董昭熙,史揚(yáng),宿家銘,蔣威,郭燕,溫雅軒,徐哲宇,于欣卉,梅潔,柳紅芳

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

腎性水腫是指由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病所致的水腫[1],其臨床特點(diǎn)是首先發(fā)生在如眼瞼和顏面等組織松弛部位,并逐漸發(fā)展到足踝、下肢,甚至波及全身,影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可引起心力衰竭、急性肺水腫等危重并發(fā)癥[2]。腎性水腫具有持續(xù)難消、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),西醫(yī)常以利尿劑作為主要治療手段[3],但長(zhǎng)期服用利尿藥物會(huì)導(dǎo)致包括低鈉血癥、低血壓和腎功能進(jìn)行性下降等在內(nèi)的多種不良反應(yīng),且對(duì)于頑固性腎性水腫療效欠佳[4]。腎性水腫屬于中醫(yī)學(xué)“水病、水脹、胕腫、跗腫”等范疇[5],現(xiàn)代醫(yī)家多從肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)闔、三焦氣化不利等臟腑角度闡述病機(jī),發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì),取得較為滿意的療效[1]。

柳紅芳教授,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、首都中青年名中醫(yī),師從首都國(guó)醫(yī)名師王慶國(guó)教授、中國(guó)科學(xué)院院士仝小林教授。柳教授先后承擔(dān)18項(xiàng)國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科研課題。申請(qǐng)“一種治療糖尿病腎病的中藥的組成和制備”中藥發(fā)明專利,獲得“糖尿病腎病預(yù)測(cè)技術(shù)的軟件”專權(quán)1項(xiàng)。柳教授從事腎臟、內(nèi)分泌疾病臨床工作30余載,對(duì)腎臟疾病及其并發(fā)癥有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。柳教授依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,以“審因論治”思維治療腎臟疾病及其并發(fā)癥常可取得佳效[6]。本文在“審因論治”指導(dǎo)下,通過(guò)“辨病尋因”聯(lián)合“審證求因”,分析不同腎臟疾病引起水腫的病因病機(jī),進(jìn)一步針對(duì)“因”探討立法用藥,以期為中醫(yī)藥辨治腎性水腫提供更多的思路。

1 審證求因難窺全貌,辨病尋因析探根源

“審因”之“因”,乃廣義之“因”,除病因之外,亦包含病機(jī)之意,審因論治即審查疾病的病因病機(jī)并進(jìn)行針對(duì)性治療?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“審察病機(jī),無(wú)失氣宜……必伏其所主,而先其所因。”宋代陳無(wú)擇 《三因極一病證方論》云:“凡致病,先須識(shí)因,不知其因,病源無(wú)目?！苯F(xiàn)代亦有醫(yī)家認(rèn)為臨床辨證應(yīng)首重病機(jī),構(gòu)建以病機(jī)為核心的中醫(yī)辨證論治新體系[7]。因此,“審因論治”的核心環(huán)節(jié)為審查病因病機(jī),其主要方法包括審證求因和辨病尋因。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的基本模式為有其癥、辨其證、分其型[7],在辨證分型的同時(shí),亦通過(guò)綜合分析疾病的癥狀、體征來(lái)推求病因,該方法稱為“辨證求因”“審證求因”[8]。此法首見(jiàn)于《傷寒雜病論》,書(shū)中多數(shù)條文通過(guò)描述較為簡(jiǎn)單的癥狀進(jìn)行辨證求因,明確方藥,如“太陽(yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之”。此后雖逐漸演化出八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等多種辨證手段,但面對(duì)復(fù)雜癥狀時(shí)仍較為棘手,循四診互參之法不僅辨證結(jié)果常為機(jī)械式的多證素組合,而且往往如管中窺豹難以獲得最真實(shí)、核心的病因病機(jī),用藥時(shí)或無(wú)從下手,或盲目隨證投之,治療難以直擊病源,自然療效不佳。

柳教授認(rèn)為,審因之要,首在辨病。若獨(dú)立于疾病之外,僅依托癥狀進(jìn)行辨證分型、審證求因,常常只抓住了疾病當(dāng)前的主要矛盾,卻未能抓住貫穿疾病始終的基本矛盾[9]。清代醫(yī)家徐靈胎《蘭臺(tái)軌范》自序中提出:“欲治病者,必先識(shí)病之名,能識(shí)病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又當(dāng)辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考其治之之法?！蹦I性水腫因其病因繁多、癥狀雜亂、數(shù)癥并發(fā)的臨床特點(diǎn),柳教授遵《素問(wèn)·至真要大論》所言:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之?！奔纫匾暶鞔_的癥狀和體征進(jìn)行審證求因,更應(yīng)根據(jù)西醫(yī)理化檢查、影像學(xué)技術(shù)等探求疾病本質(zhì)所產(chǎn)生的潛藏不顯的病機(jī),辨病尋因指導(dǎo)審證求因,二者結(jié)合,方可詳全。

2 中西互參明病理,細(xì)審病因曉病機(jī)

2.1 急性腎炎水腫——肺腎俱損,脾為中樞,土不制水急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎,主要由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致,多數(shù)患者可出現(xiàn)水腫的臨床表現(xiàn)[10]。中醫(yī)認(rèn)為,此類水腫多起于風(fēng)邪侵?jǐn)_,風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲陽(yáng)位,其致病常侵襲人體頭面、咽喉等屬陽(yáng)的部位,而肺主皮毛,咽喉為肺之門戶,故有“風(fēng)邪上受,首先犯肺”之言,因而出現(xiàn)咽痛、咳嗽等癥狀。風(fēng)襲嬌臟失其宣降代謝之能,水液輸布失常,發(fā)為水腫。除此之外,柳教授通觀全局,思肺為上焦,腎處下焦,邪氣因何能由肺達(dá)腎,致腎臟出現(xiàn)腎小球炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的病理表現(xiàn)?此因中焦脾陽(yáng)虧虛,朱丹溪在《脈因證治》中有言:“論水腫之因,其始則一,其變則二,皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水,腎為胃關(guān),不利則水漬妄行,滲透經(jīng)絡(luò)。”脾居中焦,一方面脾為氣機(jī)升降之樞紐,乃邪氣必經(jīng)之路,脾陽(yáng)虛不能阻邪,則邪可達(dá)腎;另一方面,脾為后天之本,脾陽(yáng)虛后天不養(yǎng)先天,腎臟難以抵邪外侵,則邪可留腎發(fā)病。此外,水腫既成而難消,亦為脾土虧虛無(wú)力制水的表現(xiàn)。因此柳教授認(rèn)為,急性腎炎水腫看似病位在腎,然細(xì)審起病之因,實(shí)乃風(fēng)邪犯肺,肺氣郁閉,通調(diào)失司,加之中陽(yáng)虧虛,脾不制水,共發(fā)為水腫。

2.2 糖尿病腎臟病水腫——真陰虧耗,陰虛火熾,水從火溢糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease,DKD)在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),故該病病機(jī)必然是糖尿病基礎(chǔ)上的延續(xù)。糖尿病以陰虛燥熱為核心病機(jī),火熱之邪耗損陰精,而人體之陰精又根藏于腎,長(zhǎng)期不愈必導(dǎo)致命門陰精虧損加重,命門陰精即張景岳所言之“真陰”,乃人體一身陰精之根基、陽(yáng)氣之載體,為一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。DKD進(jìn)入中晚期后,真陰虧損愈顯,臟器功能衰竭,尿液中蛋白排出增多,尿蛋白作為中醫(yī)學(xué)之“腎精”,長(zhǎng)期、大量漏出致使真陰虧損日益加重,導(dǎo)致津液代謝紊亂,出現(xiàn)水腫[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明,DKD之蛋白尿流失、營(yíng)養(yǎng)不良致使蛋白質(zhì)合成減少,均會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低,使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙形成水腫[12]。柳教授結(jié)合西醫(yī)病理機(jī)制,認(rèn)為DKD真陰虧損,水不制火,相火妄動(dòng),不安其位,成游離之火,遍歷全身,火迫陰津偏離水道,如生活中“火燒水沸,水汽蒸騰于外”之象,停聚于筋肉之間而不散,浮腫乃作,具有因虛致實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。誠(chéng)如趙獻(xiàn)可所言:“殊不知陰虛、三焦之火旺,與沖脈之屬火者,同逆而上。由是水從火溢……散聚于陰絡(luò)而為跗腫……皆相火泛濫其水而生病也。”此外,真陰虧虛亦可致腎氣化生異常,腎臟津液代謝功能失衡,進(jìn)一步加重水腫。

2.3 多囊腎水腫——稟賦不足,邪聚藏窠,陽(yáng)不化水常染色體顯性遺傳性多囊腎病是常見(jiàn)的遺傳性腎臟病,主要病理變化為腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)多發(fā)性液性囊腫[13]。柳教授參考“先天伏寒”病因假說(shuō)[14],聯(lián)合西醫(yī)對(duì)多囊腎的發(fā)病機(jī)制研究認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)?！跋忍旆奔僬f(shuō)根據(jù)“母為基,父為楯”的理論,提出“男女媾精,陽(yáng)氣不足,寒伏于內(nèi)”的觀點(diǎn),此類患者先天稟賦不足,屬“陽(yáng)虛伏寒體質(zhì)”,故多囊腎常有家族遺傳病史,又病位在腎,當(dāng)屬腎陽(yáng)虛弱。腎陽(yáng),又稱命門之火,為人體陽(yáng)氣之根本,具有溫煦、蒸騰、氣化、推動(dòng)、激發(fā)以及固攝等生理作用。“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰……是故陽(yáng)因而上,衛(wèi)外者也”。腎陽(yáng)無(wú)力抵御邪毒內(nèi)侵,故在遺傳基因突變的基礎(chǔ)上,經(jīng)后天毒素、感染等“二次打擊”后方可發(fā)病。腎陽(yáng)推動(dòng)功能衰退,則部分腎小管發(fā)生體細(xì)胞突變引起腎臟纖毛功能障礙,尿液停留于腎小管,腎小管不斷擴(kuò)大發(fā)為囊腫,“伏寒”之邪趁虛占據(jù)空隙之所?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“氣虛挾寒,陰陽(yáng)不相為守,營(yíng)氣虛散,血也錯(cuò)行,所謂陽(yáng)虛者,陰必走是耳?！蹦I陽(yáng)虛失固攝之能,血溢尿路而尿血。水為陰性,其性沉靜趨下,在陽(yáng)氣充盛的情況下,通過(guò)腎的蒸騰汽化作用升清降濁,水液之清者上升,濡養(yǎng)全身,濁者化為尿液下輸膀胱,排出體外。若因本病命門火衰,陽(yáng)不化陰,蒸化失權(quán),則氣冷水寒,流溢失序,出現(xiàn)水腫。

2.4 腎萎縮水腫——邪傷腎形,氣隨形消,水散于皮腎萎縮是指各種原因引起腎臟組織細(xì)胞體積變小或數(shù)量減少而導(dǎo)致腎臟體積縮小[15]。腎萎縮常作為腎結(jié)石手術(shù)治療后的并發(fā)癥出現(xiàn)[16-17],亦可由多種腎臟疾病引發(fā),病因冗雜,難以全析之,當(dāng)選用“審因論治”思維中的取獨(dú)法進(jìn)行分析[6]。該疾病由影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)腎臟形體明顯縮小,此臨床征象反映了該疾病的病變本質(zhì),是區(qū)別于其他疾病的主要特征,故應(yīng)從中醫(yī)“形”與“氣”兩方面分析病因病機(jī)?！痘茨献印吩?“夫形者,生之舍也;氣者,生之充也?！睆埦霸姥?“因形以寓氣,因氣以化神?！毙闻c氣是相互依存的混雜體,形為形體范疇,是氣的物質(zhì)基礎(chǔ),是生命活動(dòng)的載體;氣是功能范疇,以無(wú)形的運(yùn)動(dòng)形式直接參與和推動(dòng)生命活動(dòng)。人體一切有形組織均屬于形質(zhì),形質(zhì)之中尤重精血。而腎是五臟之精的源泉?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”因此,腎形萎縮可知精血所傷之極,腎氣亦無(wú)所生。腎氣是腎臟生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),亦是一身之“大氣”的動(dòng)力來(lái)源。腎氣充足方能運(yùn)行周身,腎氣衰微則難達(dá)腎外,“大氣”下陷,全身氣化功能失常,則水濕內(nèi)停,發(fā)為水腫。正如《華氏中藏經(jīng)·水腫脈證生死候》所言:“水者,腎之制也。腎者,人之本也。腎氣壯則水還于海,腎氣虛則水散于皮?！币虼?不論因何所致腎萎縮,腎形消損,腎氣衰微,氣不化水皆為該病引起水腫的核心病機(jī)。

3 病機(jī)揭立治法出,巧選妙方水腫消

3.1 急性腎炎水腫——疏風(fēng)利水,健脾溫陽(yáng)風(fēng)水之病,來(lái)勢(shì)急劇,是因風(fēng)致水,病起于表,故有肺衛(wèi)表證,而邪能下傷于腎,是因中陽(yáng)不足?？傄蚍问ㄕ{(diào),土不制水,水為風(fēng)激而泛濫四溢,故以疏風(fēng)利水,健脾溫陽(yáng)為治法。柳教授臨證治療取越婢加術(shù)湯合苓桂術(shù)甘湯為主方,兩方均出自張仲景之手。《金匱要略方義》論越婢加術(shù)湯:“本方治證,乃脾氣素虛,濕從內(nèi)生復(fù)感外風(fēng),風(fēng)水相搏,發(fā)為水腫之病?！避吖鹦g(shù)甘湯則是“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的代表方,兩方合用,共奏疏風(fēng)利水,健脾溫陽(yáng)之功。方中麻黃走表發(fā)汗,配生姜宣散水濕,開(kāi)肺氣以泄水氣。茯苓利水滲濕、補(bǔ)中健脾,白術(shù)益氣健脾、燥濕和中。二藥與甘草合用,崇土之力倍增。桂枝辛甘而溫,一助麻黃調(diào)暢肺氣,二與甘草相伍,辛甘化陽(yáng),助苓、術(shù)鎮(zhèn)守中焦,溫補(bǔ)中陽(yáng)。臨證時(shí)若患者無(wú)化熱之象可棄用石膏,增苦杏仁肅肺降氣,防風(fēng)、白芷除太陽(yáng)、陽(yáng)明風(fēng)寒濕之邪,更添山藥以調(diào)肺健脾。該病起于肺,顯于腎,而根于脾,故組方思路以疏風(fēng)解表,開(kāi)宣肺氣,化解病因。健脾溫陽(yáng),培土制水,斬?cái)嗖C(jī),達(dá)肺脾同調(diào)以治腎之效。

3.2 糖尿病腎臟病——填補(bǔ)真陰,固澀斂精DKD水腫主因“陰虛無(wú)以配陽(yáng),則水為熱蓄而不行”,故其治療重點(diǎn)在于填補(bǔ)真陰,固澀斂精,取張景岳“惟下焦之真水得位,始能分消”之法,柳教授治療常以濟(jì)生腎氣丸合水陸二仙丹加減。腎氣丸早在《金匱要略》即用于利小便以治療水腫,后世張景岳針對(duì)氣化失常所致之水腫有云:“求古治法,惟薛立齋先生加減金匱腎氣湯(即濟(jì)生腎氣丸),誠(chéng)對(duì)證之方也,余屢用之無(wú)不見(jiàn)效?！睗?jì)生腎氣丸中以熟地黃、山茱萸、山藥峻補(bǔ)真陰,澤瀉、茯苓、牡丹皮利水滲濕,車前子利尿通淋,川牛膝引藥下行,酌情使用少量附子、肉桂“少火生氣”,相火安位,全方一則填補(bǔ)真陰,二則引火歸元,三則化生腎氣,四則消腫利水。水陸二仙丹源自宋代《洪氏集驗(yàn)方》,方中芡實(shí)甘澀平,歸脾腎經(jīng),固腎澀精;金櫻子酸澀,收斂脾腎虛脫之氣,固精縮尿,兩藥配伍,能使腎氣得補(bǔ),精關(guān)自固,柳教授視其為治療蛋白尿之首選妙方[18]。臨床上常配伍菟絲子、覆盆子、沙苑子使用,三者脫胎于五子衍宗丸,合用共奏固精益腎之效。同時(shí),根據(jù)DKD因虛致實(shí)的特點(diǎn),認(rèn)為腎氣虛推運(yùn)無(wú)力,血液停留腎絡(luò)則成瘀,亦有礙腎臟氣化,又常伍用如水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、全蝎等蟲(chóng)類之品,因其性多善行而通絡(luò)除瘀,有邪祛則正安、減少蛋白尿之效[19]。若水腫明顯,可加用豬苓、澤蘭、冬瓜皮增強(qiáng)利水消腫之功。

3.3 多囊腎水腫——溫陽(yáng)補(bǔ)血,散寒通滯柳教授取類比象,認(rèn)為本病因腎臟纖毛感受尿流刺激的功能障礙而形成囊腫,亦是一種“陰疽”的體現(xiàn)。二者在病機(jī)上如出一轍,皆以陽(yáng)氣不足為起病之本,寒濕外邪侵襲,氣血壅滯,痰瘀互結(jié)為發(fā)病之標(biāo),病性俱屬于“本虛標(biāo)實(shí)”,病位也均處于人體深處。故以溫陽(yáng)補(bǔ)血,散寒通滯為治法,取陽(yáng)和湯為主方治療多囊腎水腫。陽(yáng)和湯原為下肢陰疽而設(shè),具有補(bǔ)而不滯、溫而不燥的特點(diǎn),臨床適用于寒痹、陰疽等屬陽(yáng)虛寒凝證者,《外科證治全生集》論:“諸疽自陷者,乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝,陽(yáng)和一轉(zhuǎn),則陰分凝結(jié)之毒,自能化解?！狈街兄赜檬斓攸S大補(bǔ)營(yíng)血,配伍血肉有情之鹿角膠生精補(bǔ)髓,養(yǎng)血溫陽(yáng);寒凝濕滯,非溫通而不足以化,肉桂入營(yíng),溫通血脈;白芥子消寒痰濕滯,可達(dá)皮里膜外,直擊腎竅之病所;兩味合用,既能使血?dú)庑?又可令熟地黃、鹿角膠補(bǔ)而不滯;佐以小劑量麻黃,辛溫通絡(luò),引陽(yáng)氣,入腎絡(luò),開(kāi)寒結(jié),散水濕,取“麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表”之意[20]。將名方陽(yáng)和湯用于“陰疽”之多囊腎水腫,猶如離照當(dāng)空,陰霾自散,化陰凝而布陽(yáng)氣,使腎臟內(nèi)囊腫之陰邪盡去,令全身上下之水腫消散。

3.4 腎萎縮水腫——補(bǔ)氣填精,升提大氣柳教授以中醫(yī)“形氣”理論為基礎(chǔ),提出邪傷腎形、氣隨形消為腎萎縮所致水腫的核心病機(jī)。精血為形體之本,陰形為生命活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ),正如《景岳全書(shū)·治形論》所云:“凡欲治病者必以形體為主,欲治形者必以精血為先。此實(shí)醫(yī)家之大門路也?！惫蔬x六味地黃丸填補(bǔ)腎精,僅取方中“三補(bǔ)”之熟地黃、山萸肉、山藥而棄“三瀉”之藥,以求純補(bǔ)無(wú)瀉。長(zhǎng)期“形”損而“氣”無(wú)所生,“大氣”下陷,治療亦當(dāng)補(bǔ)“形”與調(diào)“氣”兼顧?！督饏T要略》提出水氣病的治則“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。張錫純言:“大氣雖在膈上,實(shí)能斡旋全身,統(tǒng)攝三焦?！惫嗜∩轀岽髿?方中以黃芪為君,常重用至60 g,黃芪既善補(bǔ)氣,以達(dá)補(bǔ)氣生精之效,又善升舉固托,補(bǔ)中氣升大氣,故能升提下陷之精氣,取意陷者升之。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》論:“其質(zhì)輕松,中含氧氣,與胸中大氣有同氣相求之妙用。”因其性稍熱,以少量知母涼潤(rùn)制之。此外,臨證常伍以甘溫之品雞血藤形成黃芪-雞血藤藥對(duì),其性苦而不燥,溫而不烈,補(bǔ)血活血,舒筋活絡(luò),與黃芪同用取氣血雙補(bǔ)之功;柴胡助黃芪舉陷升提,桔?？嘈列云?宣而能升,號(hào)稱舟楫之藥,載諸藥之力上達(dá)胸中。臨床常配伍活血通絡(luò)之品,以助所補(bǔ)陰精陽(yáng)氣敷布腎絡(luò)。組方思路以六味地黃丸補(bǔ)“形”,以升陷湯調(diào)“氣”,則腎精得補(bǔ)且腎形漸充,大氣發(fā)揮斡旋氣機(jī)之能,氣化功能恢復(fù)則水腫自然消退。

4 典型病例

梁某,女,45歲,2022年3月22日初診。主訴:間斷雙下肢水腫、顏面水腫3年余,復(fù)發(fā)2個(gè)月。現(xiàn)病史:患者于2019年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,晨起顏面水腫,活動(dòng)后減輕,伴乏力、疲倦。查雙腎超聲:左腎萎縮、右腎彌漫病變(未見(jiàn)報(bào)告)。予口服中藥后水腫稍有減輕。2021年1月15日雙腎超聲見(jiàn):右腎長(zhǎng)徑 12.5 cm,實(shí)質(zhì)厚 1.8 cm,左腎長(zhǎng)徑 8.3 cm,實(shí)質(zhì)厚薄不均,厚0.6～1.8 cm,超聲提示:左腎萎縮,右腎代償性增大。近2個(gè)月勞累后水腫復(fù)發(fā),口服中藥無(wú)效。刻下癥:雙下肢水腫,顏面水腫,疲倦乏力,晨起明顯,活動(dòng)后減輕。納一般,眠起夜1次。小便尿等待,尿不暢,大便每日1～3行,質(zhì)稀,舌色紅,苔白,脈沉濡。既往史:2013 年曾患急性腎盂腎炎,慢性盆腔炎 7 年,肝囊腫、子宮肌瘤2年。西醫(yī)診斷:腎萎縮。中醫(yī)診斷:水腫,精血虛極、氣不化水證。治法:填補(bǔ)腎精,升提大氣,方以六味地黃丸合升陷湯加減。處方:生黃芪60 g,雞血藤30 g,桔梗6 g,柴胡15 g,知母10 g,熟地黃45 g,山萸肉20 g,山藥30 g,桂枝10 g,川牛膝15 g,菟絲子30 g,當(dāng)歸15 g。14劑,每日1劑,水煎分早晚飯后溫服。

2022年4月12日二診:患者訴服上方1劑后,水腫即明顯減輕?，F(xiàn)雙下肢水腫、雙眼瞼水腫較前減輕,疲倦乏力,晨起明顯,活動(dòng)后減輕,納可,入睡困難,白日嗜睡,小便調(diào),大便早晚一次,質(zhì)稀溏,舌淡苔白,脈細(xì)數(shù)。處方以初診方加炒白術(shù)20 g,芡實(shí)30 g。14劑,煎服法同前。

2022年5月門診隨訪,患者水腫消退,無(wú)不適,繼續(xù)予二診方加減,善后調(diào)理。

按語(yǔ):根據(jù)西醫(yī)影像學(xué)得知該患者屬于腎萎縮引起的水腫,雖導(dǎo)致腎萎縮的病因并不明確,然以“審因論治”思想中取獨(dú)法分析其核心病機(jī)應(yīng)為邪傷腎形,精血虛極,氣隨形消。又間斷水腫3年余,體內(nèi)水濕彌漫,進(jìn)一步阻礙陽(yáng)氣,則見(jiàn)乏力?！鹅`樞·口問(wèn)》云:“中氣不足,溲便為之變?！惫食霈F(xiàn)二便異常。該患者雖以水濕為表象,但治病之要在于補(bǔ)益精血、調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)患者自身陽(yáng)氣。患者于柳教授處就診前所服中藥均以除濕利水之品為主,不僅于治病無(wú)益,反更傷陽(yáng)氣,故久服仍不見(jiàn)效。治當(dāng)以補(bǔ)氣填精,升提大氣,在六味地黃丸合升陷湯的基礎(chǔ)上,加入雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血,行而不滯。桂枝配牛膝,入血分,活血溫中,助陽(yáng)化氣。菟絲子補(bǔ)益肝腎以益氣力,兼以止瀉。全方以升陷湯升提陽(yáng)氣,開(kāi)宣肺氣,取六味地黃丸滋補(bǔ)陰精,以生腎氣,另以當(dāng)歸、牛膝活血化瘀,謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》治水三法的基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮創(chuàng)新。全方未用一味利水消腫之品,但患者只服一劑,水腫即明顯減輕。二診時(shí)患者水腫明顯好轉(zhuǎn),仍有大便稀溏,效不更方,加白術(shù)、芡實(shí)以健脾止瀉,更助全方增強(qiáng)祛濕之效,故水腫消退,疾病向愈。

5 結(jié)語(yǔ)

柳教授以腎性水腫的臨床特點(diǎn)為基礎(chǔ),以古典醫(yī)籍為依托,以現(xiàn)代科技為指導(dǎo),在“審因論治”的思想下,強(qiáng)調(diào)“辨病尋因”指導(dǎo)“審證求因”,追本求源,詳辨機(jī)理,因機(jī)互證,病癥結(jié)合,針對(duì)急性腎炎水腫、糖尿病腎臟病水腫、多囊腎水腫、腎萎縮水腫進(jìn)行病因病機(jī)的系統(tǒng)分析,提出獨(dú)到見(jiàn)解,并針對(duì)不同的“因”巧選妙方,在臨床治療中屢見(jiàn)成效。柳教授強(qiáng)調(diào),不同腎性水腫可能會(huì)存在相同的病理因素,如糖尿病腎臟病水腫和腎萎縮水腫皆有腎精虧虛的因素,然其起病之因各異,疾病發(fā)展機(jī)制不同,各因素嚴(yán)重程度亦有所別,選方用藥及藥物劑量當(dāng)分而論之,切不可混為一談,盲目投藥。