劉 琛，姚志濤

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院城北分院影像科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院＜附屬口腔醫(yī)院＞頜面外科 新疆 烏魯木齊 830054）

舌鱗狀細(xì)胞癌為頜面部常見的一種惡性腫瘤，舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在口腔癌中較為多見，臨床多以手術(shù)為主進(jìn)行治療，目前根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，對(duì)于舌癌的一期手術(shù)已經(jīng)很規(guī)范，但對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的治療仍然比較困難，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是預(yù)后的關(guān)鍵，因此早期判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)尤為重要[1]。相關(guān)研究顯示，對(duì)于選擇手術(shù)治療舌癌的患者，仍面臨著兩大問題：通過手術(shù)徹底清除腫瘤組織后，術(shù)后采取哪種方案修復(fù)；此外，為了達(dá)到清掃隱匿性頸淋巴，頸淋巴清掃范圍能否精準(zhǔn)把握[2]。因此，術(shù)前分析診斷是否有隱匿性頸淋巴轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移概率是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵問題[3]。CT 是臨床常用于各類疾病淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷手段，但CT 難以區(qū)分隱匿性淋巴結(jié)的良惡性，且對(duì)于直徑較小淋巴結(jié)難以檢出[4]。MRI 因其具備多序列、多參數(shù)、多平面成像及良好的軟組織分辨率等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于檢測(cè)診斷舌癌及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[5-8]。但MRI在早期舌癌頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移的應(yīng)用報(bào)道較少，因此，本文旨在評(píng)估和比較MRI 與CT 增強(qiáng)掃描在早期舌癌頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月—2022 年7 月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理活檢證實(shí)的舌癌患者54 例的臨床資料，其中男38 例，女16 例，平均年齡（52.23±6.28）歲，術(shù)前分別對(duì)頸部各區(qū)進(jìn)行MRI 與CT 增強(qiáng)掃描檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）年齡范圍為20 ～78 歲；（2）經(jīng)手術(shù)病理或活檢證實(shí)為舌癌；（3）患者均自愿接受CT及MRI 平掃（包含DWI 序列）、增強(qiáng)檢查；（4）臨床及各項(xiàng)檢查資料完整，所有患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在CT 及MRI 禁忌證；（2）淋巴結(jié)內(nèi)或邊緣血管穿行；（3）影像學(xué)上難以確定轉(zhuǎn)移來源者；（4）臨床資料不完整或資料質(zhì)量較差者。

1.2 方法

儀器設(shè)備：CT 掃描機(jī)選擇德國(guó)西門子公司的SIEMENS SOMATON ART。造影劑選擇挪威NYCOMED公司的OMNIPAQUE。MRI 掃描儀選擇Philips ACHIEVA 1.5T 超聲型全身MRI 掃描儀。

MRI 檢查：首先讓患者取俯臥位，將頸部充分暴露出來，選擇常規(guī)T1WI 及T2WI 序列進(jìn)行掃描。T1WI 序列參數(shù)：翻轉(zhuǎn)角度12°，回波時(shí)間（TE）2.1 s，重復(fù)時(shí)間（TR）4.8 s。T2WI 選擇脂肪抑制技術(shù)，平均次數(shù)為2 次，TE 90 ms，TR 3 400 ms，視野（FOV）260 mm×320 mm，層厚3 mm，層距0.3 mm，矩陣348×300。后對(duì)比劑選擇釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），將其以2.0 mL/s 流率注入患者淺靜脈中，注射劑量為0.1 mmol/kg，再以相同流率注射20 mL 生理鹽水。選擇快速梯度回波序列進(jìn)行MRI掃描，參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：翻轉(zhuǎn)角15°，TE 2.2 ms，TR 5 ms，平均次數(shù)為1 次，F(xiàn)OV 300 mm×320 mm，層厚1 mm。掃描完成后將獲取的圖像上傳至工作站進(jìn)行圖像處理，根據(jù)增強(qiáng)情況、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線來進(jìn)行繪制，從而評(píng)估舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)取消呈平臺(tái)型或流出型。

多層螺旋CT 檢查：所有研究對(duì)象術(shù)前均進(jìn)行橫斷面掃描，層厚為5 mm，冠狀掃描的層厚為5 ～10 mm。從患者顱底掃描到鎖骨水平。54 例患者中有32 例輔以增強(qiáng)CT 掃描，選擇Bolus 法進(jìn)行。造影劑的碘濃度控制在300 mg/mL，所有研究對(duì)象的用量均為100 mL。掃描具體參數(shù)：電壓120 kV，管電流100 mAs，將淋巴結(jié)圖像在工作站上進(jìn)行重建，層厚0.66 mm，層間距0.3 mm。

病理檢查：部分患者接受頸部淋巴結(jié)清掃，將清掃標(biāo)本的頸側(cè)區(qū)及中央?yún)^(qū)組織進(jìn)行固定、包埋、抗體孵育、HE染色、脫水、封片等處理，制成病理切片后完成病理診斷。

超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）檢測(cè)方法：患者平臥，充分暴露穿刺部位，對(duì)穿刺部位及周邊進(jìn)行消毒，在超聲設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)針，選擇不同位點(diǎn)負(fù)壓抽取組織樣本，采集足量樣本后解除負(fù)壓，并移除針頭。采用噴打的方式將吸出的樣本涂于載玻片上，選擇HE染色法處理分析樣本。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴結(jié)中央壞死和邊緣強(qiáng)化和中心液化壞死；（2）淋巴結(jié)集聚3 個(gè)及以上，短徑大小≥10 mm；（3）淋巴結(jié)形態(tài)為球形或不規(guī)則形；（4）包膜浸潤(rùn)，可見包膜增厚，不規(guī)則的邊緣強(qiáng)化。

1.3 圖像觀察

病例圖像由3 名具備10 年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)并且具備副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同觀察，分析并記錄圖像中的病灶位置（若病灶顯示較大則記錄大部分病灶所在的象限）；最大病灶為多灶性病變者。區(qū)分腫塊和非腫塊，腫塊：腫塊形態(tài)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣呈光滑、毛刺征或不規(guī)則，內(nèi)部強(qiáng)化分為（不）均勻、環(huán)形強(qiáng)化或低信號(hào)分隔；非腫塊：類型為多區(qū)域、局灶、區(qū)域、線樣或彌漫型，形狀為均勻、不均勻、集簇狀或集簇狀。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在多層螺旋CT 和MRI 上的表現(xiàn)；（2）以臨床手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較多層螺旋CT 和MRI 診斷舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在多層螺旋CT 和MRI 上的表現(xiàn)

在多層螺旋CT 上早期舌癌頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移時(shí)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，CT 信號(hào)為低密度，增強(qiáng)后可輕度強(qiáng)化或邊緣環(huán)狀強(qiáng)化（如圖1a、圖1b）；在MRI 上早期舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為：T1WI 圖像中同肌肉信號(hào)強(qiáng)度相似，在圖像上略高于肌肉的信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化信號(hào)。若出現(xiàn)伴有壞死的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，T1WI 圖像上顯示中央呈較低信號(hào)，在T2WI 上呈較高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)則表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，而壞死區(qū)域不強(qiáng)化（如圖1c ～圖1f）。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)度伴中央液性信號(hào)。

圖1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在多層螺旋CT 和MRI 影像上的表現(xiàn)

2.2 兩種檢查方法診斷效能對(duì)比

臨床手術(shù)病理結(jié)果顯示54 例患者中確診舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有35 例（64.81%），舌癌隱匿性頸淋巴未轉(zhuǎn)移19 例（35.19%）。54 例患者共分離出淋巴結(jié)2 101 個(gè)，其中病理陽性淋巴結(jié)85 個(gè)。MRI 檢測(cè)的準(zhǔn)確率88.89%（48/54）、靈敏度91.43%（32/35）及特異度84.21%（16/19）均高于多層螺旋CT 檢測(cè)的66.67%（36/54）、74.29%（26/35） 及52.63%（10/19）， 其中準(zhǔn)確率、特異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.714、4.385，P=0.005、0.036）。見表1、表2。

表1 多層螺旋CT 檢測(cè)結(jié)果 單位：例

表2 MRI 檢測(cè)結(jié)果 單位：例

3 討論

舌癌由于惡性程度高、發(fā)展速度快且浸潤(rùn)性強(qiáng)，致使舌肌受損，造成患者相關(guān)功能障礙，影響患者生存、生活質(zhì)量，同時(shí)因舌癌常易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此，針對(duì)患者的疾病發(fā)展應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療[10]。目前臨床上對(duì)于舌癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，還是以觸診和影像檢查為主，觸診較為直觀和便利，是醫(yī)生初次診療中常用的診斷方式，但觸診的準(zhǔn)確性因個(gè)人的診療水平及臨床經(jīng)驗(yàn)存在很大差異，在隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷準(zhǔn)確性更低，因此需要借助影像學(xué)檢查來早期診斷[11]。本研究應(yīng)用MRI 與CT 增強(qiáng)掃描進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果同病理對(duì)照發(fā)現(xiàn)，MRI 檢測(cè)的準(zhǔn)確率87.04%（48/54）、靈敏度91.43%（32/35）及特異度89.47%（16/19）均高于多層螺旋CT檢測(cè)的66.67%（36/54）、77.14%（26/35）及57.89%（10/19），原因分析可能是CT 圖像上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍軟組織密度較接近，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯示為內(nèi)部密度或信號(hào)欠均勻或中央液化，而對(duì)于較小的或未出現(xiàn)中央液化的淋巴結(jié)則較難做出判斷；MRI 的診斷準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度均較高，分析原因是MRI 能夠通過多序列、多參數(shù)成像，明確病灶灌注性質(zhì)，了解血管通透性改變，通過壓脂技術(shù)避免脂肪高信號(hào)對(duì)圖像診斷結(jié)果的影響，較為清晰反映病灶的大小、范圍及位置，對(duì)早期舌癌頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移診斷具有重要意義。

在多層螺旋CT 上早期舌癌頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移時(shí)表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，CT 信號(hào)為低密度，增強(qiáng)后可輕度強(qiáng)化或邊緣環(huán)狀強(qiáng)化。在MRI 上早期舌癌隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為：T1WI 圖像中同肌肉信號(hào)強(qiáng)度相似，在圖像上略高于肌肉的信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化信號(hào)；若出現(xiàn)伴有壞死的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，T1WI 圖像上顯示中央呈較低信號(hào)，在T2WI 上呈較高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)則表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，而壞死區(qū)域不強(qiáng)化，而且針對(duì)T2WI 還可以反映下頜骨骨膜增厚等表現(xiàn)。由此可見，臨床上對(duì)于淋巴結(jié)或者病灶，術(shù)前應(yīng)首選MRI 檢查，可對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍都有一定的指導(dǎo)意義，而且術(shù)后隨訪對(duì)早期的前哨淋巴結(jié)的診斷也有重要的意義。

綜上所述，MRI 掃描對(duì)舌癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，對(duì)術(shù)前評(píng)估舌癌患者是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的診斷價(jià)值。