陳姝,黃云,喻娟

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)患者視力下降甚至失明的最主要原因之一[1]。隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展以及人類(lèi)生活方式的改變,全球患糖尿病人數(shù)逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)糖尿病患者高居世界首位,因糖尿病性黃斑水腫影響視功能的患者也與日俱增,增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此,DME的治療尤為重要。目前,DME的治療主要是采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物玻璃體腔注射,抗VEGF治療雖然療效顯著,但需反復(fù)多次注射[2],且需要患者有高度依從性,給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)、生活壓力。因此,尋找更為高效安全的治療方法是醫(yī)者努力的方向。中醫(yī)藥治療DME優(yōu)勢(shì)明顯。中醫(yī)學(xué)將糖尿病性黃斑水腫歸為“消渴目病”范疇[3],認(rèn)為其主要病機(jī)為消渴日久,氣陰兩虛,陰虛燥熱[4],多種原因形成瘀血,血脈瘀阻導(dǎo)致津液輸布障礙,而水液停聚于目絡(luò)[5]。本文試就活血利水法治療糖尿病性黃斑水腫作一簡(jiǎn)要探析,以期為中醫(yī)藥治療該病提供理論依據(jù),為該疾病尋求療效更佳、性?xún)r(jià)比更高的治療方式。

1 DME的病因病機(jī)

1.1 DME的中醫(yī)認(rèn)識(shí)DME是由于長(zhǎng)期糖代謝紊亂損害視網(wǎng)膜的微循環(huán),血-視網(wǎng)膜屏障破壞,血管通透性增加,從而導(dǎo)致細(xì)胞外液聚集在神經(jīng)纖維層和內(nèi)核層之間,最終發(fā)生黃斑水腫[6]。中醫(yī)學(xué)將DME歸屬于“消渴目病”范疇,古醫(yī)家雖未對(duì)該疾病有具體記述,但已認(rèn)識(shí)到消渴帶來(lái)的嚴(yán)重后果——致盲?！睹貍髯C治要訣》中提到:“三消久之,神血既虧或目無(wú)所見(jiàn),或手足偏廢?！眲⑼晁卦凇度摗分兄赋?“夫消渴者,多變聾盲瘡癬痤痱之類(lèi),皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤(rùn)于周身故也?；驘嵘醵螂租鲇?不能滲泄,水液妄行而面上腫也[7]?！闭J(rèn)為消渴多以燥熱為其主要病機(jī),郁閉玄府,氣血津液運(yùn)行障礙,故水液上聚,發(fā)為水腫。

1.2 血與水的關(guān)系血與津液皆為飲食水谷精微化生而成,兩者關(guān)系密切,生理上津血同源,病理上血病及水、水病及血。《靈樞·決氣》言:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！薄鹅`樞·癰疽》也提到:“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！苯员砻鲀烧呱砩舷嗷ベY生、相互轉(zhuǎn)化[8]。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提到:“血不利則為水[9]?！薄把焕北硎狙哼\(yùn)行不暢,則發(fā)為瘀血,瘀血與水停均為病理產(chǎn)物,同時(shí)瘀血也是導(dǎo)致水腫的致病因素,瘀血阻于脈中,津液運(yùn)行不暢,溢于脈外,從而導(dǎo)致水液潴留,發(fā)為水腫。唐容川《血證論》曰:“血積既久,亦能化為痰水[10]。”《靈樞·百病始生》也指出:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣[8]?！苯赃M(jìn)一步證實(shí)瘀血易致水腫。

1.3 從“血不利則為水”探討DME病機(jī)血瘀水停,血脈瘀阻,導(dǎo)致津液輸布障礙而水液停聚,血中有津,血瘀則津液運(yùn)行不利;另外,血瘀必致氣滯,也導(dǎo)致津停為水,故血瘀常伴水停。反之,水停必有瘀血[11]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》有言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五藏陰陽(yáng),揆度以為常也[12]。”古醫(yī)家多認(rèn)為,消渴主要病機(jī)為“陰虛燥熱”,與“肺、脾、腎”三臟密切相關(guān),消渴日久,易發(fā)生變證,如消渴目病。消渴日久,耗氣傷陰,氣陰兩虛,氣虛推動(dòng)無(wú)力,陰虛血行不利,瘀阻于目;脾胃虛弱,血脈失于濡養(yǎng),運(yùn)行無(wú)力,瘀阻脈絡(luò);陰虛燥熱,血熱互結(jié),灼傷津液,使血液黏稠而運(yùn)行不暢,血滯化瘀;久病傷陰,陰損及陽(yáng),致陰陽(yáng)兩虛,寒凝則血脈攣縮,血液凝滯,運(yùn)行不利,目絡(luò)阻滯,種種最終均及于目?？傊?消渴久病易致眼部精微血管運(yùn)行不暢,血瘀阻絡(luò),津液輸布失常,滲于目脈之外,累及黃斑,發(fā)為水腫。

2 活血利水法溯源

瘀血與水停均為病理產(chǎn)物,兩者不能截然分開(kāi),且常相互影響,故治療上應(yīng)重視瘀血內(nèi)阻造成的水腫,采用活血利水法,血水并治。早在《素問(wèn)·湯液醪醴論》中就提到水腫病的治療方法為“平治于權(quán)衡,去菀陳莝”,即活血化瘀,去除積滯。張仲景于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出“血不利則為水”后,相關(guān)證治多采用活血利水法水血同治,如“厥而皮水者,蒲灰散主之”,蒲灰即蒲黃,有止血、化瘀、利水之功;《溫病條辨》有云:“若嘔逆腹脹,血化為水者,治用《金匱》下瘀血湯[13]?！眿D人經(jīng)血不利、血行不暢者,治當(dāng)活血通經(jīng)、逐瘀下血,使水得以利。古醫(yī)家重視水血同治,活血而利水,該類(lèi)治法延續(xù)至今,仍廣泛應(yīng)用于血分、水分病證的治療中。

3 活血利水法治療糖尿病性黃斑水腫

《靈樞·五變》載:“怒則氣上逆,胸小蓄積,血?dú)馑炝簟}不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！边@為活血化瘀法治療消渴以及消渴變證提供了理論基礎(chǔ)。雖在古代醫(yī)籍中并未有大量活血利水法治療消渴目病的論述及案例記載等,但有關(guān)其在婦科、內(nèi)科方面對(duì)水腫的治療已被驗(yàn)證。

3.1 益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)肺主氣司呼吸,主行水、通調(diào)水道,若肺氣宣發(fā)肅降失常,水道失于通調(diào),則易導(dǎo)致津液代謝障礙。氣是維持人體生命活動(dòng)之根本,能激發(fā)和調(diào)控精、血、津液等有形之物與無(wú)形之氣之間相互轉(zhuǎn)化。若人體之氣運(yùn)行失常,則可致精血津液等有形之物代謝失常,更易導(dǎo)致瘀血、水腫等病理現(xiàn)象。人體由精氣化生,一身之氣可分為陰氣與陽(yáng)氣。二氣運(yùn)動(dòng)和功能有序諧和,平衡穩(wěn)定,人體則健康無(wú)病;若二氣失常,則疾病生。肺氣受損,陰液已傷,氣虛、陰虛相互影響、轉(zhuǎn)化,最終導(dǎo)致氣陰兩虛,久虛成瘀[14]。當(dāng)DME患者證屬氣陰兩虛時(shí),不單治標(biāo),更要治本。陳無(wú)擇于《三因極一病證方論》中提到:“肺滿(mǎn)則上溢……凝滯則血淖。經(jīng)絡(luò)不通,上為喘急,下為腫滿(mǎn)[15]?！标悷o(wú)擇結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》,認(rèn)為腎、肺二者皆至陰,本為腎,末為肺,因血瘀凝滯脈中而致聚水、積水也[16],而消渴目病屬瞳神類(lèi)疾病,瞳神屬腎,故治療消渴目病在活血利水的同時(shí)也要兼顧補(bǔ)肺?！夺t(yī)方集解》中有言:“氣陰兩虛證,取其益氣養(yǎng)陰?！狈接蒙}散,方中人參益元?dú)?、補(bǔ)肺氣,麥冬養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺,人參、麥冬合用,則益氣養(yǎng)陰之功益彰;患者若神疲乏力、氣短懶言及口干咽燥、自汗等陰虛癥狀明顯,可配合六味地黃丸,方中熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰,山藥補(bǔ)脾益氣,大量補(bǔ)肺氣、補(bǔ)陰藥物促使人體之氣恢復(fù)正常,則肺氣運(yùn)行有力,血液運(yùn)行于脈中,無(wú)以致瘀,則水液布散正常;同時(shí)配合澤瀉、茯苓利水滲濕,牡丹皮清熱涼血、活血化瘀,臨證可加白術(shù)、薏苡仁、車(chē)前子利水消腫,丹參、紅花活血化瘀,標(biāo)本同治,共奏利水之功。

曾志成等[17]采用自擬益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方口服聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療DME,并與單獨(dú)注射康柏西普比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),加用益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方組療效更佳。方中黃芪益氣化津,山藥益氣養(yǎng)陰,黨參補(bǔ)脾肺之氣,生地黃滋陰清熱,丹參、益母草、川芎行氣活血化瘀,豬苓、車(chē)前子、澤瀉利水滲濕消腫,共奏益氣養(yǎng)陰、活血利水之功。郭維琴認(rèn)為,擴(kuò)張型心肌病常見(jiàn)病機(jī)為氣虛血瘀、水濕內(nèi)停,血瘀、水濕為病理產(chǎn)物[18],與消渴目病病因病機(jī)類(lèi)似,其以益氣活血、瀉肺利水為治則,自擬益氣瀉肺湯對(duì)癥治療,方中黨參、黃芪益氣,車(chē)前子、豬苓、茯苓健脾利水,丹參、紅花、澤蘭活血利水,療效滿(mǎn)意,得出結(jié)論,臨床中若見(jiàn)消渴目病患者因氣陰兩虛致血瘀水停,采用益氣養(yǎng)陰、活血利水法療效明確[19]。宋沁潔等[20]實(shí)驗(yàn)證明,黃芪中有效成分黃芪多糖對(duì)治療糖尿病并發(fā)癥有一定作用,該研究也進(jìn)一步證明,消渴日久,氣陰兩虛時(shí),應(yīng)兼顧益氣固表、活血利水。

3.2 健脾益氣、活血利水脾為“后天之本”“氣血生化之源”。脾氣統(tǒng)攝、控制血正常運(yùn)行于脈中而不溢于脈外,且脾主運(yùn)化,脾氣健運(yùn),津液化生充足,輸布正常,脾失健運(yùn),則人體易病[20]?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿(mǎn),皆屬于脾?！笨梢?jiàn)水腫等津液代謝疾病與脾失健運(yùn)密不可分,治水當(dāng)治脾?！睹貍髯C治要訣及類(lèi)方》有云:“三消得之氣之實(shí),血之虛也,久久不治,氣盡虛則無(wú)能為力矣。”提到消渴病與氣虛的關(guān)系,結(jié)合臨床,又以脾胃氣虛為甚,蓋因消渴目病為消渴變證而來(lái),故治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)重視健脾益氣?！短ギa(chǎn)心法》中言:“妊娠面目虛浮,多因脾胃氣虛……宜健脾利水……或用健脾利水湯?！狈街腥藚?、白術(shù)益氣健脾,茯苓健脾滲濕,當(dāng)歸、川芎活血散瘀,大腹皮利水消腫,陳皮理氣健脾,諸藥合用,奏健脾益氣、活血利水之功。本文所論消渴目病,同屬目腫,病證屬脾胃氣虛者,亦可效仿,水腫重者,加用茯苓、薏苡仁利水消腫。

胡元春等[21]利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn),治療糖尿病性黃斑水腫應(yīng)用頻次前3組藥對(duì)之一為:黃芪、茯苓。黃芪益氣健脾益氣、利水消腫,茯苓健脾滲濕,增強(qiáng)黃芪益氣利水之功。兩者大量運(yùn)用,說(shuō)明當(dāng)消渴目病累及脾胃,治水當(dāng)同治脾。

3.3 溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血利水腎主水,參與調(diào)節(jié)全身津液代謝,腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,能推動(dòng)和激發(fā)臟腑的各種機(jī)能?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門(mén)不利,故聚水而從其類(lèi)也,上下溢于皮膚,故為浮腫。浮腫者,聚水而生病也。”由此可見(jiàn),腎與水腫發(fā)生關(guān)系密切?！妒?jì)總錄》曰:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水腎氣虛衰,開(kāi)闔不利,能為水腫?！被诖?可進(jìn)一步得出,消渴目病中,若腎陽(yáng)虛衰,寒凝則血脈攣縮,血液凝滯,運(yùn)行不利,目絡(luò)阻滯,發(fā)為水腫。故當(dāng)臨床上出現(xiàn)神疲乏力、腰酸肢冷、小便清長(zhǎng)等癥狀時(shí),除運(yùn)用活血利水藥物之外,還需加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物,共奏利水之效[22]。唐容川《血證論》中有言:“諸水又皆腎之所主,腎氣化,則上下內(nèi)外之水俱化宜六味地黃丸?！比涣兜攸S丸多補(bǔ)腎陰,若腎陽(yáng)虧虛則多以金匱腎氣丸主之。方中熟地黃、山茱萸肉補(bǔ)腎益精,山藥補(bǔ)脾益腎,茯苓、澤瀉淡滲利濕,牡丹皮清熱活血,再加附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng),牛膝活血化瘀,車(chē)前子清熱利濕?！妒?jì)總錄》關(guān)于水氣病的治療亦提到:“消渴后成水氣,方書(shū)雖有紫蘇湯、瞿麥湯、葶藶丸,皆克泄之劑,不若五皮飲送濟(jì)生腎氣丸,及東垣中滿(mǎn)分消諸方為妥?！迸R床上多運(yùn)用五皮飲利水氣,腎氣丸補(bǔ)腎虛。

劉健[23]臨床觀察發(fā)現(xiàn),應(yīng)用真武湯和防己黃芪湯加減得來(lái)的“益氣固腎方”治療葡萄膜炎性黃斑水腫臨床療效較好。葡萄膜炎性黃斑水腫與糖尿病性黃斑水腫腎陽(yáng)虧虛證病因病機(jī)相似,皆為腎陽(yáng)不足,痰瘀互結(jié),邪阻目絡(luò),致水濕上犯。楊金萍等[24]運(yùn)用自擬中藥溫腎活血利水方治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱,該病以腎陽(yáng)虧虛、清陽(yáng)不升為致病之本,瘀血阻絡(luò)為疾病之標(biāo),與本文消渴目病中腎陽(yáng)虧虛證病因病機(jī)類(lèi)似,有可取之處。該方中黃芪益氣固表、利水消腫,淫羊藿、枸杞子補(bǔ)腎陽(yáng),桂枝助陽(yáng)化氣,配伍當(dāng)歸溫經(jīng)通血活絡(luò),益母草、丹參、車(chē)前子、牛膝活血利水。諸藥合用,療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

DME在全球糖尿病患者中患病率逐年攀升,嚴(yán)重致失明的患者也呈上升趨勢(shì),其防控和治療都急需深入研究。本文從張仲景“血不利則為水”出發(fā),總結(jié)血瘀水停為DME致病因素,久虛多瘀,消渴日久瘀血阻絡(luò),津液輸布障礙,最終累積發(fā)為黃斑水腫,且DME發(fā)病多與“肺、脾、腎”三臟相關(guān)。故探析根據(jù)臨床癥狀采用益(脾)氣養(yǎng)陰、健脾利水、溫補(bǔ)腎陽(yáng)與活血利水法治療DME的古今應(yīng)用,從而為中醫(yī)藥大量運(yùn)用于DME的臨床治療提供理論依據(jù)。