李懿韻,韓祖成,陳 楚,付伶俐,楊皓然,楊小玲,張曉樂,王 翠

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

神志代表人的精神意識活動,它是人精神活動的象征,神志的概念涵蓋情志、意志、認知、行為、思維等多個方面,主要與人的個性特質(zhì)、認知活動、情感理念等相關(guān)聯(lián),是現(xiàn)代醫(yī)學心理障礙及精神障礙的整合體[1]。神志病即指人的神志表現(xiàn)不同于正常狀態(tài),主要指思維、精神活動的失常,包括癲病、不寐、狂病、臟躁、百合、郁病等疾病,現(xiàn)代疾病中包括雙相情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥等[2]。“長安中風病剛?cè)嵯酀髋伞碧岢觥爸稳嵋詣偂狈ê汀爸蝿傄匀帷狈╗3],將中風按肢體癱瘓性質(zhì)分為陽偏勝與陰偏勝兩種類型。在此診療基礎(chǔ)上,韓祖成對于神志病診治常以陰陽劃分,分為陽偏勝與陰偏勝兩型,陽偏勝常精神亢奮,表現(xiàn)多以心火亢盛為主,治療上以清瀉心火、鎮(zhèn)驚安神為主,佐以疏肝健脾;陰偏勝患者常精神淡漠,表現(xiàn)多以心氣不足為主,治療上以養(yǎng)心解郁、重鎮(zhèn)安神為主,佐以健脾行氣,配合流派特色針灸穴位,臨床療效常優(yōu)于單純疏肝健脾治療。韓祖成,陜西省名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科工作40余年,擅長運用中醫(yī)理論論治腦系疾病,認為神志病主要病位在心、腦,可“心腦同治”,且受“長安中風病剛?cè)嵯酀髋伞睂W術(shù)思想啟發(fā),將神志病分陰陽辨證,形成了神志病心腦同治,陰陽分型辨證的思想體系。

1 心腦同治思想的理論淵源

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中對“神明”的認識。狹義“神明”——人體的思維活動,精神意識;廣義“神明”——人體各種生命活動的外在表現(xiàn)[4]。對“孰主神明”普遍認為是“心主神明”,如《素問》中提到“心者,君主之官,神明出焉”,表明主神明而藏神,為五臟六腑之主,具有調(diào)控精神活動的作用[5],后世大多數(shù)醫(yī)家對“神志病”的治療多從心論治,如天王補心丹補心安神,但“腦主神明”也始終占據(jù)一定地位,最為代表的是王清任提出的“記性靈性不在心在腦”。隨著中醫(yī)理論發(fā)展,醫(yī)家對“神明”的觀點也在不斷更新,清代張錫純正式提出“心腦共主神明”的觀點,且心腦共主神明的觀點被諸多醫(yī)家接受[6]。腦為“元神之府”,主宰生命活動,主一切精神意識,正如《醫(yī)學衷中參西錄》中提到“心腦息息相通,其神明自湛然長醒”,說明心腦是通過神明緊緊聯(lián)系起來的[7]。心腦共主神明,因此心之所傷,可累及腦,反之亦然,故有“一處神明傷,則兩處俱傷”的說法[8]。同時,心主血脈功能正常,推動血液行于脈中,滋養(yǎng)各臟腑組織,上供于腦,血足則腦髓充盈,故心腦功能協(xié)調(diào),共同調(diào)節(jié)氣血運行及精神活動。

長安中風病剛?cè)嵯酀髋傻谌鷤鞒腥隧n祖成認為,神志活動異常主要與腦相關(guān),并肯定了心主神明之說。腦為元神之府,主宰一切精神活動,如《脈要精微論》說:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣。”可見人的精神、意識最根本的控制中樞在腦髓[9]。心藏神且為五臟六腑之大主,五臟情志過極或不足,均能影響人的思維、精神、意識等功能,同時肝疏泄失常也對神志病發(fā)病起著重要作用。若肝對全身氣機暢達的功能失常,則會進一步阻礙氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)的輸布與運行,產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,擾亂神志活動;脾在志為思,思則氣結(jié),中焦氣機阻塞不暢,濁升清降,則神志受困。故韓祖成認為神志病病變在心腦,主要與肝脾相關(guān),故治療上善從心腦共同論治,暢達氣機,恢復(fù)中焦氣機正常升降,則效立至。

2 流派思想聯(lián)合心腦同治辨證

長安中風病剛?cè)嵯酀髋蓪ⅰ督饏T要略》中“太陽病,發(fā)熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙;太陽病,發(fā)熱汗出,而不惡寒,名曰柔痙”與臨床實踐結(jié)合,發(fā)現(xiàn)中風過程中常分為陰偏勝與陽偏勝兩種證型,以不同特色藥物進行康復(fù)治療,形成剛?cè)嵯酀目祻?fù)綜合治療。韓祖成主任醫(yī)師在診治神志病過程中認為,多種神志疾病不外乎兩種表現(xiàn),即陰偏勝、陽偏勝,并根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)及舌象脈象辨別陰陽,審方用藥,調(diào)和陰陽,達到陰平陽秘的狀態(tài)[10]。

2.1 神志病之陽偏勝 陽偏勝,患者起初氣機郁滯不暢,因五志過極,心火內(nèi)熾,心火熾盛,擾動心神,神不守舍,火熱上炎擾亂神明,出現(xiàn)坐立難安、心煩不寧,甚則神昏譫語,如《素問》中提到“諸躁狂越皆屬于火”[11]。尹冬青等[12]通過對雙相情感障礙患者躁狂發(fā)作的臨床癥狀和舌脈辨證認為,內(nèi)生火熱、邪熱擾神是其發(fā)作的本質(zhì)。符為民認為陰陽失調(diào)是神志病發(fā)病的主要原因,在辨治過程中認為痰濁上蒙清竅,出現(xiàn)沉默少言、癡呆失神等抑郁表現(xiàn)為痰氣蒙竅的主要表現(xiàn);坐臥不安、擔憂驚恐等焦慮表現(xiàn)為痰熱內(nèi)擾致心神不寧的主要表現(xiàn)[13]。韓祖成認為,陽偏勝常精神興奮、急躁易怒、坐臥不安、心煩不安、語急聲粗、喋喋不休、大便秘結(jié)、小便黃赤、口渴喜飲或不欲飲,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)或弦滑。

2.2 神志病之陰偏勝 陰偏勝患者多為情志郁結(jié),此乃“憂思所生”,多因情志不暢,氣機受阻,痰阻氣結(jié),如《類證治裁·不寐論治》提到:“痰涎沃心,以致心氣不足”,心失所養(yǎng),痰蒙清竅,發(fā)為此病[14]。吳建林[15]認為在抑郁發(fā)病過程中當重視心氣與心神的推進,心氣血不足,則人體精神意志活動物質(zhì)基礎(chǔ)不夠,肢體、精神失其所養(yǎng),則悲觀、低落、面容枯槁發(fā)為情志病。李瑞教授在辨神志病過程中,主張以督脈、陽明、太陽及相絡(luò)屬的臟腑為主要病變臟腑,表現(xiàn)為心煩、易怒、狂躁等,以少陰、厥陰及相絡(luò)屬臟腑為主要病變臟腑,表現(xiàn)為抑郁、消極、善驚恐等癥狀[16]。韓祖成認為,陰偏勝患者主要表現(xiàn)為情緒低落、行動遲緩、思維遲鈍、表情淡漠、郁郁寡歡、膽怯心驚、唉聲嘆氣、悲觀厭世、不愿與人交流,甚至出現(xiàn)消極行為,舌質(zhì)淡或淡暗,苔白膩,脈弦細或弦滑等。

3 流派思想聯(lián)合心腦同治

長安中風病剛?cè)嵯酀髋烧J為,中風陽偏勝患者多為硬癱屬陽剛之性,治以柔筋活血之“柔筋”,配合瀉陰補陽針法,重視心理疏導(dǎo),寧心安神;陰偏勝患者為軟癱陰柔之性,治以陽剛之“馬海”,配合督脈、陽明經(jīng)針補法,解郁安神,同時醒腦開竅,心腦共治。韓祖成認為,在神志病治療上亦如此,對于陽偏勝患者,以清瀉心火、鎮(zhèn)驚安神為主,重視調(diào)理肝脾[17]。陰偏勝者多養(yǎng)心解郁、重鎮(zhèn)安神,重視心理調(diào)護,減輕患者心理負擔,從而減少軀體化癥狀的發(fā)生[18]。同時,經(jīng)絡(luò)在神志活動中也起著重要作用,各經(jīng)絡(luò)均匯集于顛頂?shù)陌贂?貫脊上入于腦,更加強了腦與諸經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系[19]。

3.1 陽偏勝治以寧心除煩丸 韓祖成主任醫(yī)師在治療陽偏勝患者時善用自擬解郁安神方加減聯(lián)合院內(nèi)自產(chǎn)制劑寧心除煩丸。解郁安神方由柴胡、白芍、白術(shù)、炙甘草、當歸、茯苓、生姜、薄荷、丹皮、炒梔子、炒酸棗仁、合歡皮、制遠志組成,疏肝理氣、清肝瀉火[20]。寧心除煩丸主要由蓮子心、連翹、黃連、香附、巴戟天、柏子仁、麥冬、遠志、石菖蒲、炒梔子、焦三仙、生牡蠣、南五味子等藥物構(gòu)成,具有清瀉心火、養(yǎng)陰除煩功效,對于陽偏勝患者所致焦慮急躁、坐立難安有明顯的緩解作用,其中遠志、石菖蒲、牡蠣醒腦益智,重鎮(zhèn)安神;蓮子心、黃連、連翹、梔子清瀉心火;麥冬、柏子仁、五味子養(yǎng)陰安神;焦三仙健脾益胃;香附理氣解郁,巴戟天補腎助陽,共奏清瀉心火、養(yǎng)陰除煩之功效。

3.2 陰偏勝治以百合郁金丸 治療陰偏勝患者,善以自擬理氣安神方為主,聯(lián)合自產(chǎn)制劑百合郁金丸。理氣安神方中有柴胡、炒白芍、炒白術(shù)、當歸、茯苓、生姜、薄荷、炒酸棗仁、蜜百合、紫蘇葉、郁金、石菖蒲、炙甘草、合歡皮、貫葉金絲桃,抑木扶土,疏肝理氣。百合郁金丸主要由百合、柴胡、郁金、合歡皮、白芍、當歸、茯苓、浮小麥、貫葉金絲桃、牡蠣、甘松、大棗、炙甘草等藥物構(gòu)成,具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神作用,其中牡蠣重鎮(zhèn)安神;郁金、合歡皮、百合、浮小麥養(yǎng)心安神;柴胡、貫葉金絲桃疏肝調(diào)氣;茯苓健脾寧心;當歸、白芍、大棗養(yǎng)血補血;甘松理氣醒脾;炙甘草調(diào)和諸藥,對于改善陰偏勝者所致郁郁寡歡、悲觀厭世療效較好。劉曉榮[21]在觀察針刺治療抑郁癥方面發(fā)現(xiàn)治療組總有效率高于對照組,針刺治療可促進局部氣機舒暢,舒筋通絡(luò),恢復(fù)機體陰陽平衡。在治療神志病中同時重視針灸作用,治“腦”取百會、四神聰、太陽、印堂,調(diào)“心”取神門、內(nèi)關(guān)、大陵,以此達到寧心安神作用。

4 典型病案

劉某,男,23歲,2023年8月11日初診。以“情緒控制不佳半年”為主訴就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院門診。半年前因家庭原因出現(xiàn)情緒低落、煩躁交替,自行不能緩解,于外院診斷為焦慮抑郁癥,現(xiàn)口服度洛西汀20 mg,每日1次,情緒控制不佳。刻下癥見:情緒煩躁明顯,心煩易怒,日間乏力,納眠可,汗出多,大便干,3～4日一行,小便色黃,舌尖紅苔微黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:焦慮抑郁癥。中醫(yī)診斷:郁病,陽偏勝證。治法:清瀉心火,養(yǎng)陰除煩。選方:解郁安神方加減、寧心除煩丸。具體藥物如下:炒梔子、牡丹皮、茯苓、白芍、當歸、玫瑰花、制巴戟天各12 g,北柴胡9 g,合歡皮、浮小麥、煅龍骨(先煎)各15 g,甘松、炙甘草、薄荷(后下)各6 g,貫葉金絲桃(沖服)1 g,7劑,1劑/d,2次/d,早晚溫服200 ml;口服寧心除煩丸,3 g/次,3次/d。

二診:2023年8月18日,患者訴煩躁緩解,日間乏力較前減輕,矢氣多,汗出多緩解,納眠可,大便干改善,小便調(diào),舌淡紅苔微黃膩,脈弦細。去龍骨,加用黃芪、黨參各12 g,7劑。

三診:2023年8月25日,情緒煩躁頻率減輕,日間乏力基本好轉(zhuǎn),偶有頭暈,汗出多好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào),舌淡紅苔微黃膩,脈弦細。暫停服中藥,繼口服寧心除煩丸。

按:患者情緒急躁、心煩易怒、大便干、小便色黃,舌尖紅,脈弦數(shù),結(jié)合臨床癥狀及舌脈辨證為陽偏勝證,以清瀉心火,疏肝健脾為主,方選解郁安神方加減。丹皮、炒梔子以清火除煩;柴胡、玫瑰花、貫葉金絲桃、合歡皮以疏肝解郁寧神;煅龍骨鎮(zhèn)驚安神;茯苓、白術(shù)、甘松健脾益胃;當歸、炒白芍養(yǎng)血平肝;巴戟天補腎助陽;浮小麥斂汗益氣,加服寧心除煩丸以清瀉心火、養(yǎng)陰除煩。針刺處方:百會、四神聰、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、合谷、期門、復(fù)溜、陽陵泉,1次/d。二診時情緒煩躁減輕,小便色黃改善,大便干改善,舌淡紅苔白,熱象較前好轉(zhuǎn),因汗出多減少,煩躁緩解,故去龍骨;日間仍有疲乏,加用黃芪、黨參益氣健脾。三診癥狀基本好轉(zhuǎn),仍有急躁等情緒,停服中藥,繼續(xù)口服寧心除煩丸鞏固療效。

5 小 結(jié)

目前,神志病發(fā)病機制尚未完全明確,臨床治療主要以精神類藥物為主,但其藥物不良反應(yīng)、耐藥性及戒斷反應(yīng)等問題降低了患者服藥依從性及疾病反復(fù)性[22-23]。中醫(yī)論治神志病具有療效可靠性,重視調(diào)暢情志的重要性[24]。戴潤珠等[25]認為中藥對抗精神病藥物引起的不良反應(yīng)具有一定優(yōu)勢,但部分患者常規(guī)辨證治療療效一般。