田恩成,范 虹,時(shí) 巖,陳 敏,董咪哩,申海飛,張 祥,楊 佳

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

2019年冬季,新型冠狀病毒在我國肆虐,其傳播速度之快、波及范圍之廣,嚴(yán)重危害了人民群眾的生命健康。新型冠狀病毒感染主要導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病,也有很多研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷發(fā)生率較高,15.0%～27.8%的重癥新型冠狀病毒患者存在心肌損傷[1]。既往有心血管病史的新型冠狀病毒患者,其心血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,包括病毒性心肌炎、惡性心律失常等,?？烧T發(fā)心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、肺栓塞等一系列急危重癥。本文基于長安雷氏心病痰瘀流派國醫(yī)大師雷忠義“痰瘀毒”理論探討新型冠狀病毒導(dǎo)致心血管損害的中醫(yī)論治,旨在截?cái)嗖莅l(fā)展,改善新型冠狀病毒感染患者的癥狀及其預(yù)后。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷的認(rèn)識(shí) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早的、最先提出溫病、霍亂等疫病的醫(yī)學(xué)典籍,《素問·刺法論篇》指出:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”[2],表述了疫病具有癥狀相同、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)。《說文解字》中記載“疫,民皆疾也”,體現(xiàn)了瘟疫傳播廣泛。

張仲景在其所著《傷寒雜病論》中道:“建安紀(jì)年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七”?？梢娭倬八詡畬僖卟》懂?具有傳染性強(qiáng)、病死率高等特點(diǎn)。王叔和在《傷寒例》中認(rèn)為“時(shí)行之氣”是瘟疫的病因。巢元方在《諸病源候論》中指出:“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門,延至外人”,認(rèn)為瘟疫是天時(shí)不和而感受乖戾之氣,且此氣可相互傳染[3]。孫思邈認(rèn)為,疫病乃熱毒之氣所傷,治療上應(yīng)加入清熱涼血、瀉火解毒等藥物。金元四大家對(duì)疫病的防治各有不同,劉完素以火立論,善用汗法、下法,以寒涼藥治療疫病;張從正認(rèn)為“治病應(yīng)重在驅(qū)邪,邪去則正安”,善用汗、吐、下三法治療疫病;李東垣則重視脾胃,創(chuàng)立甘溫除大熱之法治療疫病,并運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療大頭瘟;養(yǎng)陰派朱丹溪提出“宜補(bǔ)、宜降、宜散”的疫病治法[4]。

明代瘟疫橫行,吳有性在《溫疫論》中提到:“夫瘟疫致之病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,認(rèn)為癘氣是瘟疫的重要致病因素,標(biāo)志著瘟疫學(xué)說的形成,并且認(rèn)為癘氣的種類及形成與地域有關(guān),“所謂雜氣者,雖曰天地之氣,實(shí)由方土之氣也。蓋其氣從地而起,有是氣則有是病”[5]。

葉天士在《外感溫?zé)崞诽岬?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！睖匦扒忠u機(jī)體,從口鼻而入,傳至肺臟[6]。肺為嬌臟,最易受到邪氣侵犯;心為君主之官,不得受邪,心包在外,當(dāng)代心受之;心肺同屬上焦,互相毗鄰,邪氣易互相傳變;心主血脈,肺主氣,司呼吸,心與肺共同維持著機(jī)體氣血正常運(yùn)行。若瘟疫邪氣侵襲肺部,肺氣宣降失常,必然會(huì)影響到心主血脈及藏神功能[7]。

《醫(yī)林改錯(cuò)·論痘非胎毒》曰:“瘟疫之毒,外不得由皮膚而出,必內(nèi)攻臟腑,臟腑受毒火煎熬,隨變生各臟逆癥”[8]。久咳耗肺,損傷肺絡(luò),逆?zhèn)餍陌?致溫?zé)嵋叨鹃]阻心脈,出現(xiàn)高熱神昏、煩躁譫語等閉證,或出現(xiàn)四肢厥冷、冷汗淋漓、脈細(xì)微欲絕等脫證。

姜良鐸教授認(rèn)為,濕毒疫在上焦,可逆?zhèn)餍陌?心包代君受邪,疫毒由肺之衛(wèi)分,傳入心包營血,病進(jìn)愈深,榮衛(wèi)皆散,神明擾亂,心神內(nèi)閉,即出現(xiàn)多種意識(shí)障礙,治療從狀態(tài)辨治[9]。周永學(xué)教授認(rèn)為,“毒”的含義有很多,從中藥藥理學(xué)來看是指藥物的不良反應(yīng);從病名來看是具有紅腫熱痛、局部腐敗膿癰潰爛特點(diǎn)的疾病;從病因來看指六淫中致病力很強(qiáng)且對(duì)人體損傷嚴(yán)重的致病因素。周永學(xué)教授認(rèn)為,新型冠狀病毒感染的病因是“濕熱疫毒”,治療從病因辨治,要顧護(hù)正氣[10]。曹洪欣教授認(rèn)為,對(duì)于重癥新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷,宜大補(bǔ)氣陰、回陽救逆,可用生脈飲、急救回陽湯等化裁;對(duì)普通型新型冠狀病毒感染心肌損傷,宜清熱解毒、益氣養(yǎng)陰,可用竹葉石膏湯與升陷湯加減;對(duì)新型冠狀病毒感染患者痊愈出院后以心肌損傷為主要病理變化,宜益氣升陷、活血化痰,方用升陷湯、養(yǎng)心湯和柴陷湯等化裁[11]。王顯教授認(rèn)為新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷患者在癥狀上具有突然發(fā)作、病情變化多端等特點(diǎn),治療上主張以“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論指導(dǎo)用藥[12]。

2 從“痰瘀毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷

國醫(yī)大師雷忠義經(jīng)多年臨床實(shí)踐與科研探索形成了雷氏心病“痰瘀毒”互結(jié)理論。認(rèn)為痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件,年老體衰之人,臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致氣血不足,脈中血液運(yùn)行無力,乃生瘀血。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！比絷枤馓澨摲τ跍仂?、肝失疏泄氣機(jī)阻滯、脾失統(tǒng)攝離于脈道等,不僅加重瘀血產(chǎn)生,還可導(dǎo)致津液代謝失常,產(chǎn)生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物?！蹲C因脈治·胸痹》提到:“胸痹之因,飲食不節(jié),饑飽損傷,痰凝血滯,中焦混濁,則閉食悶痛之癥作亦?！爆F(xiàn)代人嗜食肥甘厚味,饑飽勞倦,脾胃健運(yùn)失司,易聚濕生痰;痰性重濁黏膩,致病廣泛,易阻滯脈道,氣血津液運(yùn)行不暢,導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。唐容川在《血證論》中提出“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血積既久,亦能化為痰水”,血瘀與痰濁膠結(jié),二者既為病理產(chǎn)物,又為致病因素,出現(xiàn)痰濁濕邪阻礙血行而致瘀或產(chǎn)生瘀血濕邪生痰,形成痰瘀復(fù)合性病理產(chǎn)物[13-14]。據(jù)此,國醫(yī)大師雷忠義提出了胸痹痰瘀互結(jié)理論,并研制了國家級(jí)新藥丹蔞片。在臨床實(shí)踐中,國醫(yī)大師雷忠義發(fā)現(xiàn)不少心血管重癥患者不是單純的痰瘀互結(jié),而是伴有明顯熱象,如在胸悶胸痛時(shí)伴有胸部燒灼感、心煩易怒、大便干結(jié)、舌紅苔黃膩、脈滑等癥狀,研究表明這與血管的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為,這種炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的有害物質(zhì)即為中醫(yī)認(rèn)識(shí)的毒邪[15]。久病之人氣血虧虛,臟腑功能衰退,痰瘀互結(jié)日久化熱,熱毒郁閉于體內(nèi),灼傷營陰,進(jìn)一步加重痰瘀互結(jié)[16]。《諸病源候論·心懸急懊痛候》:“邪迫陽氣,不得宣暢,壅瘀生熱,故心如懸而急,煩懊痛也?！碧岢隽损鼍蒙鸁岬牟C(jī),痰瘀互結(jié),郁而生毒,侵蝕脈管,影響脈道通利,形成痰瘀互結(jié)與熱毒互為因果的惡性循環(huán)[17]。據(jù)此,國醫(yī)大師雷忠義又提出了胸痹“痰瘀毒”互結(jié)理論,并研制院內(nèi)制劑丹曲膠囊。

新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷證屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇,國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷是外感疫毒侵入機(jī)體所致。由于外邪疫毒侵入,內(nèi)舍于心,進(jìn)而傷及營陰,致心不能被濡養(yǎng),心血運(yùn)行不暢,心脈痹阻不通引起一系列病癥。急性期常見溫?zé)岫拘爸笨陀谛?出現(xiàn)心悸不安、胸痛、胸中憋悶、氣短、頭疼、發(fā)熱、或咳嗽少痰,舌淡紅苔薄黃微膩,脈浮數(shù)等癥,證屬熱毒沖心,治以清熱解毒、清心開竅,方選銀翹散加味?；謴?fù)期余熱未清,傷及心陰,出現(xiàn)心悸心煩、胸悶胸痛、咽干、五心煩熱或者低熱、口渴不欲飲,舌紅少苔脈細(xì)數(shù),證屬陰虛火旺,治以清熱養(yǎng)陰、養(yǎng)心活血,方選天王補(bǔ)心丹加味。若出現(xiàn)心悸氣短、胸悶不舒、煩熱口干、神疲乏力、頭目不清,舌紅無苔少津,脈細(xì)數(shù),證屬氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)陰、護(hù)心復(fù)脈,方選養(yǎng)心活血湯加味。慢性期傷及正氣,出現(xiàn)心悸氣促,動(dòng)輒喘急,肢冷畏寒,伴自汗乏力、面色蒼白,舌淡苔白,脈細(xì)弱,證屬陰陽兩虛,治以扶陽救逆、養(yǎng)陰鎮(zhèn)心,方選參附湯加味。本流派運(yùn)用“痰瘀毒”理論診治該病時(shí)認(rèn)為,毒邪是新冠病毒感染相關(guān)心肌損傷的重要病理因素,并從“陰陽毒”“寒濕疫毒”“水毒”“郁毒”“積毒”等方面進(jìn)行論治,為本病診治提供經(jīng)驗(yàn)。

2.1 從“陰陽毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷 《素問·五常政大論》中提到:“夫毒者,皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！绷畾膺^盛皆可化為毒邪。張仲景《金匱要略》提到“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,并首次提出“陰陽毒”的概念[18]。本流派代表性傳承人劉超峰主任醫(yī)師認(rèn)為,胸痹心痛常以痰濁、瘀血相兼為患,互為影響,又作為病因致新的病理產(chǎn)物,即熱毒[19]。而毒邪可分陰陽,陽氣耗傷則生陰毒,陰精虧損,則生陽毒。胸痹毒邪由內(nèi)而生,為痰、瘀病理產(chǎn)物蓄積而成,此為陰毒;疫毒邪氣由外而生,由外感邪氣入侵而致,此為陽毒。陽毒可歷經(jīng)傳變,直客于心,變?yōu)殛幎?出現(xiàn)胸痛胸悶并見,胸部有堵塞感,遇冷遇熱均可誘發(fā),心悸氣短、頭暈頭痛、或末梢欠溫,舌體胖大,舌質(zhì)紫暗或舌紅有芒刺,苔厚膩,脈澀或滑等,證屬痰瘀互結(jié)、陰陽毒生,治以化痰散結(jié)、逐瘀宣痹、解陰陽毒,方選堰塞通方,瘀血重者加水蛭、地龍、全蝎。

2.2 從“寒濕疫毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷 仝小林院士通過調(diào)查結(jié)合武漢氣候條件認(rèn)為,寒濕過盛化為六淫,恰逢時(shí)行戾氣,二者合而為患,侵害人體,疫病乃起,故為“寒濕疫”[20]。制定了“武漢抗疫方”,治以宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)。范虹主任師認(rèn)為,治療本病的“三因制宜”原則為不同時(shí)節(jié)治不同,冬季多見寒象,應(yīng)用溫藥;夏季多見熱象,應(yīng)用涼藥。不同地勢治法不同,武漢地處華中地區(qū),以寒濕為主,華南地區(qū)以濕熱為主,北方則在濕邪基礎(chǔ)上夾風(fēng)、寒、燥,北方多用散寒解表,兼以養(yǎng)陰潤燥,南方多用清涼宣表,兼以芳香化濕、清利濕熱。不同人群治療不同,年輕壯實(shí)之人多以祛邪為主,年老體弱之人多以扶正為主;不同體質(zhì)治不同,氣虛體質(zhì)以補(bǔ)氣為主,痰濕體質(zhì)以祛痰為主,血瘀體質(zhì)以活血為主。寒濕疫毒、侵襲肌表、阻肺困心,出現(xiàn)氣短喘促、胸悶、心慌、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或痰中帶血、喘憋、胃脘痞悶或嘔惡、便溏,舌質(zhì)淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡數(shù),證屬寒濕疫毒,治以散寒化濕、辟穢化濁,方選荊防敗毒散合藿香正氣散加味,濕重者加佩蘭、蒼術(shù)、草果。

2.3 從“水毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷 《血證論》指出:“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼也”,論述了水停與瘀血密切相關(guān)。血病累氣,瘀血加重心氣虛,無力推動(dòng)血液運(yùn)行,瘀血阻脈,血瘀化水,導(dǎo)致瘀水互結(jié)。水停心下,甚者則悸,微者短氣,出現(xiàn)咳逆倚息、短氣不得臥等,飲阻中焦表現(xiàn)為腹脹、納差、嘔惡;水飲泛溢肌膚則表現(xiàn)為下肢水腫、小便短少[21]?！毒霸廊珪つ[脹》曰:“蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水惟畏土,故其制在脾”[22]。國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為,疫毒損心,耗傷心陽,久而傷及元陽,腎虛水溢,上逆于肺,導(dǎo)致肺腎兩虛;脾為心之子,脾虛不能制水,水濕壅盛,必?fù)p及陽,導(dǎo)致腎陽虧損,加重脾虛;反之,腎陽衰微,不能溫養(yǎng)脾土,脾腎俱虛,可加重津液代謝障礙導(dǎo)致水飲停聚,日久不消,乃生水毒,出現(xiàn)心悸、氣喘不得臥、頭暈、胸中憋悶、雙下肢浮腫,舌淡苔白膩,脈沉滑等,證屬水飲凌心之水毒,治以溫陽化氣、活血利水,方選苓桂術(shù)甘湯合五苓散或真武湯加減,水飲重者加車前子、澤蘭、益母草。

2.4 從“郁毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍”說明心神以清明為要,而心病日久,必然導(dǎo)致情志病變,影響疾病進(jìn)程和預(yù)后。朱丹溪提出:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！笨梢娗橹静▌?dòng)則氣機(jī)郁滯,百病乃生。高敏教授基于濁毒理論,運(yùn)用通法治郁,使清陽得其所處,驅(qū)散體內(nèi)濁毒[23]。符文彬教授認(rèn)為,新冠肺炎相關(guān)心肌損傷導(dǎo)致的情緒障礙應(yīng)責(zé)之于心、膽,選取心經(jīng)、心包經(jīng)、膽經(jīng)相關(guān)腧穴或其背募穴配合,如百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、關(guān)元等穴位,并整合針灸思維治療,效果較好[24]。范虹主任醫(yī)師認(rèn)為,新冠后期多見郁毒之證,患者常常出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌等癥狀,但理化檢查并無異常,其因有二,一是正氣不足、余邪未清,二是氣機(jī)郁滯、情志不遂。出現(xiàn)心慌不安、胸中窒悶、氣短、咽中不適,有物梗阻感,偶有呃逆、反酸、燒心、脘腹及脅肋滿或痛,舌淡苔白,脈弦滑等,證屬氣滯痰阻,治以化痰解郁、行氣止痛,方選柴芩溫膽湯。情志不舒者加香附、合歡皮,烘熱汗出者加煅龍骨、煅牡蠣,心悸者加苦參、甘松、遠(yuǎn)志、茯神;若痰郁日久,化熱化火,則見心悸、心煩易怒、失眠多夢、口干口苦等,證屬痰火擾心,治以清熱化痰、寧心安神、瀉火解毒,方選黃梔清心湯加味,心神不寧者加琥珀、珍珠母等。

2.5 從“積毒”論治新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷 《儒門事親》提到:“夫高粱之人,酒食所傷,脹悶痞滿,醡心?！毖礀|教授運(yùn)用“濁毒理論”認(rèn)為,濁毒為脂膏精微物質(zhì)和機(jī)體代謝產(chǎn)物過度蓄積日久轉(zhuǎn)化,對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液造成一定損害,濁為毒之源,毒為濁之漸[25]。國醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為,大凡飽餐無度、膏粱厚味均會(huì)損傷脾胃,導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,多余的水谷精微無法運(yùn)化,而堆積體內(nèi)釀毒;痰瘀互結(jié),瘀水互化,眾邪積釀生毒,加之外感邪氣侵襲,久而不除,蘊(yùn)積成毒,出現(xiàn)胸悶如窒而痛、氣短喘促、肢體沉重、形體肥胖、痰多,苔濁膩,脈滑等,證屬痰瘀積毒,治以通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)、化瘀解毒,方選瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯加減,待病情緩解后則以香砂六君子、柴芍六君子調(diào)理脾胃,杜絕生痰之源。

3 典型病案

張某,男,44歲,初診2023年3月13日。主訴:陣發(fā)性胸痛3個(gè)月,加重1個(gè)月?；颊?個(gè)月前感染新冠后出現(xiàn)胸痛,就診于某胸科醫(yī)院,行相關(guān)檢查未見異常,后就診于某三甲醫(yī)院。心肌核素灌注顯像示:負(fù)荷態(tài)左室前壁、后壁及間壁攝取功能受損,考慮供血不足所致可能;給予替格瑞洛、心速寧膠囊口服,服藥后癥狀緩解不明顯,近1個(gè)月胸痛較前發(fā)作頻繁,遂來我院就診。既往史:1周前感染甲型流感病毒。刻下癥:胸部隱痛、咳嗽、咯痰,偶有頭暈、頭疼,乏力明顯,易緊張、焦慮,自覺喉中有痰,平素易感冒,時(shí)有胃痛,納眠可,二便調(diào),舌暗紅苔薄白,脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷:胸痹,氣滯痰阻證;西醫(yī)診斷:病毒性心肌炎。治法:行氣止痛,化痰解郁。方藥:醋北柴胡、法半夏各9 g,黃芩片、陳皮、防風(fēng)各10 g,茯苓、蒲公英、板藍(lán)根各20 g,麩炒枳殼6 g,竹茹、郁金各10 g,醋延胡索、麩炒白術(shù)、金銀花、連翹各15 g,黨參片、黃芪各30 g,10劑,水煎服,早晚分服,并口服振源膠囊。

二診2023年3月22日:患者自訴胸部隱痛較前好轉(zhuǎn),頭暈、頭疼、乏力減輕,時(shí)有胃痛、納眠可、大便溏、小便調(diào)。遂去板藍(lán)根,加靈芝孢子(沖服)2 g以補(bǔ)氣益腎,合歡皮30 g以解郁安神,炒白扁豆20 g以健脾祛濕。

按:患者中年男性,新型冠狀病毒感染后出現(xiàn)胸痛,血清學(xué)檢查未見異常,但心肌核素灌注顯像示心肌供血不足,提示新冠病毒感染相關(guān)心肌損傷。此乃新型冠狀病毒感染歷經(jīng)傳變直客于心,導(dǎo)致心氣受損、不榮則痛,出現(xiàn)胸痛;新型冠狀病毒感染后,正氣虛弱,衛(wèi)氣不固,易感冒、乏力等;臟腑功能失調(diào),氣機(jī)升降失常,肝氣郁結(jié)故焦慮、緊張,肝胃不和,故時(shí)有胃痛,氣血不能上榮于頭,髓竅失養(yǎng),故頭暈、頭疼;氣機(jī)不舒,津液代謝失常故自覺咽部有痰;舌暗紅,苔白膩,脈弦細(xì)滑,乃氣滯痰阻證的表現(xiàn);病性為本虛標(biāo)實(shí),病位在心肝脾肺,方選柴芩溫膽湯。該方是在溫膽湯基礎(chǔ)上加入柴胡、黃芩、郁金等行氣解郁之品。主方溫膽湯中半夏燥濕化痰,竹茹清熱化痰,配伍陳皮理氣化痰,枳實(shí)降氣消痰,諸藥合用使氣順痰消,乃“治痰先治氣”之意。方中茯苓健脾滲濕;柴胡疏肝解郁,升舉陽氣,配伍郁金、延胡索行氣止痛,使氣機(jī)通暢;金銀花、連翹、板藍(lán)根、蒲公英增強(qiáng)清熱解毒之功。乏力明顯可加黨參益氣健脾;平素易感冒,故配伍防風(fēng)、麩炒白術(shù)、黃芪,乃玉屏風(fēng)散之意,具有益氣固表之能。

4 小 結(jié)

國醫(yī)大師雷忠義始創(chuàng)的長安雷氏心病痰瘀流派運(yùn)用“痰瘀毒”理論治療本病,根據(jù)辨證特點(diǎn),應(yīng)用相關(guān)藥物,采用分毒論治,不僅有利于心肌損傷恢復(fù),更繼承發(fā)揚(yáng)了“痰瘀毒”理論。臨床應(yīng)切實(shí)遵循辨證求因、審因論治的原則。