馬玉草,呂柳,胡杰,黃正慧,王海隆

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

緩和性血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema,RS3PE)綜合征是一種以關(guān)節(jié)疼痛伴肢體凹陷性水腫為主要特征的自身免疫性疾病。有學(xué)者認(rèn)為本病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類型[1]。RS3PE綜合征好發(fā)于中老年男性,1985年由Mccarty等[2]首次報(bào)道。本病病因未明,可能與環(huán)境、感染、遺傳、神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)紊亂等有關(guān)[3]。據(jù)報(bào)道,本病的患病率為0.09%,基本病理改變?yōu)榛ぱ?水腫發(fā)病機(jī)制尚不明確[4-5]。目前,RS3PE綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),西醫(yī)治療多采用小劑量糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥等[6]。近年來(lái),隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入,以中醫(yī)藥治療該病取得了一定的療效,但現(xiàn)有研究多基于臨床報(bào)道,各醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)本病的論述多不同。現(xiàn)系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)藥治療RS3PE綜合征的相關(guān)研究進(jìn)展,以期為臨床工作者提供更多的借鑒。

1 中醫(yī)對(duì)RS3PE綜合征病名的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍中并無(wú)RS3PE綜合征的對(duì)應(yīng)名稱,而是以癥狀描述為主。若全身肢體皆腫脹不適,多描述為“四肢腫”“腿膝攣急,四肢腫痛”“四肢腫痛,不能舉動(dòng)”;若以肢體末端腫滿為主,則描述為“腳手腫滿,骨節(jié)疼痛”“手腫痛,或指掌連臂膊痛”“肢節(jié)腫痛,手足彎痛腫尤甚,不能動(dòng)止”。《黃帝素問宣明論方》還根據(jù)受累部位不同有具體對(duì)應(yīng)的描述,分為“腳腫”“膝腫”“腰腫”“四肢腫”等。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“水腫”“飲證”等范疇。

1.1 痹證RS3PE綜合征的典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、晨僵,常涉及腕、手、足等小關(guān)節(jié)病變,亦可累及肘、肩、膝、踝等大關(guān)節(jié)。“痹者,閉也”,狹義痹證是指邪氣侵犯人體,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血痹阻引起以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病?！端貑枴け哉摗吩?“痹之為病,應(yīng)當(dāng)痛也,而不痛者,以其在于骨則骨重,在于筋則筋屈?！庇帧端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“屈伸不利,股脛足膝中痛?！睆?qiáng)調(diào)了痹證除疼痛之外,還會(huì)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、屈伸不利。清代名醫(yī)何元長(zhǎng)認(rèn)為:“四肢腫痛,此屬痹癥?！睂O一奎在《孫文垣醫(yī)案》提到:“肢節(jié)腫痛,手足彎痛腫尤甚,不能動(dòng)止。凡腫處皆紅熱……此行痹癥也?！惫盼闹械谋宰C描述與本病的關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)相符合,故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。

1.2 水腫、飲證RS3PE綜合征不僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛等癥狀,常伴有肢體對(duì)稱性凹陷性水腫?！兜眯募t(yī)案》中描述的“四肢腫痛,手掌足跗尤甚”與RS3PE綜合征的表現(xiàn)較為貼切。張仲景《金匱要略》言:“皮水為病,四肢腫?！庇智宕绿摴取鹅`素節(jié)注類編》曰:“四肢腫,外風(fēng)內(nèi)水,故名風(fēng)水膚脹也?！倍紡?qiáng)調(diào)了“水”邪致“腫”。凹陷性水腫最直接的病機(jī)乃水液潴留、泛溢肌膚,故可將其歸納于“水腫”范疇。飲證,乃體內(nèi)水液代謝失常,停聚而成的病理產(chǎn)物?！督饏T要略》中提出四飲,其中“溢飲”強(qiáng)調(diào)“飲水流行”當(dāng)“歸于四肢”,若不能化汗而外泄,則水外溢皮膚出現(xiàn)腫脹,內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為身體疼重。朱丹溪《脈因證治》云:“伏飲聚于胃中,攻注手足肩背,則肢腫疼痛?！北砻鞣嬜儎?dòng)不居,留滯于四肢可導(dǎo)致四肢腫脹疼痛。以上古代醫(yī)籍的描述與RS3PE綜合征癥狀相似,故可將其歸納于“飲證”范疇。

2 中醫(yī)對(duì)RS3PE綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于RS3PE綜合征的病因病機(jī)尚未形成統(tǒng)一定論。諸多醫(yī)家基于古代先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐,對(duì)于RS3PE綜合征的病因病機(jī)有自己的認(rèn)識(shí)與體會(huì),現(xiàn)將其歸納為以下兩方面。

2.1 正虛感邪、痹阻關(guān)節(jié)《素問·八正神明論》認(rèn)為疾病的發(fā)生是因“以身之虛而逢天之虛,兩虛相感”,強(qiáng)調(diào)了六淫邪氣與人體正虛是導(dǎo)致一切疾病發(fā)生的內(nèi)外因素?！端貑枴穼ＴO(shè)《痹論》篇是認(rèn)識(shí)痹證的理論淵源,其中“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”是痹證重要的病因病機(jī),即外感風(fēng)寒濕,邪氣痹阻關(guān)節(jié),導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)氣血不通?！饵S帝素問直解》言:“風(fēng)淫末疾,四肢腫也。”“風(fēng)邪入絡(luò),四肢腫痛?！闭J(rèn)為風(fēng)邪是四肢腫滿的直接病因?！巴凑?寒氣多也,有寒故痛也?！焙笆菍?dǎo)致痹證疼痛的主要病因。后世醫(yī)家史濟(jì)柱在“傷于濕而痹”理論基礎(chǔ)上提出“無(wú)濕不成痹”的理論,認(rèn)為不論內(nèi)濕、外濕都是痹證形成的重要因素[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家仍沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中痹證的病機(jī),如呂靜等[8]根據(jù)RS3PE綜合征關(guān)節(jié)疼痛的癥狀,結(jié)合本病好發(fā)于50歲以上的患者的特點(diǎn),認(rèn)為本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),素體正虛是患病的基礎(chǔ),復(fù)感外邪是始動(dòng)因素,正虛不能抵御邪氣,邪氣留滯于經(jīng)絡(luò),氣血痹阻不通導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉疼痛。郭文佩等[9]認(rèn)為RS3PE綜合征關(guān)節(jié)疼痛的核心病機(jī)包括不通則痛與不榮則痛,一方面,由于風(fēng)寒濕等外邪侵襲,日久化熱化毒成痰成瘀,痹阻于肢體,導(dǎo)致不通則痛,另一方面考慮本病好發(fā)于老年人,老年起病多正虛精虧,不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)不榮則痛。

2.2 肺脾腎虛、水液代謝失常羅天益《衛(wèi)生寶鑒》云:“病手指節(jié)腫痛,屈伸不利,膝臏亦然……濕氣大勝,流于四肢,故為腫痛?！闭J(rèn)為RS3PE綜合征關(guān)節(jié)腫痛、肢體活動(dòng)不利的關(guān)鍵病機(jī)在于濕邪內(nèi)生引起的水液代謝失常,而引起水液代謝失常的病變臟腑的相關(guān)理論可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“其本在腎,其末在肺。”《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！笨梢?水液代謝與肺脾腎臟腑功能密切相關(guān)?！毒霸廊珪つ[脹》有云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾?！边M(jìn)一步說(shuō)明了在水液代謝過(guò)程中,腎臟起著根本、主導(dǎo)作用,對(duì)肺脾兩臟有著促進(jìn)作用[10]。結(jié)合RS3PE綜合征臨床表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家吳堅(jiān)教授認(rèn)為,RS3PE患者病位與脾腎密切相關(guān),若患者脾腎虧虛,水濕內(nèi)停,泛溢肌膚,可見四肢凹陷性水腫[11]。馮興華教授認(rèn)為,RS3PE綜合征水腫重而疼痛輕,又根據(jù)“諸濕腫滿,皆屬于脾”,總結(jié)病機(jī)當(dāng)屬脾虛濕盛[12]。郭文佩等[9]認(rèn)為水腫責(zé)之于肺、脾、腎、三焦,將病機(jī)歸納為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利。水液代謝失常,停聚成痰成飲,且病程日久,血行不暢而成瘀,可見肢體腫脹疼痛、皮色變暗。

綜上,根據(jù)RS3PE綜合征關(guān)節(jié)疼痛與肢體水腫兩大主要臨床表現(xiàn),病機(jī)包括正虛感邪、痹阻關(guān)節(jié);肺脾腎虛、水液代謝失常。病性屬本虛標(biāo)實(shí),病位在肺脾腎,病理因素為風(fēng)寒濕熱痰瘀,病理關(guān)鍵在于濕,痰瘀為病理產(chǎn)物。

3 中醫(yī)對(duì)RS3PE綜合征辨證分型的認(rèn)識(shí)

RS3PE綜合征病因病機(jī)復(fù)雜多樣,諸多醫(yī)家基于不同的理論與角度,總結(jié)出RS3PE綜合征的辨證分型也具有多樣性。李大可教授從痰飲水氣病角度論治本病,將本病分為肺氣失宣,風(fēng)水相搏證、脾失健運(yùn),水濕不化證、腎陽(yáng)不足,氣化不利證、三焦失司,水氣不布證[13]。劉新玉等[14]認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,結(jié)合現(xiàn)有的官方文獻(xiàn),將本病分為風(fēng)寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證4種證型。劉效家教授認(rèn)為當(dāng)采用辨病與辨證相結(jié)合的方式診治RS3PE綜合征,辨病時(shí)參考西醫(yī)的病理學(xué),辨證尤其注重八綱辨證,提出臨床關(guān)鍵證型為脾腎虧虛,濕熱痹阻證[15]。申子龍等[16]以整體辨證與局部辨證結(jié)合為RS3PE綜合征的辨治思路,在注重整體辨證的同時(shí),也不能忽視局部辨證的意義,否則不見療效,反傷正氣。在臨床具體診治中,探究疾病本質(zhì)而辨證為風(fēng)寒濕痹,入里化熱證。

由此可見,水濕之邪貫穿疾病始終,濕漸化熱后濕熱交纏加重病情,以濕熱蘊(yùn)結(jié),脾腎虧虛是RS3PE綜合征最主要的證型。

4 中醫(yī)對(duì)RS3PE綜合征治療的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹的治療手段頗多。中藥湯劑方面,張仲景治療“諸肢節(jié)疼痛……腳腫如脫”的桂枝芍藥知母湯、治療寒濕痹痛的烏頭湯等經(jīng)典方藥一直沿用至今。此外,《普濟(jì)方》中記載針刺足三里可“療四肢腫滿,腿膝酸痛”。除了常用的治法外,還有熨汗法、熏蒸法、浴法、膏摩、食療等,上述治法對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家仍有著重要的指導(dǎo)作用。

4.1 中藥治療對(duì)于RS3PE綜合征的中醫(yī)治療是以辨證論治與整體觀念為核心,臨床療效較佳。楊征征等[17]采用分期論治,在疾病所處不同階段分別施以不同的治法與方藥。RS3PE綜合征的緩解期多脾腎兩虛、飲邪久伏,以健脾益腎、通陽(yáng)逐飲為主要治法,方用真武湯合五皮飲加味;活動(dòng)期多兼熱毒,以補(bǔ)托清解、解毒化飲為具體治法,采用四神煎合五皮飲加味;進(jìn)入遷延期血水同病,強(qiáng)調(diào)血水同治、破血攻飲,用當(dāng)歸芍藥散合控涎丹加味。施光其[18]自擬祛風(fēng)湯(防風(fēng)、黃芪各30 g,黨參、扁豆各20 g,柴胡、藿香、防己各15 g,薄荷、荊芥、蟬蛻、蒼術(shù)、黃連、茯苓、茜草、牡丹皮各10 g),并結(jié)合辨證以加減藥物,如風(fēng)熱襲肺加麻黃、白術(shù)、生石膏,脾陽(yáng)虛衰加附子、干姜、草果等,腎陽(yáng)衰微則加地黃、肉桂、白術(shù)、牛膝等。馮興華教授強(qiáng)調(diào)本病以濕邪為患,治療方面重在祛濕,多用祛風(fēng)除濕藥物與養(yǎng)血活血利濕藥物等,此外,善重用薏苡仁30 g,淡滲利濕,又不傷陰液[12]。重用薏苡仁的治療方法與《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》中“風(fēng)寒濕痹,麻木不仁,用烏頭粥。如四肢腫痛,加苡仁末煮啜”相類似。曹玉舉等[19]對(duì)12例RS3PE進(jìn)行臨床分析,發(fā)現(xiàn)66.7%的患者采用單純中醫(yī)辨病辨證治療關(guān)節(jié)腫脹疼痛完全消失,中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。

4.2 針灸治療針灸具有操作簡(jiǎn)便、緩解疼痛見效快、極少不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)[20]。但現(xiàn)代臨床采用單純針刺方法治療RS3PE綜合征的研究相對(duì)較少。劉冀東等[21]以電針疏密波治療雙手關(guān)節(jié)腫痛為主癥的RS3PE患者,電針將針與電兩種刺激相結(jié)合,提高了治療效果,且疏密波具有促進(jìn)氣血循環(huán),改善組織營(yíng)養(yǎng)等作用[22]。電針取手部穴位,包括合谷、八邪、陽(yáng)池、中渚、液門、關(guān)沖,留針30 min,經(jīng)電針治療3次后,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,腫脹疼痛基本消失。其機(jī)制可能是抑制炎癥細(xì)胞因子的活性,如白細(xì)胞介素-1,從而達(dá)到消除炎性水腫的作用[9]。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療目前,中西醫(yī)結(jié)合治療RS3PE綜合征的方法多樣,包括中藥與西藥治療、中成藥與西藥治療、中藥聯(lián)合針灸與西藥治療。相對(duì)于單純中藥或針灸治療,中西醫(yī)結(jié)合治療臨床應(yīng)用較多,是治療本病的一大趨勢(shì)。

赫軍等[23]運(yùn)用白術(shù)附子湯合苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療RS3PE綜合征屬寒濕痰瘀痹阻型患者,經(jīng)治療后,患者關(guān)節(jié)腫痛消減,西藥減量,中藥間斷服用鞏固治療,隨訪1年病情穩(wěn)定。周翠英教授善于在糖皮質(zhì)激素與慢作用藥物治療的基礎(chǔ)上,對(duì)RS3PE患者進(jìn)行辨證論治,結(jié)合中藥湯劑治療效果良好,且無(wú)明顯毒副作用[24]。劉小寶等[25]對(duì)RS3PE綜合征患者采用自擬方昆斷湯(昆明山海棠20 g、續(xù)斷15 g、益母草30 g、全蝎5 g、三七10 g)聯(lián)合甲潑尼龍、甲氨蝶呤、塞來(lái)昔布治療,關(guān)節(jié)腫痛癥狀逐漸消失,炎癥指標(biāo)逐漸趨于正常,后沿用中藥與甲氨蝶呤,余西藥逐漸減量并停用。昆斷湯能祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痹,經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),該方能抑制膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎模型小鼠踝關(guān)節(jié)中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),從而減輕關(guān)節(jié)腫脹程度和關(guān)節(jié)軟骨破壞,具有抗炎、抑制免疫的作用[26-27]。閻美怡等[28]運(yùn)用功善祛風(fēng)散寒、利水消腫的中藥湯劑聯(lián)合小劑量的潑尼松治療RS3PE綜合征,隨訪患者,病情未向典型關(guān)節(jié)病進(jìn)展。王熠等[29]在治療RS3PE患者辨證為正虛血瘀水停時(shí)采用當(dāng)歸芍藥散與潑尼松聯(lián)合治療,療效滿意。劉歡等[30]治療RS3PE患者采用中成藥白芍總苷及正清風(fēng)痛寧聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、塞來(lái)昔布、甲氨蝶呤,病情控制較佳,預(yù)后良好。王紅等[31]采用抗風(fēng)濕藥與中藥湯劑聯(lián)合針灸治療RS3PE綜合征,針灸取穴多以痛處局部取穴為主,如腕關(guān)節(jié)附近的內(nèi)關(guān)、陽(yáng)池,手部的八邪,膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉,踝關(guān)節(jié)處的太溪、解溪,采用平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min,每周3次。張楠等[32]采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治的方法治療本病,內(nèi)服小劑量激素、中藥湯劑,外予雙手、雙膝微波治療,隨訪3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 預(yù)后調(diào)護(hù)

有研究表明RS3PE綜合征可能會(huì)出現(xiàn)其他風(fēng)濕病,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎,甚至合并惡性腫瘤,如結(jié)腸癌、肝癌[33],因此需要對(duì)患者進(jìn)行癌癥指標(biāo)的篩查,并且進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以監(jiān)測(cè)病情[34]。在疾病調(diào)護(hù)方面,一要扶正氣固衛(wèi)表,本病易發(fā)生于老年患者,這類患者正氣虧虛,衛(wèi)外不固,易受邪侵,故要囑患者平素加強(qiáng)鍛煉,扶助正氣,同時(shí)注意避風(fēng)寒;二要調(diào)護(hù)脾胃,“百病皆有脾胃衰而生”,脾胃健運(yùn)化強(qiáng)則濕無(wú)以生[35]。同時(shí),本病治療往往配合激素治療,調(diào)護(hù)脾胃有助于藥物的吸收,還能減輕西藥的不良反應(yīng)[36]。如此,外以固表不受邪犯,內(nèi)以調(diào)中邪不自生,有利于疾病的預(yù)防與預(yù)后。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,RS3PE綜合征的病因病機(jī)主要包括兩個(gè)方面:正虛感邪、痹阻關(guān)節(jié);肺脾腎虛、水液代謝失常。對(duì)于本病證型的認(rèn)識(shí),臨床醫(yī)家各有特點(diǎn),辨證分型歸納為以濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾腎虧虛證為主。治療方面,中藥或針灸聯(lián)合西藥治療RS3PE綜合征一方面能提高療效,另一方面在疾病緩解期可使西藥穩(wěn)固撤減,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí),還要注重疾病的預(yù)后與調(diào)護(hù),以益于疾病的治療。

目前,中醫(yī)藥治療RS3PE綜合征仍存在許多不足之處:由于RS3PE綜合征是風(fēng)濕病科較罕見的疾病,現(xiàn)有的中醫(yī)治療本病文獻(xiàn)多基于臨床病例報(bào)道,證據(jù)強(qiáng)度較低;同時(shí),本病病因病機(jī)復(fù)雜,缺少統(tǒng)一、明確、規(guī)范化的診斷、辨證及治療,對(duì)中藥、針灸治療本病的機(jī)制研究較少。為此,應(yīng)當(dāng)總結(jié)中醫(yī)藥治療RS3PE綜合征的經(jīng)驗(yàn),積極開展多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究,形成統(tǒng)一的具有中醫(yī)藥特色的診療規(guī)范,同時(shí),加強(qiáng)基礎(chǔ)研究以揭示中醫(yī)藥治療本病的作用機(jī)制,從而全面提高中醫(yī)藥療法的科學(xué)性。