徐 建

（如東縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 南通 226400）

腸壁缺血性病變是常見的一組綜合征，發(fā)病原因較復(fù)雜，與腸道動(dòng)脈供血減少/靜脈回流不暢有關(guān)，包括慢性腸系膜缺血、缺血性結(jié)腸炎、急性腸系膜缺血等，表現(xiàn)為輕微腹痛、急劇加重的腹瀉及便血等癥狀，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等不適，甚至造成腸壁破裂、多器官功能衰竭、休克等嚴(yán)重后果，危及生命安全，調(diào)查顯示其死亡率可達(dá)50%～70%[1]。因此，盡早診治腸壁缺血性病變具有重要意義。關(guān)于腸壁缺血性病變的診斷方法較多，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線、超聲、CT 檢查等，其中實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病評(píng)估方面有一定價(jià)值，但早期診斷效果欠佳；腹部X 線檢查漏診率高；超聲檢查結(jié)果易受主觀性的影響；因此CT 檢查成為診斷腸壁缺血性病變的首選方式[2-3]。隨著當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步完善、改進(jìn)，CT 技術(shù)發(fā)展愈加成熟，臨床應(yīng)用廣泛，受到廣大患者的接受、認(rèn)可。本研究抽取2019 年5 月—2022 年12 月如東縣人民醫(yī)院收治的78 例疑似腸壁缺血性病變患者為研究對(duì)象，全面分析臨床診斷情況，以明確64 排CT 檢查的可行性、有效性，為其后續(xù)診治發(fā)展提供客觀依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2022 年12 月如東縣人民醫(yī)院收治的疑似腸壁缺血性病變患者78 例作為研究對(duì)象，其中男45 例、女33 例；年齡41 ～78 歲，平均年齡（59.61±4.39）歲；合并癥類型：高血壓27 例、高脂血癥17 例、糖尿病21 例、其他13 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似腸壁缺血性病變患者；（2）認(rèn)知正常，依從性良好；（3）首次進(jìn)行腹部超聲、CT 檢查；（4）受檢者知曉研究，并主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心理疾患、其他腸道疾??；（2）智力、溝通等障礙；（3）合并占位性病變、消化道出血、重要臟器功能不全等。

1.2 方法

由同一組工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)受檢者進(jìn)行腹部超聲、CT 檢查，其中CT 檢查所用儀器為西門子SOMATOM Definition Edge 64 排螺旋CT 機(jī)。檢查前與受檢者主動(dòng)交談，詳細(xì)介紹腹部超聲、64 排CT 檢查的目的、臨床意義、配合事項(xiàng)等，并耐心解答受檢者提出的疑問，以促進(jìn)檢查的順利進(jìn)行。

腹部超聲檢查：設(shè)置超聲診斷儀的探頭頻率為（5.0 ～12.0）MHz。協(xié)助患者取仰臥位，充分顯露腹部，進(jìn)行腹部超聲常規(guī)掃描檢查。根據(jù)腸腔走行方向，完成多切面掃描，明確腸壁厚度、病變部位、鄰近組織的解剖關(guān)系等。

64 排CT 檢查：協(xié)助患者取仰臥位，保持軀體放松，進(jìn)行腹部螺旋掃描，掃描范圍為膈肌到恥骨下緣。參數(shù)設(shè)定為掃描時(shí)間4 ～8 s，層厚0.625 mm，平掃后，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，即評(píng)估患者血管條件，確定穿刺血管及穿刺部位，以3.5 ～4.0 mL/s 速率注入碘海醇對(duì)比劑70 mL，再注入20 mL 生理鹽水，開始增強(qiáng)掃描，展開動(dòng)態(tài)三期掃描，設(shè)置參數(shù)為層厚0.625 mm、螺距0.5 ～1.0、電壓120 kV。獲取數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算器轉(zhuǎn)為圖像，輸入工作站。

檢查后由同一組醫(yī)師通過雙盲法共同閱片，如若意見不一致，則咨詢高級(jí)專家，得出最終結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)分析CT 檢查對(duì)腸壁缺血性病變類型的檢出情況，包括慢性腸系膜缺血、缺血性結(jié)腸炎、急性腸系膜缺血；（2）以腸鏡活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩種檢查方式診斷效能，包括準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；（3）分析腸壁缺血性病變患者的64 排CT 檢查影像學(xué)特征表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 64 排CT 檢查對(duì)腸壁缺血性病變類型的檢出情況

腸鏡活檢結(jié)果顯示78 例疑似腸壁缺血性病變患者確診47 例，其中慢性腸系膜缺血12 例，缺血性結(jié)腸炎20 例，急性腸系膜缺血15 例。64 排CT 檢查對(duì)缺血性結(jié)腸炎的檢出率最高（36.17%），其次為急性腸系膜缺血（25.53%）、慢性腸系膜缺血（22.28%），與病理診斷結(jié)果接近。見表1。

表1 64 排CT 檢查對(duì)腸壁缺血性病變類型的檢出情況[n（%）]

2.2 不同檢查方式診斷效能的比較

64 排CT 檢查對(duì)疾病的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 ～表4。

表2 腹部超聲檢查的結(jié)果 單位：例

表3 64 排CT 檢查的結(jié)果 單位：例

表4 兩種方法的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 腸壁缺血性病變患者影像學(xué)特征表現(xiàn)

64 排CT 檢查可見病變類型的病理改變?yōu)槟c系膜上動(dòng)脈狹窄，且存在主干栓塞現(xiàn)象，無血栓形成。另見腸系膜上動(dòng)脈管徑呈纖細(xì)狀，且大小不一，下動(dòng)脈血管呈代償性增大。

3 討論

隨著年齡的增長，血管在功能、結(jié)構(gòu)、代謝等方面發(fā)生改變，如彈性差、質(zhì)地脆等，同時(shí)在脂質(zhì)沉積、炎癥等因素影響下發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、高脂血癥等，影響腸道靜脈的回流及動(dòng)脈的灌注，導(dǎo)致腸壁受損，造成代謝功能紊亂，引發(fā)腸壁缺血性病變，且女性較男性多見。缺血性結(jié)腸炎、急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血均是腸壁缺血性病變的常見類型，分別占50%、45%、5%，均存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中急性腸系膜缺血死亡率高達(dá)50%～70%，重癥缺血性結(jié)腸炎死亡率≥50%[5]。腸壁缺血性病變的發(fā)生，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)與體征不符的癥狀表現(xiàn)，如腹瀉、便血、腹痛，偶有發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)，誤診、漏診率高達(dá)65%，由于病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)可并發(fā)腸壞疽、多器官功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以不及時(shí)診治，將會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

研究指出，腸壁缺血性病變無特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、血便等癥狀，與多種急腹癥類似，經(jīng)體征進(jìn)行診斷，易造成誤診、漏診現(xiàn)象的發(fā)生，使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，影響預(yù)后[3]。因此，醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)收集詳盡的病史、綜合考慮分析患者合并癥情況，并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)檢查結(jié)果等，盡快準(zhǔn)確地診斷腸壁缺血性病變，以提高患者個(gè)體化治療效果，改善臨床結(jié)局。

術(shù)后病理檢查是診斷腸壁缺血性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，然而該項(xiàng)檢查會(huì)給人體帶來一定創(chuàng)傷，且費(fèi)用昂貴，不易被患者接受。所以，影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸成了診斷腸壁缺血性病變的有效手段，包括X 線、超聲、CT、MRI 檢查等，其中X 線檢查是最早用于診斷腸壁缺血性病變的方法，具有操作簡便、價(jià)格低等優(yōu)勢，然而其存在諸多缺陷；MRI 檢查是目前最先進(jìn)的影像學(xué)檢查技術(shù)之一，因無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，廣泛用于臨床，在判斷腸缺血中占據(jù)了重要地位，但主要用于末梢栓子/非閉塞性低灌注的鑒別診斷，另外其檢查費(fèi)用高、持續(xù)時(shí)間長，所以應(yīng)用受限。超聲檢查因無創(chuàng)、價(jià)格適中、操作簡便、可重復(fù)性操作等優(yōu)勢，在臨床上受到廣泛運(yùn)用，取得了令人滿意的效果。研究指出，超聲檢查能夠良好地顯示腹部靜脈、動(dòng)脈的閉塞、狹窄等情況，但結(jié)果受患者腸道蠕動(dòng)、操作者的主觀影響，不利于對(duì)血流的準(zhǔn)確評(píng)估，所以應(yīng)用受限[6]。CT 檢查是在利用X 射線原理基礎(chǔ)上，常規(guī)掃描患者身體結(jié)構(gòu)，獲取掃描信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后轉(zhuǎn)為圖像信息輸出，由醫(yī)師出具診斷報(bào)告。64 排CT是新型的檢查技術(shù)，突破傳統(tǒng)CT 設(shè)計(jì)，充分利用滑環(huán)技術(shù)，沿人體長軸連續(xù)勻速旋轉(zhuǎn)，掃描床同步勻速遞進(jìn)，快速、不間斷地完成容積掃描，以完成任意平面（橫斷面、矢狀面、冠狀面）的圖像重建，獲得任意切面圖像，更好地了解病變細(xì)節(jié)及空間解剖關(guān)系。與16 排、32 排CT 比較，64 排CT 檢查能讓醫(yī)師獲得更為豐富、精確的圖像細(xì)節(jié)，幫助醫(yī)師全面了解、觀察細(xì)微組織病變狀況。李琴等[7]以炎癥性腸病患者為例，進(jìn)行64 排CT 小腸造影檢查，發(fā)現(xiàn)檢出率為75.0%，對(duì)CD、UC 病變部位的檢出與腸鏡檢查有較高的一致性，提示64 排CT 小腸造影檢查的診斷價(jià)值較高，能全面評(píng)價(jià)炎癥性腸病。

本研究以腸壁缺血性病變患者為例，根據(jù)病理診斷結(jié)果，進(jìn)一步分析64 排CT 檢查對(duì)腸壁缺血性病變類型的檢出情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)64 排CT 檢查可準(zhǔn)確檢出病變類型，與病理診斷結(jié)果相當(dāng)，考慮與該項(xiàng)檢查層厚更薄有關(guān)，可精確顯示腸壁、腸腔及其鄰近組織的解剖關(guān)系、血管充盈程度，迅速明確病變類型，以指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)病因進(jìn)行對(duì)癥治療。

本文結(jié)果顯示，64 排CT 檢查對(duì)疾病的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率較腹部超聲檢查更高，說明64 排CT 檢查的診斷價(jià)值更高，對(duì)患者腸壁改變、狹窄部位的診斷具有較高的靈敏度、特異度，獲取更為豐富的信息，以指導(dǎo)后續(xù)治療，究其原因：（1）64 排CT 檢查可通過多個(gè)角度進(jìn)行全方位的圖像拍攝、處理，以獲取不同方向的切面圖像，明確顯示腸道局部病變細(xì)節(jié)，使醫(yī)師進(jìn)一步了解、掌握疾病狀況（腸道黏膜、黏膜下層病變、細(xì)小血管改變等）；（2）64 排CT 掃描范圍廣，既能對(duì)病變部位進(jìn)行精確定位，又能明確病變時(shí)間范圍，使醫(yī)師觀察腸壁病變狀況及其周圍組織的關(guān)系。64 排CT 檢查能在患者一次屏氣完成對(duì)腹部的掃描，有效避免腸道蠕動(dòng)/氣體導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)偽影，以獲取清晰圖像。結(jié)合64 排CT 檢查影像學(xué)特征表現(xiàn)，認(rèn)為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損為直接征象，可見病變血管“增粗”，增強(qiáng)后可見病灶充盈缺損，主干血管中血栓形成，呈條狀、低密度表現(xiàn)。此外，腸系膜靜脈栓塞者的CT 檢查可見腸壁增厚，表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、腸系膜水腫等，以管腔內(nèi)充盈缺損，血管信號(hào)等密度為典型表現(xiàn)，而動(dòng)脈腔內(nèi)可見低密度充盈缺損。結(jié)合本研究的影像學(xué)特征表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈狹窄且主干栓塞，無血栓；腸系膜上動(dòng)脈管徑纖細(xì)狀、大小不一，動(dòng)脈呈代償性增大，因此認(rèn)為腸壁缺血性病變多發(fā)生在小腸處，突出征象為腸系膜小血管增粗、血管走行改變。

結(jié)合上述分析，認(rèn)為64 排CT 檢查具有以下優(yōu)勢：（1）針對(duì)不同部位，動(dòng)態(tài)調(diào)整所需X 線量，以減少對(duì)受檢者的輻射量，提高安全性，減輕受檢者心理負(fù)擔(dān)；（2）掃描速度快，在1 s 內(nèi)完成單器官檢查，使患者盡早得到救治；（3）較普通CT 而言，64 排CT 檢查可以獲得更全面、精細(xì)的病變細(xì)節(jié)，圖像質(zhì)量更高[8-9]。值得注意的是，在進(jìn)行64 排CT 檢查，需重視以下事項(xiàng)：（1）期前收縮（早搏）、房顫者禁止檢查；（2）增強(qiáng)掃描前需詢問患者有無過敏史，進(jìn)行造影劑碘過敏試驗(yàn)，確定無異常，即可進(jìn)行檢查；（3）保持體位不動(dòng)，配合平靜呼吸，如若途中感到不適，立即告知醫(yī)生。

綜上所述，64 排CT 對(duì)腸壁缺血性病變的診斷效果更高，可獲得與病理活檢相當(dāng)?shù)脑\斷效能，且結(jié)合影像學(xué)特征表現(xiàn)對(duì)后續(xù)治療方案的制定具有一定的指導(dǎo)意義，幫助患者盡早得到治療，提升機(jī)體健康水平。鑒于相關(guān)報(bào)道較少、本研究樣本量不足等方面的局限，建議今后在研究中擴(kuò)大樣本量，全面分析64 排CT 檢查的優(yōu)勢，以此為參考，提升腸壁缺血性病變患者診治水平。