6、 TNF－α 水平均顯著更低， 提示腹腔鏡近端胃切除術(shù)較腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小， 有助于促進(jìn)患者盡早排氣， 恢復(fù)進(jìn)食， 縮短住院時(shí)間， 抑制炎性反應(yīng)。 本研究結(jié)果還顯示， 兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 提示腹腔鏡近端胃切除術(shù)與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)兩種術(shù)式治療近端胃癌的安全性相當(dāng)。

綜上所述， 與腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)相比， 腹腔鏡近端胃切除術(shù)治療近端胃癌患者的創(chuàng)傷較小， 并可明顯減輕患者的術(shù)后炎性反應(yīng)， 促進(jìn)患者術(shù)后更快恢復(fù)。