紀 誠，陳 雪，葉 聰，楊依玲

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指發(fā)育中的囊胚植入子宮腔內(nèi)膜以外的其他部位，最常見的異位植入部位是輸卵管，占所有EP的96%。隨著社會的快速發(fā)展，性生活過早、盆腔手術(shù)、性傳播疾病、婦科顯微手術(shù)的增多和促排卵技術(shù)的應用，使得輸卵管妊娠的發(fā)病率逐漸上升[1]。研究顯示，EP的發(fā)生率為每100例分娩中的2.81例，而且26～30歲的女性是EP最常見的年齡組，占總病例的54.6%[2]。EP的診斷年齡范圍廣泛，最小年齡為18歲，最大年齡為40歲，平均年齡為28.79歲。EP的一些主要危險因素包括母親的年齡、配偶的吸煙習慣、懷孕次數(shù)以及早期自然流產(chǎn)的歷史[3]。此外，輸卵管感染和損傷也被認為是女性發(fā)生EP的一個重要風險因素。

EP對女性的健康構(gòu)成了嚴重的威脅，是導致妊娠第一學期母親死亡的主要原因，占所有妊娠相關(guān)死亡的約10%。EP不僅增加了妊娠期間的并發(fā)癥風險，還可能導致女性在隨后的生育中遇到困難，甚至可能導致不孕。此外，EP的發(fā)生會增加女性再次發(fā)生異位妊娠的機會[4]。因此，如何提高本病的臨床療效，以改善女性的生殖健康狀況是EP的關(guān)鍵。

研究[5]顯示，通過中醫(yī)藥可有效提高非手術(shù)治療率、輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率，降低EP復發(fā)率，減少血清β-hCG正?；瘯r間和異位妊娠腫塊完全消失時間。

1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

1.1 藥物治療

在EP的治療中，西醫(yī)的保守策略主要集中在藥物治療上，臨床常用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮（RU486）、前列腺素（prostaglandin，PG）等。MTX是一種抑制DNA合成的化療藥物，主要通過抑制胚胎滋養(yǎng)細胞的增生來達到治療效果，可在不需要外科手術(shù)的情況下終止EP[6]。MTX可以采用單劑量或多劑量方案進行給藥，后者雖然效果更好，但可能引起更多的副作用，如口腔炎和肝毒性[7]。MTX治療的優(yōu)點在于其非侵入性質(zhì)，保留輸卵管，從而保留了未來的生育能力，特別是對于以后想要生育的女性。然而，只有滿足一定條件的患者才能使用MTX，包括穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)、未破裂的異位妊娠團塊，以及遵守隨訪協(xié)議等。

米非司酮通過競爭性抑制孕酮受體來達到終止妊娠的效果，具有方便、安全的特點，尤其適用于早期EP，具有平穩(wěn)生命體征、β-hCG ＜ 10 ng·mL-1、盆腔內(nèi)團塊尺寸 ≤ 5 cm、無急性腹痛和輸卵管內(nèi)胎心搏動的患者[8]。米非司酮與多劑量MTX聯(lián)合應用在宮間異位妊娠醫(yī)學治療中的作用，特別是在存在可活胎和高血清β-hCG水平的情況下[6]。米非司酮還可以與米索前列酮（Misoprostol）聯(lián)合應用于未知位置的不想繼續(xù)妊娠的治療[9]。此外，米非司酮可作為MTX的輔助藥物治療EP。PG通過影響輸卵管的生理活動和卵巢黃體的功能來達到治療EP效果。一項臨床征對22例經(jīng)腹腔鏡確認EP的女性中給予PG治療，18例效果顯著，且未出現(xiàn)治療的副作用[10]。一項薈萃分析包括了共計15項研究，涉及1 573例被診斷為EP并進行非手術(shù)管理。結(jié)果表明，在不同的匹配組中，治療成功率沒有顯著差異。然而，由于單劑量MTX與較低的副作用風險相關(guān)，因此更值得推廣。

1.2 手術(shù)治療

對于對藥物反應不佳的病例，需要進行外科干預，保守性手術(shù)主要適用于未產(chǎn)婦、生育能力較低或希望保留生育能力的婦女。通常通過腹腔鏡手術(shù)實現(xiàn)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，能有效保留患者生育能力[11]。T?r?k等[12]的研究顯示，經(jīng)保守性手術(shù)治療的患者中，有＞60%的患者在術(shù)后成功懷孕。主要采用兩種外科技術(shù)：輸卵管成形術(shù)和輸卵管切除術(shù)。前者保留輸卵管同時移除異位妊娠，后者則是移除受影響的輸卵管[13]。對于生育年齡的女性，如果是輸卵管妊娠，通常傾向于采用輸卵管成形術(shù)以保留輸卵管，以便未來的懷孕。相反，輸卵管切除術(shù)適用于輸卵管嚴重受損、同一輸卵管反復異位妊娠、輸卵管成形術(shù)后出現(xiàn)無法控制的出血、大輸卵管妊娠（＞5 cm）、EP和已完成生育計劃的女性。

外科手術(shù)具有一系列的優(yōu)點，包括即刻解決病情、適用于異位妊娠破裂或內(nèi)出血嚴重的病例，以及在藥物治療失敗或禁忌時的有效性。然而，外科干預也存在風險，例如感染、出血、損害周圍結(jié)構(gòu)以及可能影響未來生育能力的風險，特別是進行輸卵管切除術(shù)后。此外，選擇輸卵管成形術(shù)和輸卵管切除術(shù)之間可能會增加EP的復發(fā)率。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

中醫(yī)認為EP被認為是由于“腎精虧損”“氣血失調(diào)”“經(jīng)絡堵塞”以及“濕熱內(nèi)蘊”等多種因素導致的。中醫(yī)認為腎藏精，主生殖，腎精不足可能導致生殖系統(tǒng)功能障礙，影響胚胎在宮腔內(nèi)的正常著床?！皻鉃檠畮洝?，氣血不和可能引起子宮及附屬器官的功能失常，導致胚胎不能正常著床于宮腔內(nèi)，從而發(fā)生異位。經(jīng)絡是氣血運行的通道，其阻塞會導致氣血瘀滯，從而影響胚胎的正常移行和著床。濕熱可以導致內(nèi)環(huán)境混濁，影響胚胎在子宮內(nèi)的正常著床，可能導致胚胎在輸卵管等非正常位置著床。在治療方法上，中醫(yī)根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)，采取個體化的治療方案。包括中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等多種治療方法的綜合應用，旨在通過調(diào)整整體氣血平衡，促進經(jīng)絡通暢，以達到治療異位妊娠的目的。

2.1 藥物治療

“通”法旨在通過通經(jīng)活血來改善血液循環(huán)，緩解病癥。而“消”法則重在消腫散結(jié)，通過消除炎癥和腫塊來改善輸卵管的環(huán)境，為后續(xù)的恢復創(chuàng)造有利條件?！昂汀狈▌t著重于和血調(diào)經(jīng)，通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌來恢復女性的正常生理機能。通過一系列的實驗和臨床實踐，李濟娜等[14]發(fā)現(xiàn)“通-消-和”三法在改善EP病情方面具有一定的效果，并為中醫(yī)治療EP提供了新的思路和實踐基礎。

羅丹等[15]運用活血通腑消法能夠在一定程度上減輕EP患者的病癥，顯著提高患者的生活質(zhì)量，并為進一步的中醫(yī)治療EP提供了寶貴的參考和實踐經(jīng)驗。袁海晨[16]采用加味桃紅四物湯治療未破損型EP患者，結(jié)果顯示該方在一定程度上能改善輸卵管的環(huán)境。奚倩慧[17]發(fā)現(xiàn)清熱活血中藥能夠有效改善EP患者的病癥。左海紅[18]深入探討了中醫(yī)藥對EP患者的治療效果，并總結(jié)了一系列的中草藥配方和治療方法。陳家美[19]充分考慮了EP的病程和病情變化，根據(jù)不同階段選擇了相應的中醫(yī)治療方案。中醫(yī)分期治療能夠有效地改善EP患者的病癥，提高患者的生活質(zhì)量。許小鳳等[20]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥干預能夠有效地調(diào)節(jié)女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善卵巢的生理功能，從而提高了促排卵治療的成功率。同時，中醫(yī)藥干預還能夠減輕促排卵治療中可能出現(xiàn)的不良反應，提高患者的舒適度和滿意度。吳涢婷等[21]研究發(fā)現(xiàn)，補腎通絡中藥能夠有效地改善輸卵管的生理環(huán)境，促進內(nèi)分泌的平衡，提高女性生殖系統(tǒng)的自我修復能力。

2.2 針灸治療

針灸治療EP主要是基于經(jīng)絡和穴位理論來實施的。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的研究人員進行的一項研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合中草藥治療能顯著改善接受緊急異位妊娠手術(shù)患者的輸卵管通暢性，減少輸卵管阻塞的質(zhì)量。采用暖針技術(shù)和特定的穴位，如氣海（CV6）、關(guān)元（CV4）、三陰交（SP6）、陰陵泉（SP9），調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善盆腔血液循環(huán)，促進局部炎癥消散和異位胚胎的吸收。此外，針灸治療還能調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，減少應激反應，降低妊娠激素水平，從而減少異位妊娠的不良反應[22]。王汝芹等采用調(diào)和血氣，消散瘀塊的中藥煎劑內(nèi)服。外用治療方面，藥渣的熱敷促進局部血液循環(huán)，增強藥效。針灸選擇關(guān)元、歸來等穴位進行刺激，以達到整體調(diào)理之效。在具體的穴位選擇上，針對不同的癥狀，如腰酸、白帶異常、月經(jīng)不調(diào)等，會有相應的配穴，如腎俞、地機等，通過綜合治療，總有效率達88.33%[23]。這些發(fā)現(xiàn)表明，針灸和中草藥治療可能成為EP后恢復協(xié)議的重要部分，并且可能預防輸卵管因素引起的不孕癥。

中醫(yī)針灸與推拿作為EP保守治療的輔助方法，通過對特定穴位的刺激和手法操作，實現(xiàn)經(jīng)絡疏通、氣血調(diào)和，進而促進EP的恢復。這些方法在實際臨床中已被證實可以減少手術(shù)干預，降低患者的心理和生理負擔，且副作用較小，是EP保守治療中值得推廣的治療手段。針對這些治療方法需要的進一步研究，以驗證它們的有效性和安全性，并確定最佳的治療方案。未來的研究可能會更加深入地探索針灸和中草藥如何與傳統(tǒng)醫(yī)學方法相結(jié)合，以提供更全面、更有效的治療策略。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進展

中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP在近年來得到了臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注，其獨特的治療方法不僅為EP的治療提供了新的可能，同時也為保留患者的生育能力提供了選擇。喬蕾等[24]研究顯示，甲氨蝶呤與通經(jīng)殺胚湯聯(lián)合應用，可抑制滋養(yǎng)細胞和胚胎生長，加速包塊吸收，起到除胎消癥作用，并減輕其副作用，對EP臨床效果顯著。網(wǎng)狀Meta分析[25]顯示，宮外孕Ⅱ號方（赤芍、丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)）聯(lián)合MTX和RU486治療輸卵管妊娠可促進盆腔包塊、積液的消失，降低血β-HCG，提高療效、縮短臨床癥狀消失時間，且不良反應發(fā)生率相對較低。李珺曄[26]采用中藥殺胚消癥湯聯(lián)用甲氨蝶呤和米非司酮結(jié)合治療EP，療效確切，能顯著促進盆腔包塊消退，并且降低血β-HCG水平，為臨床治療提供了有價值的參考。顏培玉等[27]對比分析中西醫(yī)結(jié)合治療和單純西醫(yī)治療的療效，包括血β-hCG的下降速度、妊娠包塊的消退情況、患者的癥狀緩解等。JIANHUA等[28]臨床研究研究納入5 244例患者，其中1 748例使用中醫(yī)治療，3 496例為對照組。結(jié)論表明，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)治療輸卵管妊娠的方法顯著提高了非手術(shù)治愈率、輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率。同時，這種綜合治療方法還降低了輸卵管妊娠的復發(fā)率。XIANG等[29]證實天花粉（TCS）可能是一種治療未破裂的EP或β-hCG水平較高的EP的有效選擇。研究顯示，TCS治療的成功率為85%，與甲氨蝶呤（MTX）治療相似。對于β-hCG水平超過2 000 IU·L-1的婦女，TCS的成功率為80.08%；而β-hCG水平超過5 000 IU·L-1的婦女，成功率為73%。在接受TCS治療的組中，β-hCG水平在治療后的第4天、第7天和第10天顯著下降。諸多臨床研究為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了依據(jù)。中西醫(yī)結(jié)合治療最顯著的優(yōu)勢之一是其整體治療，而西醫(yī)著重于局部和癥狀的干預，如使用甲氨蝶呤（MTX）來終止EP。相比之下，中醫(yī)則強調(diào)調(diào)整整個身體的氣血平衡，以改善身體的自我修復能力。這種整體視角有助于在治療過程中考慮到患者的整體健康狀況，從而提供更為全面的治療方案。

中西醫(yī)結(jié)合治療EP可以減少藥物使用量和副作用，縮短治療時間，加快恢復。中醫(yī)藥物在調(diào)整內(nèi)分泌、改善局部微循環(huán)等方面與西醫(yī)藥物形成互補。中醫(yī)治療方法在加快患者恢復進程方面顯示出獨特的優(yōu)勢。中藥如當歸、川芎等通過改善血液循環(huán)，促進瘀血消散，有助于加速術(shù)后恢復和身體的自然愈合。這種快速恢復對于保持患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。此外，中醫(yī)方法在減輕患者心理壓力、改善生活質(zhì)量方面也表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。

4 結(jié)論與展望

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP通過藥物聯(lián)合應用、中藥的獨立應用以及腹腔鏡手術(shù)等多方面的治療方法，為臨床提供了豐富多樣的治療方案。中藥與西藥的聯(lián)合應用，如甲氨蝶呤與通經(jīng)殺胚湯、活血化瘀湯等的聯(lián)合使用，已經(jīng)在臨床上表現(xiàn)出較為明顯的治療效果，同時，中藥的獨立應用也在一定程度上展現(xiàn)了其在改善患者生殖狀態(tài)和降低EP復發(fā)率方面的積極作用。而手術(shù)治療雖然在急性出血性休克型EP的治療中占有一席之地，但仍需關(guān)注其風險和局限性。

在現(xiàn)代醫(yī)學研究的支持下，中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP的多種方案如單味中藥、藥對、古方、自擬方、中成藥、外治法等都取得了長足的進展。這些治療方案在不同層面上都證實了中西醫(yī)結(jié)合治療EP能有效緩解臨床癥狀，降低EP的復發(fā)率，減輕患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。同時，中藥的應用也能減輕西藥如甲氨蝶呤的不良反應，提高患者的治療依從性。這些臨床研究成果豐富了EP的治療方案，為EP的治療提供了新的思路和方向。

然而，目前中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP的研究仍存在不少問題和不足。首先是研究設計的局限性，部分研究缺乏大樣本、多中心、隨機對照的嚴格設計，可能影響了研究結(jié)果的準確性和可信度。其次是長期療效和安全性的評估不足，現(xiàn)有的研究中，很少有關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP長期療效和安全性的評估，這也限制了我們?nèi)嬖u價這一治療方案的效果和安全性。再者，中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP的臨床診療指南和治療方案尚不完善，缺乏統(tǒng)一的辨證分型、治療指南和療效評價標準，這也給臨床的指導和治療帶來了一定的困難。

展望未來，中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP應加強基礎研究和臨床研究，通過大樣本、多中心、隨機對照試驗來驗證治療方案的效果和安全性。同時，應積累足夠的臨床證據(jù)，制定和完善中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP的臨床診療指南和治療方案，以指導臨床實踐，提高治療效果，保障患者安全。另外，應加強中藥新藥物的研發(fā)和創(chuàng)新，探索中藥在EP治療中的新機制、新目標、新技術(shù)，以推動中西醫(yī)結(jié)合治療EP的科學發(fā)展和臨床應用。通過不斷的研究和實踐，中西醫(yī)結(jié)合保守治療EP有望為臨床提供更為安全、有效的治療選擇，為保障女性生殖健康做出更大的貢獻。