梁泳彤,劉繼洪,林碧藍,唐捷怡

1.廣州中醫(yī)藥大學第八臨床醫(yī)學院,廣東 佛山 528000; 2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000

肥胖癥(Obesity)是指全身脂肪含量過高和/或局部含量增加和/或分布異常。目前認為是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的慢性代謝紊亂[1]。2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》[2]顯示,18歲以上居民半數(shù)以上超重或肥胖,已成為我國最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織預測,到2025年,全球男性肥胖率將達到18%,而女性則超過21%[3]?！靶螝馍瘛比灰惑w理論認為,有形則有所依,有氣則有所動,有神則有所主宰,三者相互協(xié)調(diào),共同構成人體的生命活動,包含著中醫(yī)學的整體觀念。其認為治病不應僅從疾病對形體的影響入手,更應關注患者情志、心理的變化,達到形氣神兼顧,從而提高患者治療過程的舒適度、抗病自信心及療效鞏固性。

目前,西醫(yī)對肥胖癥的治療方式包括運動飲食療法、藥物治療、代謝手術治療等,但不可避免地存在患者依從性低、效果不明顯、胃腸不適、體質(zhì)量反彈、心理問題等不良反應[4]。肥胖癥的病因、發(fā)病、并發(fā)癥、預后等整個過程都反映著形氣神的失衡。筆者導師劉繼洪教授,現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會外治分會副主任委員及治未病分會常務委員、中國針灸學會耳穴診治專業(yè)委員會副主任委員、廣東省中西醫(yī)結合學會治未病專業(yè)委員會主委、廣東省針灸學會耳穴專業(yè)委員會主任委員等,其經(jīng)過多年的學術研究與臨床實踐,提出“形氣神精準治未病”理論,強調(diào)以人為本及辨體辨病辨證結合,將治未病診療行為整合為“定性-定位-定法-評估-調(diào)整”五個診療步驟,并分為形、氣、神三個路徑開展,系統(tǒng)思維、綜合干預。在耳穴診療中成熟應用多年,逐漸形成獨具特色的形氣神耳穴診療法,此診療法使人體達到陰陽平衡、形氣神合一,促進患者身心健康。筆者有幸跟師學習,收益頗豐,在此基礎上,筆者試基于其理論思想,探討“形氣神”對肥胖癥的影響,旨在為臨床治療該病提供新的診療思路,以期優(yōu)化肥胖癥的慢病管理模式,提高療效。

1 形氣神三位一體觀

《淮南子·原道訓》曰:“形者,生之舍也;氣者,生之充也;神者,生之制也。一失位則三傷矣?！笔状翁岢鲂?、氣、神三者各司其職,同時又相互作用,如果一者失衡,則會相互影響,最終打破整個機體的平衡,引起病理性改變?！靶巍笔俏镔|(zhì)基礎,如五臟六腑、組織、全身器官、四肢骨骼等物質(zhì)實體都屬于“形”范疇[5]。在中醫(yī)理論中,“氣”被認為是維持人體重要機能的原動力,可分為“正氣”與“邪氣”。正氣指的是機體抗邪外出的能力,是機體活動、抗病、康復等能力的物質(zhì)根基[6],如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”。“神”是對人類生活中一種現(xiàn)象的總稱,可分為廣義和狹義。中醫(yī)“神”一般指狹義的“神”的概念,即人體內(nèi)的意識、思維、心理過程和情緒變化,并分為腦神、心神、腹神三個層次?！鹅`樞·天年》云:“失神者死,得神者生也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓撌?“恬淡虛無……精神內(nèi)守,病安從來?！睆娬{(diào)了神在生命活動中的重要性。因此,“形氣神”理論蘊含著中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想。從“形氣神”的角度探討疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變及預后,可從形態(tài)、功能、心理上多層次、全方位地精準把握病勢,且符合現(xiàn)代醫(yī)學向“生物-心理-社會”新模式轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨向。

2 肥胖癥受“形氣神”共同影響

2.1 形受累為肥胖癥的首要表現(xiàn)超重和肥胖被定義為體內(nèi)異?；蜻^度脂肪堆積,其疾病的表現(xiàn)是典型的形變——即為對人體形體官竅、四肢百骸的改變?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！诽岬?“膏人”縱腹垂腴皮緩;“脂人”腘肉堅皮滿;“肉人”皮肉不相離,身體容大。肥胖癥最開始表現(xiàn)出來的癥狀是腰圍、腿圍增加等皮下脂肪增厚的現(xiàn)象,辨治當以調(diào)形為先,此也符合當代人對健美身材的需求。但肥胖癥除了對人體外形的改變外,更危險的是其潛在的影響內(nèi)臟結構功能而引起并發(fā)癥的風險。張姍姍等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn),肥胖人口迅速老齡化和肥胖上升會增加患者殘疾、心臟病、糖尿病、骨關節(jié)炎、結腸癌等疾病的風險,降低生活質(zhì)量[8]。劉占剛等[9]研究發(fā)現(xiàn),肥胖可通過影響微量元素、生殖激素、睪丸及精子功能、性功能等多種途徑引起身體代謝紊亂,并會導致男性出現(xiàn)不育等癥狀。張瀚文等[10]研究認為,肥胖癥患者常易合并阻塞性睡眠呼吸暫?；蛭甘彻芊戳餍约膊?這是由于胸腹腔內(nèi)脂肪堆積,降低了胸部的順應性,限制了胸壁和橫膈膜的運動,增加了咽腔塌陷的可能性,且增加了胸腹壓。

2.2 氣不調(diào)為肥胖癥的病理基礎氣充斥于周身,氣的升降出入推動著臟腑功能的運轉(zhuǎn)和人體的生命活動,氣機失調(diào)會影響氣血津液等重要生命活性物質(zhì)的運行與代謝?！毒霸廊珪吩?“肥人多氣虛”,《石室秘錄》則講道:“肥人多痰,乃氣虛也?！币虼?根據(jù)中醫(yī)理論,肥胖癥的主要病機為氣機失調(diào)、陽氣不足、痰濕過多所致。脾陽氣虛,水谷精微失于運化,則化為水濕膏濁,使?jié)駸?、痰瘀壅滯于體內(nèi),造成肥胖,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到:“肥貴人,則膏粱之疾也?！倍?、濕、熱等多種病理產(chǎn)物的壅滯不僅導致肥胖的產(chǎn)生,還可成為新的致病因素進而加重病情,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴?！币蚨?肥胖癥也是糖尿病的一大危險因素。在呼吸疾病中,2014年全球哮喘防治倡議(GINA)指南指出:隨著肥胖人口數(shù)量的不斷上升,肥胖型哮喘患病率也呈逐年增高趨勢,并將肥胖型哮喘作為一種新的哮喘表型[11]。郎寧等[12]則通過設立觀察組(予自擬益氣固本方)與對照組(給予鹽酸二甲雙胍治療)進行對照試驗得出結果,觀察組與肥胖有關的炎癥因子及中醫(yī)癥狀積分的下降程度明顯優(yōu)于對照組,并認為肥胖的病機是脾氣虛弱,膏脂布于肌膚,應以健脾和胃、利濕化痰為治則。

2.3 神不安為肥胖癥的主導因素形氣神一體觀是中醫(yī)學解釋生命現(xiàn)象和疾病發(fā)生發(fā)展的核心理論。所有的生命活動都需要神的統(tǒng)領,神的變化無不影響著形的變化,而七情的異常亦可導致形體的病變。因此,“神不安”是肥胖癥從量變到質(zhì)變的主導因素,自制力、意志力、情緒調(diào)控力等精神能力都作用于肥胖癥發(fā)生、進展及預后的全過程。有研究表明,肥胖癥與焦慮、抑郁等負面情緒之間具有密切的關系,表示肥胖癥和抑郁癥都是由于應對應激反應的失調(diào),主要為下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的紊亂[13],而生活中也不乏精神受創(chuàng)或心理失衡導致的暴飲暴食引起肥胖的例子。Leonore等[14]提出,肥胖和抑郁之間可能存在復雜的雙向關系,肥胖人群的抑郁發(fā)生率更是正常人群的2倍[15]。Faith等[16]通過文獻搜索發(fā)現(xiàn),80%的肥胖患者更易觸發(fā)抑郁情緒,53%的患者顯示,負面情緒可促進肥胖的產(chǎn)生,所以抑郁情緒下的貪食癥或肥胖等可作為發(fā)生抑郁的潛在因素。朱盛[17]認為,肥胖對人體的執(zhí)行力、記憶力、反應力等認知功能都有著一定的影響,在認知功能、認知靈活性和抽象概括能力方面,肥胖兒童均低于正常兒童。

3 肥胖癥當應“形氣神”同調(diào)

3.1 安神為先——注重疏導,綜合干預《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“形弊血盡而功不立者何?神不使也。”由此可證明神在治療過程中的主導作用。情志的困擾不僅會引起肥胖癥的產(chǎn)生,更會加重肥胖癥的進展,使該病進入一個惡性循環(huán),因此,注重安神在整個肥胖癥的治療中都起到至關重要的作用。肝失疏泄,氣血不和,內(nèi)傷六郁,壅滯成痰,治療上可予香附、川芎、梔子、蒼術等理氣疏郁。針灸可加百會、印堂、人中等調(diào)神穴位[18]。劉繼洪[19]在肥胖耳穴治療處方中加神門、皮質(zhì)下、緣中、枕等穴位以舒緩減肥壓力,益腦安神?！鹅`樞·師傳》曰:“人之情……語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦?！蓖瑯拥?在肥胖癥患者的治療中,加入個體化心理疏導可以減輕其對疾病的疑慮,增加患者治療的信心,使患者表現(xiàn)出積極樂觀的態(tài)度,緩解或解除診治過程中帶來的負面情緒,提高患者依從性以達到康復的目的。如具體治療時,讓患者既樹立減肥長遠目標,也要有短期目標,每周減肥小目標(如每周減肥1 kg)實現(xiàn)了,則可不斷增強自信心和依從性[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,心理干預在超重和肥胖患者治療中的作用也逐漸被發(fā)現(xiàn),2016年版《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識》提出,“認知-行為”干預療法和心理輔導有助于超重/肥胖患者進行減重并維持效果[21]。Leonard等[22]通過研究發(fā)現(xiàn),催眠結合認知行為療法對肥胖患者是一種非常有效的減重輔助療法。因此,在肥胖癥的治療過程中,心理健康教育的干預同等重要,其不僅能增強患者對減肥的科學認知,還能改善患者在診療過程中的負面情緒,提高患者依從性,堅定減肥信念和維持減肥沖勁。

3.2 調(diào)形為主——以人為本,辨體施治肥胖癥對于人體的影響,首當其沖的則為形體,“調(diào)形”也隨之成為治療肥胖癥的首要任務。目前,肥胖癥的治療包括藥物、運動處方和外科手術等多種治療形體變化的手段,其中規(guī)律的運動和鍛煉是體質(zhì)量管理的成功密鑰,科學合理、量身設計的運動及形體管理處方在肥胖癥患者的減脂及鞏固治療中有著明顯的效果。因此,目前在肥胖癥患者的治療處方上,臨床醫(yī)師大多預設計具備個體特色的綜合減肥療法,這也符合以人為本的中醫(yī)特色。張年等[23]通過研究提出,包含體質(zhì)辨識調(diào)養(yǎng)方案、個體醫(yī)學營養(yǎng)治療、耳穴療法、有氧運動等在內(nèi)的綜合治療方案對肥胖癥患者的減肥效果顯著,值得推薦。劉婕妤等[24]則設計包括運動、飲食以及藥物治療的綜合減肥方法,建議將運動與工作結合,達到有意識運動,提高熱量消耗的目的,并通過臨床試驗得出結論,此綜合減肥方法可幫助患者養(yǎng)成良好的生活作息和飲食習慣,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,督促患者進行有效運動,改善患者的體質(zhì)量變化。另外,選擇合適的平衡減肥功[25]、強力消脂功、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法進行每日適當鍛煉,能夠有利于減輕脂肪堆積、調(diào)節(jié)血脂代謝水平、改善心肺功能,這也是“形氣神一體觀”在肥胖治療中的生動體現(xiàn),值得臨床推廣。最后,為了改變形的缺陷,修復形的不足,還可結合運動處方進行指導,患者減肥的同時,形體更健康優(yōu)美。

3.3 調(diào)氣為要——理氣化痰,健脾祛濕古代醫(yī)家治療肥胖早已運用調(diào)氣之法,元代朱丹溪在《丹溪心法》中論道:“肥人多虛,肥人多濕多痰?！痹谥委熒现鲝垺霸餄窕敌袣狻?予二陳湯加人參、黃芪、當歸、白術、連翹等理氣健脾,燥濕祛痰。何夢瑤則在《醫(yī)碥》中道:“肥人氣滯必挾痰”,其建議在二陳湯基礎上加香附、枳殼、蒼術等以行氣導滯。在現(xiàn)代研究中,魏華認為,肥胖癥的病機為脾虛痰阻濕滯,在治療肥胖癥中以益氣健脾,化痰祛濕為法,予自擬方劑清脂方(包括枳殼、荷葉、炒山楂、雞內(nèi)金、丹參、蒼術、薏苡仁、茯苓等)加減治療,療效顯著[26]。殷振瑾等[27]則運用針灸療法,觀察組予針刺中脘、氣海和雙側足三里、天樞、大橫等穴位并加以溫針灸,通過對比研究得出結果,針灸并用組治療氣虛質(zhì)單純性肥胖患者的總有效率顯著提高。李茜茜等[28]研究發(fā)現(xiàn),耳穴療法可以平肝理氣,調(diào)理三焦,貼壓肝、腎、脾、內(nèi)分泌、三焦等穴位可顯著改善患者的胰島素抵抗,顯著降低體質(zhì)量指數(shù)和血脂水平。曾啟峰等[29]在治療單純性肥胖患者時予穴位埋線治療,選用肺俞、脾俞、三焦俞等穴位以通調(diào)氣機,結果顯示,埋線治療組的血脂情況均優(yōu)于對照組。因此,在肥胖癥治療過程中,注重調(diào)解氣機,化痰解郁,則患者精神乃居,病癥可解。

4 結語

“形氣神合一”是中醫(yī)整體觀的重要體現(xiàn),強調(diào)身體的形氣神是統(tǒng)一的整體,三者相互影響和作用。如今,“減重”“減肥”“降脂”已是現(xiàn)代社會中的一個熱點話題,如何采用更安全、依從性更高、效果更持續(xù)的減肥療法也應成為我們思考的方向。肥胖癥發(fā)生與發(fā)展均存在著形、氣、神的改變:其主要發(fā)病部位在脾、胃,與肝、腎相關。發(fā)病初期,脾胃氣機在各種因素下運化不暢,水谷精微失司則化為膏脂和水濕,導致形體肥胖;后期樞機不暢,濕熱痰瘀壅塞體內(nèi),相互作用,病邪深入機體,日久影響臟腑氣機,肝氣郁滯,情志不舒。肥胖癥不僅是冠心病、糖尿病、多囊卵巢綜合征等疾病的危險因素,還會導致患者產(chǎn)生悲觀、消極的心理狀態(tài),對機體產(chǎn)生軀體效應。可見,人作為一個有機的整體,只注重“形”的治療還不夠全面,“形、氣、神”的綜合診治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學發(fā)展的新方向。而對此病,基于“形氣神”三位一體的診療思維,應發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢,在今后的診療中增加對患者體質(zhì)、精神壓力、作息習慣等方面的關注,在藥物及運動處方的療法中,加予耳穴、針灸、健康心理調(diào)整技術等療法的配合。