李蕭雨,楊星,王振,李素領(lǐng)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

原發(fā)性肝癌在我國(guó)常見惡性腫瘤中位列第4。在原發(fā)性肝癌的3種類型中,肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)以75%～85%占比位居高位,嚴(yán)重威脅人們的生命和健康[1]。隨著研究深入,更深刻復(fù)雜的自噬與HCC關(guān)聯(lián)機(jī)制逐漸顯露。自噬即“自我吞噬”,自噬現(xiàn)象僅存在于真核細(xì)胞,目的是通過(guò)吞噬細(xì)胞自身“有害物質(zhì)”達(dá)到維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和物質(zhì)循環(huán)利用。研究證實(shí),對(duì)腫瘤的有效干預(yù)可通過(guò)促進(jìn)或抑制自噬來(lái)實(shí)現(xiàn)[2-3]。自噬在HCC早期進(jìn)程中起到抑制作用;而后期則呈現(xiàn)一定程度正向作用[4-5]。正邪理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,通過(guò)宏觀角度把握疾病發(fā)生發(fā)展,判斷疾病預(yù)后,是中醫(yī)學(xué)重要宏觀思維之一[6]。將宏觀正邪理論與微觀自噬聯(lián)系發(fā)現(xiàn),自噬對(duì)HCC的雙向調(diào)節(jié)與中醫(yī)正邪交爭(zhēng)有異曲同工之妙。基于此,本文立足于正邪理論,討論自噬在HCC進(jìn)展中的作用,以期為HCC發(fā)病機(jī)制提供中醫(yī)理論,為診療HCC提供新理念。

1 自噬的概念及功能

自噬是指在自噬相關(guān)基因介導(dǎo)下,利用溶酶體降解自身受損細(xì)胞器以及某些大分子物質(zhì)的過(guò)程,在維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)方面有著獨(dú)特作用,屬于程序性細(xì)胞死亡,其醫(yī)學(xué)概念誕生于20世紀(jì)50年代[7]。根據(jù)自噬發(fā)生方式的不同,自噬分為分子伴侶介導(dǎo)自噬、巨自噬和微自噬[8]。巨自噬是目前研究較為深入的自噬。自噬作為持續(xù)性研究熱點(diǎn),有研究發(fā)現(xiàn),其與眾多疾病,如代謝相關(guān)性肝病、肝纖維化、肝癌等存在相關(guān)性[9-13]。自噬進(jìn)程一般分為自噬激活、自噬小體生成、自噬-溶酶體融合、內(nèi)容物裂解釋放4個(gè)階段[14-16]。

1.1 自噬激活一般情況下,機(jī)體自噬維持在較低水平,特定應(yīng)激條件下自噬被激活,自噬水平升高。能量缺乏、蛋白過(guò)度聚集、缺氧條件、某些凋亡信號(hào)產(chǎn)生、病原體的感染等均是自噬水平升高的誘因。其中,UNC-51樣激酶(ULK1)與Ⅲ型磷脂酰肌醇 3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinases,PI3K)復(fù)合物是自噬激活的兩個(gè)核心位點(diǎn)。ULK1是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶,其與Atg13、FIP200、Atg101組成ULK1自噬調(diào)節(jié)復(fù)合物,該自噬調(diào)節(jié)復(fù)合物的激活是自噬發(fā)生的主要上游因素[17]。哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)作為ULK1復(fù)合物上游調(diào)控因子,是PI3K激酶家族成員,在自噬調(diào)節(jié)中有重要作用,mTOR與不同蛋白亞基結(jié)合形成mTORC1與mTORC2兩種復(fù)合物。mTORC1調(diào)控著自噬前體形成、自噬前體延伸、自噬溶酶體融合等多個(gè)自噬進(jìn)程[18-19]。營(yíng)養(yǎng)充足條件下,mTORC1可通過(guò)mTORC1-AMBRA1-TRAF6信號(hào)途徑與磷酸化ULK1復(fù)合物Atg13、S757、S258位點(diǎn)的方式同時(shí)抑制ULK1復(fù)合物活性進(jìn)而阻止自噬發(fā)生。研究表明,營(yíng)養(yǎng)富足條件下,mTORC1還可抑制ULK1復(fù)合物下游效應(yīng)因子(如VPS34復(fù)合物1)的活性進(jìn)而抑制自噬的開始[20]。而營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí),mTORC1失活,從而導(dǎo)致自噬發(fā)生。mTOR受腺苷酸活化蛋白激酶(adenosine 5′-monophosphate-activated protein kinase,AMPK)、PI3K-1/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB,又稱AKT)、p53等信號(hào)通路影響,其中,對(duì)ATP高敏的AMPK關(guān)聯(lián)多個(gè)信號(hào)通路[21],在饑餓或細(xì)胞能量缺乏狀態(tài)下被激活,活化的AMPK促進(jìn)ULK1復(fù)合物發(fā)生磷酸化,抑制mTORC1途徑,進(jìn)而激活自噬信號(hào)[22]。與ULK1并列的Ⅲ型PI3K復(fù)合物由PI3K-3、Beclin1、Atg14、p150等亞基組成,與腫瘤密切相關(guān)的Bcl-2因子可與Beclin1競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,抑制Ⅲ型PI3K復(fù)合物的形成,進(jìn)而抑制自噬現(xiàn)象發(fā)生[23]。在某些應(yīng)急條件下,上游特定信號(hào)分子使得Bcl-2磷酸化,磷酸化Bcl-2無(wú)法再拮抗Ⅲ型PI3K復(fù)合物合成,自噬被激活。

1.2 自噬小體生成ULK1與Beclin1相互作用后激活Vps34復(fù)合物活,該復(fù)合物磷酸化磷脂酰肌醇(PI3P)后促進(jìn)了自噬體膜擴(kuò)展[24]。自噬相關(guān)蛋白Atg7與Atg10泛素樣化后與Atg5藕連,結(jié)合Atg12后形成Atg5-Atg12復(fù)合物,該復(fù)合物再與Atg16聯(lián)合形成Atg12-Atg5-Atg16復(fù)合物[25]。另外,Atg19復(fù)合物與Atg11相互作用并與泛素樣蛋白Atg8接觸后,與磷脂酰乙醇胺(PE)連接形成 Atg8-PE復(fù)合物。Atg12-Atg5-Atg16和Atg8-PE復(fù)合物與跨膜蛋白Atg9一起加入到自噬小體,調(diào)控自噬小體擴(kuò)張[26]。而對(duì)擴(kuò)張所需自噬體膜的來(lái)源,尚不明確,主流學(xué)說(shuō)有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜學(xué)說(shuō)、線粒體膜學(xué)說(shuō)、內(nèi)吞體學(xué)說(shuō)等[27]。

1.3 自噬體-溶酶體融合與內(nèi)容物降解釋放在該階段中,LC3蛋白羧基端被Atg4酶切后形成胞漿型LC3-Ⅰ。LC3-Ⅰ在泛素化Atg3和Atg7體系下修飾后與PE藕連轉(zhuǎn)化為脂質(zhì)型LC3-Ⅱ[28],LC3-Ⅱ 與p62蛋白等相互作用后促進(jìn)自噬體內(nèi)容物轉(zhuǎn)向自噬溶酶體,內(nèi)容物在溶酶體酶作用下降解后溶酶體膜裂解,達(dá)到細(xì)胞新陳代謝、推陳出新的目的。此過(guò)程被中斷后,自噬進(jìn)程中降解步驟將不能完成。

2 自噬在HCC發(fā)展中的作用

自噬調(diào)控HCC機(jī)制極其復(fù)雜,機(jī)體常態(tài)下,自噬維持在較低水平。應(yīng)激狀態(tài)下,自噬被激活,一定程度的高水平自噬為細(xì)胞提供生命活動(dòng)所必需能量。在HCC癌前狀態(tài)及早期進(jìn)程中,細(xì)胞通過(guò)自噬降低不利因素水平,維持自我穩(wěn)定,抑制腫瘤進(jìn)展;當(dāng)HCC發(fā)展到一定階段,突破常態(tài)的腫瘤細(xì)胞又可利用自噬機(jī)制適應(yīng)缺氧、能量缺乏等環(huán)境,加速HCC進(jìn)展[4]。研究發(fā)現(xiàn),自噬作為一把“雙刃劍”,在腫瘤不同階段表達(dá)水平有顯著差異[29]。有研究發(fā)現(xiàn),ATG5敲除的自噬缺陷小鼠模型中,小鼠發(fā)生肝良性腫瘤但不惡變[30],進(jìn)一步證實(shí)了自噬現(xiàn)象在HCC進(jìn)程中具有雙向調(diào)控作用[5]。自噬通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制調(diào)控HCC的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移等進(jìn)程,腫瘤相關(guān)基因p53、Ras及相關(guān)蛋白mTOR、Bcl-2、Bax、PI3K等交叉關(guān)聯(lián)[31],與參與自噬的LC3蛋白、Beclin1蛋白、P62蛋白相互作用,在HCC不同階段起到促進(jìn)或抑制作用。

2.1 自噬對(duì)HCC發(fā)生發(fā)展的抑制作用自噬通過(guò)多種途徑抑制HCC的發(fā)生發(fā)展。自噬相關(guān)蛋白ATG缺乏、p62蛋白積累、炎癥因子介導(dǎo)、IFN-γ活性減弱等因素在HCC進(jìn)程中具有重要作用[32],而在癌前狀態(tài)及HCC早期階段,自噬可通過(guò)調(diào)控上述因素抑制HCC進(jìn)程[33]。

炎癥因子的持續(xù)刺激是導(dǎo)致HCC發(fā)展的重要因素。自噬可通過(guò)抑制炎癥因子間接減緩HCC進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn),降低白細(xì)胞介素-35(interleukin-35,IL-35)水平能提高LC3-Ⅱ與Beclin1表達(dá)水平,促進(jìn)自噬,進(jìn)而降解p62蛋白,抑制腫瘤發(fā)生[34]。炎癥趨化因子17能降低自噬水平,并通過(guò)相關(guān)通路刺激HCC侵襲[35]。實(shí)驗(yàn)表明,敲除ATG16L1的小鼠中,自噬現(xiàn)象明顯減少,炎癥因子IL-1β、IL-18顯著升高,刺激細(xì)胞向癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)變[36]。p62蛋白是用于檢測(cè)自噬水平的標(biāo)志性自噬底物[37],自噬現(xiàn)象維持細(xì)胞內(nèi)p62蛋白正常水平,該蛋白過(guò)度累積可能促進(jìn)HCC發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在HCC組織中具有大量p62細(xì)胞內(nèi)透明體[38],細(xì)胞中高水平的p62表達(dá)通過(guò)激活mTORC1通路免除癌細(xì)胞死亡,并通過(guò)Wnt/β-catenin經(jīng)典通路調(diào)控肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[32]。因此,自噬現(xiàn)象通過(guò)降解p62蛋白在一定程度上抑制HCC發(fā)生。有分析顯示,Beclin1的表達(dá)可負(fù)向調(diào)控HCC中的AFP、肝硬化和血管侵犯程度,可用于判斷預(yù)后[39]。Kiruthiga等[40]發(fā)現(xiàn),腫瘤抑制因子受Beclin1通路影響,激活該通路可提高自噬水平發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)表明,Beclin1缺乏的小鼠因自噬水平明顯不足,HCC形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[41]。有研究證實(shí),自噬可增強(qiáng)IFNγ活性進(jìn)而抑制HCC進(jìn)展[42]。

2.2 自噬對(duì)HCC發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)作用自噬在HCC中后期階段的增殖、轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)等過(guò)程中具有重要作用,腫瘤細(xì)胞生存于低氧環(huán)境下,低氧誘導(dǎo)因子HIF1α通過(guò)特定途徑促使自噬現(xiàn)象產(chǎn)生,由自噬介導(dǎo)的高遷移率族蛋白HMGB1與胞質(zhì)中mtDNA作用,通過(guò)激活TLR9通路。同時(shí),缺氧環(huán)境誘導(dǎo)mTOR通路下調(diào),共同促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[43]。研究表明,自噬可通過(guò)介導(dǎo)某些黏附信號(hào)調(diào)控肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移,抑制自噬水平后HCC肝外轉(zhuǎn)移明顯減少[44]。Li等[45]發(fā)現(xiàn),Beclin1信號(hào)通路可受上游因子骨形成蛋白4調(diào)控抑制HCC的侵移能力。Liang等[46]通過(guò)靶向干預(yù)肝癌細(xì)胞,敲除叉頭框蛋白后,自噬水平被抑制,進(jìn)而抑制HCC增殖。

上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-tomesenchymal transition,EMT)是腫瘤發(fā)生發(fā)展重要機(jī)制,可通過(guò)HIF-1α、Wnt/β-catenin、AKt/PI3K/mTOR等多條信號(hào)通路調(diào)控HCC進(jìn)展[47]。自噬與EMT之間存在復(fù)雜聯(lián)系,在腫瘤細(xì)胞中,自噬對(duì)EMT存在促進(jìn)與拮抗雙重作用[48],這可能與HCC分級(jí)有關(guān)。在中晚期HCC階段,自噬可能通過(guò)促進(jìn)EMT調(diào)控HCC轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。有實(shí)驗(yàn)證實(shí),在肝癌細(xì)胞中加入自噬抑制劑或敲低ATG3,可導(dǎo)致EMT降低,減少HCC侵害[49]。

氧化應(yīng)激是指機(jī)體細(xì)胞氧化還原失衡狀態(tài),在HCC中,氧化應(yīng)激可能和缺氧條件相互影響,腫瘤細(xì)胞持續(xù)的炎癥刺激及高水平增殖能力均與氧化應(yīng)激相關(guān)。氧化反應(yīng)產(chǎn)生一定活性氧(reactive oxygen species,ROS),ROS過(guò)度積累超出氧化應(yīng)激機(jī)制負(fù)荷后氧化還原穩(wěn)態(tài)失衡,正常細(xì)胞受損。核因子E2相關(guān)因子2(nuclear factor E2-related factor 2,Nrf2)與Keap1組成的復(fù)合物是維持正常氧化反應(yīng)的重要屏障,腫瘤細(xì)胞中堆積的p62與Nrf2競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合Keap1,導(dǎo)致Nrf2激活,促進(jìn)了HCC發(fā)展[50]。有研究表明,自噬水平升高可通過(guò)降解氧化線粒體和脂質(zhì)減緩ROS對(duì)肝癌細(xì)胞的損傷[51]。

3 “正邪理論”與細(xì)胞自噬的相關(guān)性

3.1 自噬穩(wěn)態(tài)與正氣正邪之爭(zhēng)貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程,并決定疾病預(yù)后。正氣充盛,邪氣衰弱則病情較輕,病程較短,預(yù)后良好;正氣羸弱,邪氣強(qiáng)盛則病情為重,病程綿長(zhǎng),預(yù)后多差?；谡袄碚摰陌l(fā)病觀認(rèn)為,正氣虛弱是疾病產(chǎn)生的內(nèi)在前提,賊邪盛猛是外在因素,疾病是二者相互作用的結(jié)果,交相影響,不可分割。常態(tài)下,正氣在機(jī)體中發(fā)揮平和的溫陽(yáng)作用;應(yīng)激狀況下,正氣發(fā)揮奮起抗邪的抵御作用。而自噬作為機(jī)體生而兼具的生理機(jī)制,本身屬于正氣范疇,可發(fā)揮以下作用:常態(tài)下,低水平自噬通過(guò)“推陳出新”維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)與物質(zhì)循環(huán)利用,類似正氣平和溫陽(yáng)的作用;一定程度應(yīng)激條件下,自噬水平適度升高,加速細(xì)胞新陳代謝,或者通過(guò)主動(dòng)誘導(dǎo)程序性死亡的方式來(lái)抵抗細(xì)胞不可逆進(jìn)程,類似正氣抵御邪氣的作用。當(dāng)機(jī)體受到邪氣侵襲,特定上游信號(hào)調(diào)控自噬通路激活,細(xì)胞主動(dòng)降解已損害細(xì)胞器等為機(jī)體提供充足能量,猶如邪氣初犯,正氣應(yīng)激鼓舞,奮起抗邪。若邪氣久留,自噬受上游信號(hào)持續(xù)激活,過(guò)多細(xì)胞器及蛋白質(zhì)被分解,大量細(xì)胞程序性死亡,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)病理產(chǎn)物累積,猶如邪氣不服,正邪拉鋸,日久消磨正氣,邪氣雖衰而正氣亦羸,導(dǎo)致痰濁、水濕、血瘀等多種實(shí)邪內(nèi)生。

3.2 自噬失衡與邪氣研究表明,過(guò)高水平自噬或過(guò)低水平自噬均可導(dǎo)致疾病產(chǎn)生[52-53]。這與正邪理論正氣不及與邪氣太過(guò)的發(fā)病觀異曲同工。賊邪迅猛太過(guò)相當(dāng)過(guò)高水平自噬;正氣虛弱不足相當(dāng)過(guò)低水平自噬。筆者認(rèn)為,自噬現(xiàn)象是宏觀正邪理論在微觀角度的體現(xiàn),正邪理論是包括自噬在內(nèi)諸多微觀機(jī)制的宏觀總和。不難看出,自噬的本質(zhì)是具有一定限度的細(xì)胞自我保護(hù)機(jī)制,該機(jī)制只在一定程度內(nèi)穩(wěn)定。HCC癌前狀態(tài)及早期階段,肝細(xì)胞自噬水平的顯著降低,提示機(jī)體正氣已被邪氣壓制,此時(shí)應(yīng)以提高自噬水平,清除細(xì)胞累積過(guò)多的損壞細(xì)胞器及蛋白質(zhì)(攻邪)為主,兼顧扶正;中后期階段肝癌細(xì)胞又可利用高水平自噬交聯(lián)其他機(jī)制,為自身增殖轉(zhuǎn)移提供充足能量供應(yīng)并預(yù)防凋亡發(fā)生。此時(shí)癌毒頑固,正氣日久不支,治療應(yīng)以扶正為主,兼顧祛邪。

4 歷代基于正邪理論對(duì)HCC的研究

正邪理論為中醫(yī)獨(dú)特理論,由《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中正氣尚帶有四時(shí)八風(fēng)、時(shí)令方位之氣的致病性。本文“正氣”的概念以宋代《素問(wèn)遺篇》中“正氣存內(nèi),邪不可干”生理性概念為參考[54],泛指機(jī)體免疫力、抗邪能力、恢復(fù)力等正向作用力;邪氣則泛指外感六淫、內(nèi)傷七情、濕毒痰瘀等[55]。關(guān)于正邪應(yīng)用,后世醫(yī)家或重扶正、或重攻邪,但均以正氣為本,邪氣為標(biāo)。扶正祛邪已成為中醫(yī)治療疾病的宏觀大法。HCC在中醫(yī)學(xué)中無(wú)固定病名,依據(jù)臨床癥狀,可將其歸于“臌脹”“癥瘕”“肝積”等范疇?！肮拿洝币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后人多作“臌脹”?！陡裰掠嗾摗酚涊d:“清濁相混,隧道壅塞,氣化濁血瘀郁而為熱……《經(jīng)》曰臌脹是也?！薄峨y經(jīng)·五十六難》首先提出五臟之積的概念,其中“肝之積,名曰肥氣,在左脅下,如覆杯”又將肝積稱為肥氣。李東垣據(jù)此創(chuàng)制“肥氣丸”治療肝積,多被后世沿用?！夺t(yī)宗必讀》記載:“積之所成,正氣不足,而后邪氣踞之。”指出了正邪交爭(zhēng)在積聚發(fā)病中的作用。“癥瘕”一詞首見于《傷寒論》,曰:“此結(jié)為癥瘕,必有瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸?！薄夺t(yī)碥》記載:“瘕疝積聚之類,(脈)沉實(shí)有力可治,虛弱者死?！币悦}象揣度機(jī)體正氣,指出了正氣在癥瘕積聚中的重要作用。關(guān)于癥瘕的中醫(yī)病機(jī),《馮氏錦囊秘錄》記載:“癥者,定于一處而不移。瘕者,是因傷血得之……又名血結(jié)。”上述古籍記載的“臌脹”“癥瘕”等均有血瘀的基本病機(jī),HCC諸多中醫(yī)證型中以血瘀證最多[56]。正如《醫(yī)宗金鑒》歌括記載:“五積六聚分臟腑,七癥八瘕氣血凝?！惫P者認(rèn)為,HCC遷延難愈,久來(lái)正氣必虛,而肝木之病,最侮脾土,土虛精微失去正化而成瘀成痰,故基于正邪理論,HCC以正虛為本,以痰濁、血瘀實(shí)邪為標(biāo)。

5 中醫(yī)藥現(xiàn)代研究進(jìn)展

穩(wěn)固正氣、祛除邪氣是中醫(yī)治療疾病追求的目標(biāo),也是疾病向愈的必然要求。實(shí)際臨證中,臨床應(yīng)注重個(gè)人體質(zhì)差異及疾病特質(zhì),扶正與祛邪有所側(cè)重、有所兼顧,針對(duì)病癥有是之證,用是之藥。辨證與辨病相結(jié)合對(duì)所立處方有的放矢,達(dá)到治愈疾病、緩解癥狀的目的。自噬作為機(jī)體細(xì)胞高度保守的調(diào)節(jié)機(jī)制,在HCC發(fā)病進(jìn)程中具有重要且復(fù)雜的作用。

5.1 促進(jìn)自噬進(jìn)而抑制HCC早期進(jìn)展在HCC癌前狀態(tài)或早期階段,應(yīng)通過(guò)提高細(xì)胞自噬活性,加速細(xì)胞“推陳出新”力度,側(cè)重攻邪進(jìn)而祛除細(xì)胞代謝生成過(guò)多的痰瘀實(shí)邪產(chǎn)物,防止邪氣過(guò)度侵蝕而肝細(xì)胞自噬水平長(zhǎng)期受抑致使細(xì)胞加速向癌轉(zhuǎn)化。臨床常選用化痰除濕、化瘀散結(jié)的中藥攻邪,如紅花、丹參、防己、鱉甲煎丸等。研究發(fā)現(xiàn),化痰除濕類中藥粉防己中的粉防己堿可通過(guò)激活自噬或逆轉(zhuǎn)EMT,抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路活性進(jìn)而抑制HCC進(jìn)展[57]?；鲱愔兴幍⒖梢种颇[瘤相關(guān)因子表達(dá)、逆轉(zhuǎn)EMT,降低HCC侵蝕性[58],其有效成分丹參酮還被證明有促進(jìn)LC3-Ⅰ與LC3-Ⅱ轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)自噬,抑制HCC發(fā)病的作用[59]。紅花中的有效成分紅花多糖可能通過(guò)抑制PI3K/Akt/mTOR的經(jīng)典通路誘導(dǎo)癌細(xì)胞自噬和凋亡[60]。研究發(fā)現(xiàn),鱉甲煎丸可顯著改善HCC患者癥狀、延長(zhǎng)生存期[61]。研究表明,苦參堿可抑制肝癌進(jìn)程,其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制p-MTOR蛋白的表達(dá)上調(diào)自噬,進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用[62]。另外,山藥中有效成分薯蕷皂莢通過(guò)抑制mTOR表達(dá)提高LC3與Beclin1水平,促進(jìn)自噬進(jìn)而抑制HCC進(jìn)展的作用已被證實(shí)[63]。

5.2 抑制自噬進(jìn)而減緩HCC中晚期進(jìn)展在HCC中晚期階段,癌細(xì)胞通過(guò)自噬獲取充足能量供應(yīng),正常細(xì)胞長(zhǎng)期受累,癌毒瘀阻,正氣遷延日損,無(wú)力驅(qū)邪外出。此時(shí),以側(cè)重扶正固本為主,兼顧祛邪。臨床常選扶正固本、益氣養(yǎng)脾之品培補(bǔ)正氣,如生曬參、黃芪、山藥等。中藥通過(guò)多通路、多靶點(diǎn)干預(yù)HCC,在緩解癥狀、化療增敏、延緩進(jìn)展等方面有顯著作用。黃芪中的黃芪多糖也可調(diào)控Bcl-2的表達(dá)抑制自噬,進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用[64]。人參皂苷CK也可通過(guò)調(diào)控自噬經(jīng)典通路誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞BEL-7404自噬[65]。lncRNA介導(dǎo)多種癌癥發(fā)生,在調(diào)控肝惡性腫瘤進(jìn)程中具有重要作用[66]。有研究證實(shí),鱉甲煎丸可通過(guò)調(diào)控lncRNA SNHG5/miRNA-26α-5p/GSK-3β信號(hào)軸干預(yù)小鼠肝癌進(jìn)展[67]。

6 “扶正祛邪”指導(dǎo)HCC的治療

在HCC中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)中,以正邪理論為指導(dǎo),按照病患體質(zhì)及HCC分期針對(duì)性用藥十分重要。研究表明,氣虛血瘀證為肝癌最常見證型,且在肝癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中虛證分布具有顯著差異[68]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為,肝癌以瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、肝脾虛傷為基本病機(jī),常用藥物有八月札、土鱉蟲、穿山甲、莪術(shù)、鱉甲、水紅花子等[69]。有文獻(xiàn)提出,肝癌早期,正氣未衰,治療應(yīng)側(cè)重祛邪解毒化瘀,中晚期正虛邪戀,治療以扶正為主[70]。辛凱旋亦認(rèn)為,正虛是肝癌發(fā)病基礎(chǔ),氣滯瘀毒為病理因素,治療善用丸劑取效[71]。董克禮認(rèn)為,本虛標(biāo)實(shí)是HCC根本病機(jī),治療時(shí)以扶正祛邪為本,重視活血化瘀之法[72]。趙文霞十分重視血瘀在原發(fā)性肝癌中的重要作用,基于不同肝癌階段,從破血逐瘀、活血化瘀、搜絡(luò)祛瘀論治肝癌[73]。李素領(lǐng)認(rèn)為,正氣不足、瘀毒互結(jié)是HCC的基本病機(jī),在該病機(jī)基礎(chǔ)上提出“四攻一補(bǔ)”的基本治則,并針對(duì)患者體質(zhì)、病程階段及次要兼證平衡正邪關(guān)系[74]。由此可見,中醫(yī)正邪理論可用于指導(dǎo)細(xì)胞自噬在HCC治療中應(yīng)用,并有助于更深入研究自噬調(diào)控HCC的作用機(jī)制。在癌前狀態(tài)或HCC發(fā)病初期,借助自噬機(jī)制,以中醫(yī)正邪理論為指導(dǎo)調(diào)控自噬水平太過(guò)與不及,從而維持機(jī)體正邪穩(wěn)態(tài)平衡可能是防治HCC的重要新思路。

7 結(jié)語(yǔ)

正邪理論是中醫(yī)宏觀把握疾病變化的重要方法,貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)整個(gè)進(jìn)程;自噬是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀角度了解生命現(xiàn)象的重要機(jī)制,在調(diào)控HCC進(jìn)程中有著重要作用。目前,自噬進(jìn)程整體機(jī)制尚未被完全闡明;中藥調(diào)控自噬的雙向性及自噬在HCC中的雙向作用關(guān)聯(lián)亦有待分析;通過(guò)中藥干預(yù)自噬機(jī)制來(lái)治療HCC與其肝癌分期的關(guān)系較為模糊。隨著微觀自噬機(jī)制研究的不斷深入,正邪理論或可作為指導(dǎo),有助于深入理解復(fù)雜自噬機(jī)制,并發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng),為中西醫(yī)結(jié)合防治HCC提供新思路,為HCC現(xiàn)代科學(xué)研究提供中醫(yī)學(xué)理論支持。