王智遠， 曹文靜，尹笑笑（通信作者），劉振勇

（1 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 江蘇 揚州 225012）

（2 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科 江蘇 揚州 225012）

睪丸扭轉(zhuǎn)是嚴重的陰囊急癥，是指患者精索發(fā)生扭轉(zhuǎn)，壓迫血管，無法向睪丸供血，導(dǎo)致睪丸缺血壞死的疾病，是青少年男性睪丸丟失的重要原因。睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于青少年及新生兒，每年25 歲以下男性睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率為1/4 000[1]。研究顯示，約有三分之二的睪丸扭轉(zhuǎn)病人因為錯過了診斷和治療黃金時間而切除了患睪[2]。睪丸扭轉(zhuǎn)常見的臨床表現(xiàn)為陰囊、睪丸疼痛，多在睡眠或劇烈運動后發(fā)生。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床首發(fā)癥狀是腹部疼痛，并非陰囊疼痛，有患者甚至一直無陰囊疼痛。這類以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)較為少見，臨床易誤診漏診。錯過診斷和治療的黃金時期，則可能出現(xiàn)睪丸缺血、壞死、萎縮等嚴重后果。本研究回顧性總結(jié)以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲及臨床表現(xiàn)，以提高醫(yī)師對該病的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年10 月—2020 年12 月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)治療確診的7 例以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)患者。收集患者臨床資料，包括患者年齡，接診醫(yī)生，疼痛-就診時間，就診-陰囊超聲檢查時間，疼痛-手術(shù)時間，腹痛類型及超聲檢查前臨床診斷，有無陰囊疼痛，術(shù)后證實睪丸扭轉(zhuǎn)程度，術(shù)后睪丸存活情況。超聲表現(xiàn)包括扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸、健側(cè)睪丸，扭轉(zhuǎn)側(cè)精索的回聲及血供情況。

1.2 方法

采用通用電氣公司（GE）生產(chǎn)的LOGIQ E9 超聲診斷儀，選用高頻探頭9L-D，頻率設(shè)置為（5.0 ～13.0）MHz，選擇睪丸檢查預(yù)設(shè)條件?；颊咂教捎跈z查床上，分開兩腿，將陰莖往上提拉以充分暴露陰囊部位。將探頭抹上耦合劑后對睪丸、附睪、精索等部位進行全面掃查。

1.3 觀察指標

分析7 例以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 7 例以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床表現(xiàn)

7 例以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)患者，在初診時均只行腹部CT 或腹部超聲，未做陰囊體格檢查，誤診為普通腹部疾病。

7 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者中，病例1 與病例2 經(jīng)腹部超聲檢查結(jié)果為陰性，超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)生溝通進一步進行睪丸超聲檢查。病例3 與病例7 因患者發(fā)現(xiàn)陰囊腫脹行陰囊超聲檢查，病例4、病例5 與病例6 因患者繼發(fā)陰囊疼痛而行陰囊超聲檢查。最終經(jīng)手術(shù)治療3 例睪丸存活，1 例睪丸部分壞死，3 例睪丸因壞死而行手術(shù)切除。7 例以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)患者的臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)見表1、表2。

表1 7 例腹痛為首發(fā)癥狀睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)

表2 7 例腹痛為首發(fā)癥狀睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)

2.2 典型影像分析

圖1 病例2 超聲圖像

圖 2 病例5 超聲圖像

3 討論

腹痛是睪丸扭轉(zhuǎn)中的常見癥狀，但只有腹痛而沒有陰囊疼痛的情況需引起注意[3]。雖然年輕男性睪丸扭轉(zhuǎn)腹痛的病因尚不清楚，但可能涉及以下方面原因：（1）陰囊前部神經(jīng)由L1 支配，后部由S2 和S3 支配。此外，睪丸由T10 和T11 脊髓節(jié)段支配，睪丸疼痛可擴散到通常支配的腹部器官的鄰近脊髓節(jié)段；（2）正常睪丸富含神經(jīng)支配，但在伴有腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)患者中可能存在一些先天性疾??；（3）扭曲的精索牽拉和刺激腹膜，從而引發(fā)腹痛；（4）緊張的肌肉牽拉和刺激腹膜[4-5]。

孤立性腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)患者往往因只有腹痛而就診兒科或外科，導(dǎo)致患者延遲發(fā)現(xiàn)了睪丸扭轉(zhuǎn)。本院7 例患者中僅1 例就診泌尿外科。僅2 例腹部超聲檢查陰性，臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師溝通后，懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)并進行陰囊超聲檢查，其余5 例均出現(xiàn)了一定時間延遲。孤立性腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸壞死切除率更高。

WANG FJ 等研究中[3]，79 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，有9 例僅有腹痛而無陰囊疼痛，比例約11%。在MOLINA SL 等的研究中[6]，睪丸疼痛伴腹痛的約22%,但僅有腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)比例僅約5%，很多伴有腹痛的睪丸扭轉(zhuǎn)都是出現(xiàn)了睪丸疼痛才去醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)。

彩色多普勒超聲可以方便無創(chuàng)地顯示睪丸的動靜脈血供，常規(guī)用于檢測睪丸血流。本研究中，7 例睪丸扭轉(zhuǎn)的睪丸實質(zhì)內(nèi)均未見明顯血流信號。睪丸扭轉(zhuǎn)的實質(zhì)是精索扭轉(zhuǎn)，精索扭轉(zhuǎn)后睪丸靜脈血回流受阻，睪丸組織淤血、腫脹使其體積增大，超聲表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)睪丸形態(tài)飽滿。在腹股溝或陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)精索扭轉(zhuǎn)形成“漩渦征”是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)直接可靠的征象[7]，但是睪丸扭轉(zhuǎn)觀察到“漩渦征”比例并不太高[8]。如陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)冗余迂曲的精索，且伴有持續(xù)的扭曲和水腫，形似假瘤樣改變，稱為“Boggy”假瘤[9]。本研究中，睪丸實質(zhì)回聲是否均勻與術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸是否壞死密切相關(guān)，超聲下顯示睪丸實質(zhì)回聲不均甚至出現(xiàn)不規(guī)則液性回聲區(qū)域，提示睪丸壞死可能性大，這與既往研究一致[10]。

本研究中最終3 例出現(xiàn)睪丸壞死而切除或1 例部分壞死。最重要的是有兩個時間段延長導(dǎo)致了從疼痛-手術(shù)的總時間延長：（1）患者疼痛-就診時間較長，7 例腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)僅1 例于6 h 內(nèi)前來醫(yī)院就診；（2）患者就診-確診睪丸扭轉(zhuǎn)的時間較長，本研究中僅3 例睪丸扭轉(zhuǎn)在就診1h 內(nèi)得到確診，其余患者均至少延誤了10 h 以上，使得睪丸扭轉(zhuǎn)壞死的可能性增加。

以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)及早懷疑，及早檢查，及早診斷[11]。在臨床工作中，青少年突發(fā)的腹痛均應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能。謝軍等的研究中[10]，凡是腹部影像檢查無明確結(jié)果的均增加睪丸超聲檢查，最終在1 052 例患者中，發(fā)現(xiàn)7 例睪丸扭轉(zhuǎn)。本研究中亦有2 例在超聲醫(yī)師的提示下行陰囊超聲檢查，最終發(fā)現(xiàn)了睪丸扭轉(zhuǎn)。

本研究中還出現(xiàn)2 例成年人以腹痛為首發(fā)的睪丸扭轉(zhuǎn)，年齡分別為21 歲和30 歲。這2 例初診時均發(fā)生誤診，導(dǎo)致手術(shù)時間推遲。青春期前的睪丸扭轉(zhuǎn)更容易表現(xiàn)為不典型的臨床癥狀，腹痛表現(xiàn)比青春期后的睪丸扭轉(zhuǎn)比例高。成年人出現(xiàn)不典型臨床癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)比例較低，腹痛更傾向于尿路結(jié)石、闌尾炎等疾病，更容易發(fā)生誤診。因此，成年人的不典型癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)對臨床醫(yī)師提出了更高要求，而超聲醫(yī)師在得到腹部檢查陰性時應(yīng)多與臨床溝通，考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)可能，也能最大程度避免漏診誤診[12]。

綜上所述，以腹痛為首發(fā)癥狀可能會導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)被誤診，從社會到醫(yī)生都應(yīng)加強對以腹痛為首發(fā)癥狀的睪丸扭轉(zhuǎn)的認識，密切關(guān)注睪丸扭轉(zhuǎn)的具體臨床表現(xiàn)。