張玉德，杜海霞（通信作者），許夢瑩

（淄博市骨科醫(yī)院超聲科 山東 淄博 255000）

急性下肢深靜脈血栓是創(chuàng)傷骨科患者的主要并發(fā)癥之一，若發(fā)生血栓脫落可并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至危及生命[1-3]。雖然創(chuàng)傷骨科患者并發(fā)急性下肢深靜脈血栓已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注與研究，預(yù)防和治療措施也在不斷完善，但早期診斷是關(guān)鍵。以往超聲診斷急性下肢深靜脈血栓的首要標(biāo)準(zhǔn)為探頭加壓后靜脈管腔不能完全閉合、靜脈管腔內(nèi)血流信號的充盈缺損及靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲物，其次為靜脈管徑增大、血流頻譜無周期性、擠壓遠(yuǎn)端肢體靜脈管腔內(nèi)血流信號變化不明顯及血栓近心端可自由飄動[4-6]。因急性下肢深靜脈血栓可能只有靜脈管壁小面積地附著，血栓余下部分在靜脈血管腔中前后擺動，此時(shí)探頭加壓靜脈管腔，增加了血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探頭不加壓下評價(jià)靜脈血管內(nèi)徑及血流頻譜的期相性在超聲診斷急性下肢深靜脈血栓中的價(jià)值，為今后臨床早期診斷急性下肢深靜脈血栓提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月期間淄博市骨科醫(yī)院骨科診治的79 例骨折伴下肢靜脈血栓形成患者，均在骨折后7 天內(nèi)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。79 例患者中男性28 例，女性51 例；年齡27 ～89 歲，平均（66.55±15.54）歲；骨折分布情況：股骨頸及股骨粗隆骨折30 例（33.33%），股骨干骨折13 例（14.45%），膝部（包括脛骨平臺、脛腓骨及髕骨）骨折18例（20.00%），多發(fā)骨折10 例（11.11%），其他骨折19 例（21.11%）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)倫批準(zhǔn)號：20230220）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)放射影像學(xué)檢查確診為骨折；（2）患者伴有下肢靜脈血栓形成；（3）患者骨折距超聲檢查時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肝腎等臟器疾??；（2）患者依從性差，無法配合檢查；（3）患者合并嚴(yán)重凝血功能障礙疾病；（4）患者繼往有血栓病史。

1.2 方法

采用Philips EPIQ 5 及Philips Affiniti 50 彩色多普勒超聲診斷儀,一般選用頻率為（5 ～12）MHz 的高頻線陣探頭，對于血管位置較深的肢體腫脹或肥胖患者，可選用頻率為（2 ～6）MHz 的凸陣低頻探頭，以便獲得更好的深度圖像；采用血管超聲檢查預(yù)設(shè)條件，聲速與血流方向的夾角應(yīng)小于60°，同時(shí)根據(jù)檢測血管的血流速度，隨時(shí)調(diào)整彩色多普勒血流速度標(biāo)尺，以排除假陽性的可能。對所有骨折患者進(jìn)行下肢靜脈血管檢查時(shí)，探頭輕拿輕放避免對檢查血管造成擠壓，根據(jù)患者骨折部位采用仰臥位或側(cè)臥位體位，檢查股總靜脈與股淺靜脈時(shí)，腿部輕度外展、外旋，檢查腘靜脈時(shí)，最好使膝關(guān)節(jié)屈曲20 ～30°，同時(shí)腿部外旋。檢查時(shí)應(yīng)采用橫切面與縱切面相結(jié)合、由近到遠(yuǎn)的連續(xù)掃查方式。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察血栓處靜脈血管的內(nèi)徑及健側(cè)相應(yīng)部位的靜脈血管內(nèi)徑，血栓處血管的血流充盈情況，血栓的位置、范圍、回聲特點(diǎn)及血栓遠(yuǎn)心端血流頻譜的期相性。期相性陰性（見圖1）：呼氣時(shí)靜脈血流頻譜的速度逐漸升高，吸氣時(shí)靜脈血流頻譜的速度逐漸下降，即靜脈血流頻譜的波形隨呼吸的變化而變化。期相性陽性（見圖2）：靜脈血流頻譜的波形呈不隨呼吸而變化的恒速靜脈血流頻譜。均無以下超聲表現(xiàn)的為超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)陰性，至少有一種以下超聲表現(xiàn)的為超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性：（1）靜脈管腔內(nèi)血流信號的充盈缺損；（2）靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲物。

圖1 期相性為陰性的靜脈血流頻譜

圖2 期相性為陽性的靜脈血流頻譜

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)比較靜脈血流頻譜的期相性和急性下肢深靜脈血栓的超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)二者對下肢深靜脈血栓診斷的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢深靜脈血栓情況

79 例骨折患者中發(fā)現(xiàn)90 處血栓，其中左下肢血栓60 處，右下肢血栓30 處；位于股總靜脈血栓30 處，股淺靜脈血栓30 處，腘靜脈血栓30 處。

2.2 探頭非加壓條件下急性下肢深靜脈血栓的彩色多普勒超聲特點(diǎn)

（1）急性期下肢深靜脈血栓患者可見靜脈血管內(nèi)徑明顯增大；（2）靜脈管壁局限性或彌漫性增厚；（3）靜脈管腔內(nèi)可見絮狀低回聲，部分患者可見低回聲隨呼吸在管腔內(nèi)移動；（4）靜脈管腔內(nèi)血流信號充盈缺損或呈細(xì)束狀血流信號從病變周邊繞行；（5）血栓遠(yuǎn)心端靜脈血流頻譜的期相性減弱或消失；（6）擠壓遠(yuǎn)端肢體靜脈管腔內(nèi)血流信號變化不明顯或未見變化。

2.3 患側(cè)與健側(cè)相應(yīng)部位血管內(nèi)徑的比較

患側(cè)股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈內(nèi)徑均大于健側(cè)相應(yīng)部位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患側(cè)與健側(cè)血管內(nèi)徑比較（± s，cm）

表1 患側(cè)與健側(cè)血管內(nèi)徑比較（± s，cm）

側(cè)別例數(shù)股總靜脈股淺靜脈腘靜脈患側(cè)301.10±0.05 0.76±0.04 0.72±0.04健側(cè)300.77±0.05 0.51±0.03 0.51±0.04 t 23.7723.0720.08 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 靜脈血流頻譜的期相性與急性下肢深靜脈血栓的超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)二者對下肢深靜脈血栓診斷一致性

靜脈血流頻譜的期相性與急性下肢深靜脈血栓的超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)二者對急性下肢深靜脈血栓診斷的一致性較好（Kappa值=0.76，P＜0.01）。見表2。

表2 血流頻譜的期相性與超聲首要診斷標(biāo)準(zhǔn)對血栓診斷結(jié)果 單位：處

3 討論

急性下肢深靜脈血栓是創(chuàng)傷骨科患者的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.05‰～1.00‰[7]，如未進(jìn)行及時(shí)診治，急性期血栓如脫落可并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至威脅患者的生命安全。深靜脈血栓的病理生理學(xué)改變是Virchow 三聯(lián)征，即靜脈血流緩慢淤滯、血管內(nèi)皮的損傷及血液的高凝狀態(tài)[8]。骨折后患者因下肢活動減少、肌肉運(yùn)動能力喪失致靜脈血流速度減慢、淤滯及局部凝血酶因子堆積；創(chuàng)傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷及持續(xù)性靜脈淤滯引起的血液高凝狀態(tài)進(jìn)一步加速了血栓的形成[9]。急性下肢深靜脈血栓的主要臨床體征是患肢突然疼痛與腫脹，尤其是下肢不對稱性腫脹，但是對創(chuàng)傷骨科患者來說疼痛及下肢腫脹并不具有特異性，因?yàn)樵S多創(chuàng)傷骨科患者即使沒有血栓也會出現(xiàn)這些癥狀，臨床診斷率較低，因此需要彩色多普勒超聲對創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行下肢靜脈檢查，為臨床早期預(yù)防及診治急性下肢深靜脈血栓提供客觀依據(jù)。

雖然數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能清晰地顯示整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)，是下肢深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查方式具有放射性、有創(chuàng)性，不適合應(yīng)用于碘過敏、孕婦及肝腎功能不全等患者，影響在臨床的廣泛使用及動態(tài)觀察[10]。隨著高頻探頭的廣泛應(yīng)用，靜脈彩色多普勒超聲目前是臨床對疑似下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，其不僅具有無創(chuàng)性、方便易行性、重復(fù)性好等優(yōu)勢，而且能夠清晰地顯示血栓的大小、位置、形態(tài)、回聲強(qiáng)弱、管腔阻塞程度，對其有較高的敏感性、準(zhǔn)確性[11-12]。

以往超聲診斷急性下肢深靜脈血栓的首要標(biāo)準(zhǔn)為探頭加壓后靜脈管腔不能完全閉合、靜脈管腔內(nèi)血流信號的充盈缺損及靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲物。對急性期漂浮的血栓進(jìn)行加壓檢查，血栓脫落致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很大，此時(shí)對靜脈的加壓應(yīng)做到最小化；創(chuàng)傷骨科患者因肢體腫脹導(dǎo)致靜脈血流緩慢，即使降低彩色多普勒血流速度標(biāo)尺、增加彩色增益，有時(shí)也不能檢測到自發(fā)性血流信號，因此需要提供其他彩色多普勒超聲表現(xiàn)來提高超聲的診斷率[13]。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷骨科急性下肢深靜脈血栓所在部位的血管內(nèi)徑均大于健側(cè)相應(yīng)部位，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，且血栓遠(yuǎn)心端靜脈血流頻譜的期相性明顯減弱或消失[14]。

血栓剛形成時(shí)，靜脈血管內(nèi)徑幾乎沒有變化，隨著血栓的逐漸增大，具有順應(yīng)性的靜脈血管逐漸擴(kuò)張以保持通暢，當(dāng)血栓完全阻塞靜脈血管時(shí)，最終使靜脈血管無法再擴(kuò)張，此時(shí)靜脈血管內(nèi)徑明顯增大。正常人下肢深靜脈的血流頻譜受呼吸影響而發(fā)生期相性改變，即血流速度和血流量隨呼吸運(yùn)動而變化：呼氣時(shí)腹內(nèi)壓下降，靜脈前向血流量增多，靜脈血流頻譜的速度逐漸升高，吸氣時(shí)腹內(nèi)壓增高，靜脈前向血流量減少，靜脈血流頻譜的速度逐漸減慢[15]。因此深呼吸時(shí)，靜脈血流頻譜的波形也隨之增大。當(dāng)下肢深靜脈出現(xiàn)血栓后，靜脈血流頻譜的期相性發(fā)生改變，血栓遠(yuǎn)端表現(xiàn)為不隨呼吸而變化的恒速靜脈血流頻譜，即使患者做Valsalva 動作也未發(fā)生變化。

綜上所述，靜脈血管內(nèi)徑及血流頻譜的期相性在診斷創(chuàng)傷骨科急性下肢深靜脈血栓中具有重要的臨床價(jià)值，與以往超聲診斷急性下肢深靜脈血栓的首要標(biāo)準(zhǔn)（探頭加壓后靜脈管腔不能完全閉合、靜脈管腔內(nèi)血流信號的充盈缺損、靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲物）同等重要，可為臨床早期診斷病變提供重要的客觀依據(jù)。