郭倩,萬生芳

甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,因其高發(fā)病率及致殘率引起眾多學(xué)者關(guān)注。根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn),中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬于“消渴”“水腫”“尿濁”等疾病范疇。糖尿病腎病病位在腎,常涉及五臟六腑,影響機(jī)體氣機(jī)升降,使氣血逆亂,陰陽失調(diào)[1]?！耙粴庵芰鳌崩碚撌屈S元御《四圣心源》“土樞四象,一氣周流”的主要概括,以“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中土之氣斡旋”為結(jié)構(gòu)[2],闡述了“一氣”之正常周流是五臟調(diào)和的基礎(chǔ),在糖尿病腎病治療中具有重要指導(dǎo)作用。針對糖尿病腎病預(yù)后差、病情危重、致死率高的特點(diǎn),在依據(jù)“臟腑理論”“絡(luò)病理論”“癥瘕理論”“伏邪理論”“毒邪理論”“風(fēng)邪理論”等[3]論治本病的基礎(chǔ)上,結(jié)合“一氣周流”理論往往可以取得更好的效果。本文從“一氣周流”理論探討糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理及治療,以期指正。

1 黃元御“一氣周流”理論闡述

“一氣周流”理論出自黃元御《四圣心源》,簡潔而完美地闡釋了中醫(yī)天人合一理念的精髓?！墩f文解字》將“一”釋義為惟初太始,道立于一,造分天地,化成萬物[4],是天地萬物最原始、最本真的物質(zhì)?！皻狻贬屃x為云氣也。凡氣之屬皆從氣[4],表示一種客觀存在的物質(zhì)?！耙粴狻奔词巧驹?dú)?。元?dú)庑杩恐袣?脾胃之氣)推動?！爸堋贬屃x為密也,周密無疏漏,意為“繞一圈,環(huán)繞”[4]?！傲鳌贬屃x為篆文從水。流爲(wèi)小篆,水行不息之意[4]?！耙粴庵芰鳌笔且詸C(jī)體中焦脾胃為樞,左路肝隨脾升而化心火,右路肺隨胃降而化腎水,心火斂藏于腎水,腎水又上濟(jì)心火,中焦土氣斡旋陰陽二氣得以周而復(fù)始。黃元御繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)觀”“整體觀”。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有[5]?！碧斓刂g依靠升、降、出、入實(shí)現(xiàn)生、長、化、收、藏,周而復(fù)始,循環(huán)無端地運(yùn)轉(zhuǎn)。黃元御推崇天人合一,認(rèn)為人體氣機(jī)和天地相應(yīng),繼承中華傳統(tǒng)文化思想,引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文“故清陽為天,濁陰為地。地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣”[5];“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地”[5]。天地生于混沌,開天辟地分為清陽、濁陰二氣,二者氣機(jī)協(xié)調(diào),運(yùn)轉(zhuǎn)于天地之間,可化生木火土金水,從而化生萬物。并且黃元御將五行類比于五臟,肝為木、心為火、脾為土、肺為金、腎為水,以五臟為核心,脾胃屬土居中斡旋氣機(jī),肺金居右肅降,心火居上降至下焦化為腎水,肝木居左得腎之水相助上行,腎水居下上行化氣行水。五臟和調(diào),氣機(jī)周流,心安神和。

2 從“一氣周流”理論認(rèn)識糖尿病腎病病因病機(jī)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,可歸屬于中醫(yī)“消渴”“水腫”“尿濁”等范疇。隋代巢元方在《諸病源候論》中曰:“消渴其久病變,或發(fā)癰 疽,或成水疾[6]?！痹_天益《衛(wèi)生寶鑒》言:“夫消渴者……疾久之,或變 為水腫,或發(fā)背瘡,或足膝發(fā)惡瘡漏瘡,至死不救[7]?！敝赋鱿什∪站棉D(zhuǎn)為水腫、蛋白尿等腎系疾患,進(jìn)而形成糖尿病腎病。《靈樞·本臟》曰:“肺脆則善病消癉易傷”“肝脆則善病消癉易傷”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”“心脆則善病消癉熱中”[8]。《靈樞·五變》曰:“五臟皆柔弱者,善病消癉[8]?！边M(jìn)一步描述了消癉與五臟密切相關(guān),五臟任何一臟出現(xiàn)異常均可誘發(fā)消癉。

糖尿病腎病病因與先天稟賦(腎)不足;后天脾胃失于運(yùn)化,內(nèi)生蘊(yùn)熱、痰濁;肝失疏泄,肝氣不能暢達(dá),阻滯氣機(jī);心陽亢盛,下移耗傷腎水,心脈瘀阻損傷腎絡(luò),肺失肅降,腎水化生無源等密切相關(guān)。先天稟賦(腎)不足,腎失封藏、固攝之用,腎中精氣蒸騰氣化失常,腎水不能溫煦,聚而成水腫,腎氣開闔失度,精微物質(zhì)外泄而發(fā)蛋白尿。如《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也[5]?！庇帜I陽不足則無力上濟(jì)制約心火,心陽亢盛,耗氣傷津,下輸虧損腎水,造成水火不濟(jì)之態(tài)。同時(shí)心主血脈,心氣不足,血液運(yùn)行受阻,則成瘀血,而《血證論·發(fā)渴》言:“瘀血發(fā)渴者,以津液之生,其根出于腎水……有瘀血,則氣為血阻,不能上升,水津因不能隨氣上布,是以發(fā)渴[9]。”即瘀血與糖尿病腎病密切相關(guān)。糖尿病腎病患者長期嗜食肥甘厚味,中土脾胃虛弱,肝木左升無力,肺金右降不及,右路肝失疏泄,不能隨脾土升達(dá)暢達(dá)氣血,則氣滯津停,形成水腫;左路肺失肅降,不能隨胃陰下調(diào)傳輸膀胱而形成尿液,同時(shí)脾胃運(yùn)化失司,水谷輸布失常,化為痰濕。水谷精微運(yùn)化無門,脾失散精,布散失常,日久漸生痰濕,“一氣”失于轉(zhuǎn)運(yùn),進(jìn)一步阻滯中焦氣機(jī),脾升胃降更加無能,精微物質(zhì)布散愈阻,血糖蓄積成痰濁,阻滯中焦,形成痞滿、嘔吐等表現(xiàn)。肥甘厚味易生痰濕,痰濕之邪克伐脾胃,脾土氣機(jī)不暢,則可導(dǎo)致腎氣無法上承斂藏心火;胃陰斂降失常,則可導(dǎo)致心火無法下沉溫暖腎水,進(jìn)一步導(dǎo)致水火陰陽失調(diào)。同時(shí)脾胃不足,化生無源,中焦脾土匱乏,腎水反侮脾土,中土斡旋更加無力,輪軸不轉(zhuǎn),進(jìn)一步加重全身氣機(jī)功能失常。如《圣濟(jì)總錄·消渴門》曰:“脾,土也,土氣弱則不能制水。消渴飲水過度,脾土受濕而不能有所制,則泛溢妄行于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿而成水也[10]?！碧悄虿∧I病病程日久,患者情緒低落,易致肝失疏泄,可見肝郁氣滯,肝火無力疏泄脾土,則可表現(xiàn)為木郁土壅;若肝失疏泄太過則可見肝火亢盛,木旺乘土,脾土愈虛,中軸不轉(zhuǎn)。脾虛生濕,水濕之邪困阻中焦,出現(xiàn)腫滿、反胃等病理表現(xiàn)。故糖尿病腎病基本病機(jī)是中土脾胃升降失常,氣化失司,水津不布。與“一氣周流”中焦斡旋,左升右降,如環(huán)無端,周流不息的動態(tài)變化相一致。

3 從“一氣”升降角度論治糖尿病腎病

“一氣周流”結(jié)構(gòu)為:左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中土之氣斡旋。依賴于中焦土氣斡旋,脾主升清,胃主降濁,肝氣升發(fā),肺氣肅降,陰陽二氣周而復(fù)始升降運(yùn)動變化,以達(dá)機(jī)體氣血津液循環(huán)流注。水谷經(jīng)脾胃腐熟化生精微物質(zhì),經(jīng)脾氣散精,布散傳輸至全身。中焦脾土斡旋氣機(jī)升降,是機(jī)體氣機(jī)協(xié)調(diào)、精微布散、氣血和暢的基石,更是改善糖尿病腎病病理狀態(tài)的關(guān)鍵。故可從中土斡旋,升降暢達(dá);肝木升發(fā),疏泄氣機(jī);腎水溫養(yǎng),水火既濟(jì)等角度調(diào)節(jié)糖尿病腎病。

3.1 中土斡旋,升降暢達(dá)脾胃升降失常是糖尿病腎病發(fā)生的基礎(chǔ),中土斡旋方能使氣機(jī)升降暢達(dá),一氣周流[11]。如黃元御言:“脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽明而主降。升降之權(quán),則在陰陽之交,是謂中氣。胃主受盛,脾主消化,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞紐,對五臟六腑起著重要調(diào)控作用。脾主升清,將精微物質(zhì)上輸頭面、官竅、心肺以達(dá)“清陽為天”;胃主降濁,飲食水谷經(jīng)小腸受盛化物、泌別清濁,將糟粕排泄體外以達(dá)“濁陰為地”。脾胃升降有序,精微化生充沛,一氣周流。長期嗜食肥甘厚味易導(dǎo)致脾失運(yùn)化,脾運(yùn)化失常則機(jī)體水液代謝異常,無法經(jīng)三焦下輸膀胱,積而成腫,如《仁齋直指方論》曰:“消渴……甚而水氣浸漬,溢于肌膚,則脹為腫滿[12]?！秉S元御言:“水生于肺而統(tǒng)于腎,藏于膀胱而泄于肝,腎與膀胱之腑,相為表里。飲入于胃,脾陽蒸動,化為霧氣,而上歸與肺,肺金清肅,霧氣灑揚(yáng),充灌于經(jīng)絡(luò),熏澤于皮膚,氤氳郁靄,化為雨露。及乎中焦以下,則注集滂沛,勢如江汗矣[13]?！逼⒛I互為先后天之本,相互滋生、互為根本。當(dāng)脾氣虛弱時(shí),脾主運(yùn)化功能失職,水濕之邪泛溢肌膚,則出現(xiàn)水腫脹滿,小便不利等。又有《類證治裁·三消論治》中指出:“三消久,小水不臭反甜者,此脾氣下脫,癥最重[14]?！边M(jìn)一步說明脾虛與水腫、蛋白尿的形成關(guān)系密切,脾虛是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。在治療上,多選用黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)等益氣健脾之品。

3.2 肝木升發(fā),疏泄氣機(jī)糖尿病腎病的發(fā)生與氣機(jī)不暢、氣郁而不能行密切相關(guān)[15]?！端貑枴づe痛論》言:“百病生于氣[5]?！备沃魇栊?條暢氣機(jī),應(yīng)春升發(fā)之性,而肝木失于疏泄,氣機(jī)逆亂,壅郁氣血,又肝腎同源,肝火下迫劫傷腎陰,腎封藏失本,精微外溢,糖尿病腎病乃成。正如黃元御所言:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁[2]。”肝主左路隨脾土而上升,若肝失疏泄,升發(fā)失常,氣的周流受阻,則可誘發(fā)糖尿病腎病,正如黃元御所言:“消渴者,足厥陰之病也……乙木遏抑,疏泄不遂,而強(qiáng)欲疏泄,則相火失其蟄藏[13]。”由此可見,氣的周流維持五臟六腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),一氣周流是機(jī)體五臟平和的基礎(chǔ)。《景岳全書·諸氣》曰:“氣之為用,無所不至,一有不調(diào),則無所不病[16]?！睔獾闹芰骷刃枰舐犯位鹕l(fā),又需要右路肺金沉降,兩者相互牽制,以防肝火升發(fā)太過而損耗腎陰,肺金肅降太過則導(dǎo)致膀胱失于儲藏而精泄。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰:“肺應(yīng)天而主氣,故能通調(diào)水道而下輸膀胱,所謂地氣升為云,天氣降而為雨也[17]。”闡明肺臟功能正常在水液代謝中的重要作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“左右者,陰陽之道路也[5]?！弊蟾斡曳?陰陽相合,一升一降協(xié)調(diào)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),一氣周流循環(huán)無端,保持圓運(yùn)動維持機(jī)體平衡。左路肝火升發(fā)太過,則導(dǎo)致“津虛火實(shí),臟燥無液”,進(jìn)而引發(fā)糖尿病腎病;肝火升發(fā)不及,則郁閉不通,血行不暢,如《血證論·臟腑病機(jī)論》所云:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢[18]?！庇衣贩谓鸩唤?津液不能下輸膀胱、化生尿液、排出體外而蓄積成腫,下降太過則精失封藏而引發(fā)蛋白尿等。左路肝木隨脾升,上濟(jì)心火以斂心陰,右路肺金隨胃降,下達(dá)腎水以溫腎陽,陰陽環(huán)抱,水火既濟(jì),氣血調(diào)和,一氣周流,身體安和。正如《靈樞·平人絕谷》曰:“故氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居[8]?！敝委熒隙嘁匝雍鳌⑾愀?、青皮等疏達(dá)肝木,條達(dá)氣機(jī),恢復(fù)肝木左升之用,使肝木升發(fā),氣機(jī)升降通暢,精微輸布,各臟腑氣化功能正常,從而改善糖尿病腎病臨床表現(xiàn)[15]。

3.3 腎水溫養(yǎng),水火既濟(jì)“水火者,陰陽之征兆也”。水火協(xié)調(diào)平衡心火和腎水,使心火不亢而能溫養(yǎng)腎陰之水,腎水不寒而能收斂心陽之火,以達(dá)陰平陽秘,精神乃治之態(tài)。如《備急千金要方·心臟方》曰:“夫心者火也,腎者水也,水火相濟(jì)[19]?！毙臑殛柵K,主血脈,心火亢盛則耗傷陰津,使腎水虧于下,心血不足則血脈不通,血行不暢,日久成瘀,進(jìn)而瘀血損傷腎絡(luò),誘發(fā)糖尿病腎病。同時(shí)血瘀又與消渴關(guān)系緊密,如《血證論》曰:“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水上升,是以發(fā)渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣[18]。”《素問·六節(jié)臟象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也[5]?！蹦I封藏失職則精微物質(zhì)隨尿液排出體外而見蛋白尿?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液[5]?！蹦I臟作為水液代謝的重要臟腑之一,對機(jī)體尿液的生成及排泄,體內(nèi)精微物質(zhì)的化生與平衡起著關(guān)鍵作用。如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言:“消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之[20]?！?/p>

腎臟的蒸騰氣化失常可引起關(guān)門不利,津液代謝障礙而出現(xiàn)尿少、水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn),進(jìn)一步引發(fā)糖尿病腎病。黃元御認(rèn)為:“火性升炎,伏之以水氣,則火不過炎?！薄吧w水以蟄藏為性,火秘于內(nèi),水?dāng)坑谕?是謂平人”。水火既濟(jì),陰陽相合是心腎相交的根本,也是一氣得以周流的前提。治療多選用附子、杜仲、山茱萸、肉桂等補(bǔ)益腎氣,化氣行水。上可使心火斂陰,左路使肝木升發(fā)有序;下可使腎陽藏精而不泄,一氣周流,改善糖尿病腎病病理變化[21]。

4 結(jié)語

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理與五臟密切相關(guān),只有五臟協(xié)調(diào)和暢才能氣血陰陽平衡?！耙粴庵芰鳌辈坏枰薪蛊⑼恋奈有?也需要左右肝肺氣機(jī)平衡,更需要上下心腎水火既濟(jì),各臟腑、氣血、陰陽相匹配,方可達(dá)五臟安和的目的?！耙粴庵芰鳌笔屈S元御思想的高度概括,在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上豐富并發(fā)展經(jīng)典,或可為臨床防治糖尿病腎病提供新思路。