張慶宇，王 帆

（南京明基醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210019）

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病的重要手段。在手術(shù)前，對患者的鼻部解剖結(jié)構(gòu)進行詳細評估，特別是前顱底解剖變異的情況，對于手術(shù)的安全性和效果至關(guān)重要[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT 作為一種無創(chuàng)、無痛、無輻射的檢查方法，在鼻竇疾病的診斷和手術(shù)前評估中發(fā)揮著越來越重要的作用。前顱底解剖變異是指前顱底骨性結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)厚度、骨縫等在個體間的差異。這些變異可能導(dǎo)致鼻竇炎、鼻息肉等疾病的發(fā)生和發(fā)展，同時也可能影響手術(shù)的效果和安全性[2]。通過CT掃描，醫(yī)生可以了解患者的鼻竇炎癥程度、骨質(zhì)增生情況、骨縫是否存在以及骨質(zhì)厚度的變化等，從而對患者的病情進行全面評估。CT 還可以為手術(shù)提供精確的導(dǎo)航信息，幫助醫(yī)生更好地掌握手術(shù)操作要點，提高手術(shù)的精準度和安全性[3]。鼻竇CT 在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)前的評估中具有重要的臨床價值，不僅能夠為醫(yī)生提供詳細的鼻部解剖信息，還可以為手術(shù)提供精確的導(dǎo)航信息，有助于提高手術(shù)的安全性和效果。在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)該充分重視并合理利用鼻竇CT 這一重要的影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年1 月—2024 年1 月期間在南京明基醫(yī)院接受ESS 的患者共70 例，其中男31 例，女39 例；年齡17 ～83 歲，平均年齡（52.34±11.15）歲。

納入標準：（1）經(jīng)過醫(yī)生診斷需要進行ESS；（2）同意進行鼻竇CT 掃描以評估前顱底解剖變異；（3）無過敏史，能接受CT 掃描。排除標準：（1）懷孕或哺乳期婦女；（2）有嚴重心、肝、腎功能不全，不能耐受CT 檢查；（3）已知對CT 造影劑過敏或曾發(fā)生過嚴重的過敏反應(yīng)；（4）已經(jīng)接受了其他頭頸部放射治療或手術(shù)；（5）無法提供知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描方法 選用LightSpeed VCTXT 64 排螺旋CT（美國，GE 公司）和Revolution Apex CT 256 排螺旋CT（美國，GE 公司）對患者鼻竇部位進行掃描，掃描范圍由頂骨隆起至下頜骨牙槽，先進行軸位螺旋掃描，螺距為0.531:1，層厚為0.625 mm，然后進行冠狀位及矢狀位的重建。使用GE AW4.7 軟件對圖像進行分析，設(shè)置窗寬2 000 HU，窗位200 HU。在CT 影像的軸位、冠狀位和矢狀位上，利用軟件輔助定位來確定各個結(jié)構(gòu)的位置。測量和評估工作由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，如意見不一致則由項目組的其他成員共同討論，以達成一致意見。

1.2.2 測量指標 （1）嗅凹深度，定義為篩板相對于篩孔的最大垂直距離。（2）測量篩前動脈（AEA）至顱底的垂直距離，同時計算AEA 懸空率，即Ⅲ型所占的比例。（3）篩板和篩孔中心之間外側(cè)板的長度（LLCP長度）。（4）LLCP 與篩板向外側(cè)延長線形成的角度（LLCP-CP 角）。

圖1 不同分型CT 測量影像

1.2.3 影像學(xué)分型 （1）Keros 分型：基于LLCP相對于篩頂?shù)纳疃?，分為三型。Ⅰ型深度? ～＜4 mm， Ⅱ型為4 ～＜8 mm， Ⅲ型為8 ～16 mm。（2）AEA 位置分型：根據(jù)AEA 與顱底的關(guān)系，分為三型。Ⅰ型AEA 位于顱骨內(nèi)，Ⅱ型AEA 隆起超過顱底，Ⅲ型AEA 懸空于篩竇內(nèi)，周圍有系膜。（3）Gera 分型：依據(jù)LLCP-CP 角判斷醫(yī)源性損傷風(fēng)險，分為三型。Ⅰ型角度＞80°，提示低風(fēng)險；Ⅱ型為45°～80°，提示中風(fēng)險；Ⅲ型＜45°，提示高風(fēng)險。（4）SAUP 分型：根據(jù)SAUP 的位置，分為五型。Ⅰ型附著于眶紙板，Ⅱ型附著于中鼻甲垂直板，Ⅲ型附著于顱底，Ⅳ型有分叉，分別附著于眶紙板和中鼻甲，Ⅴ型有分叉，分別附著于眶紙板和顱底。

1.3 觀察指標

（1）對LLCP 深度進行測量，并據(jù)此進行Keros 分型，測量AEA 至顱底的垂直距離并進行相應(yīng)的分型；（2）通過Spearman 相關(guān)性分析，探討AEA 懸空與Keros 分型之間的相關(guān)性；（3）測量LLCP-CP 角，并根據(jù)該角度進行醫(yī)源性損傷風(fēng)險的Gera 分型；（4）觀察SAUP 的解剖位置并進行分型，分析SAUP 分型與鉤突內(nèi)引流、外引流以及額竇炎發(fā)生率之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻竇CT 參數(shù)測量結(jié)果

70 例ESS 患者鼻竇CT 參數(shù)測量結(jié)果顯示，嗅凹深度平均為（5.79±1.21）mm，AEA 至顱底距離平均為（3.82±1.12）mm，AEA 至額嘴長度平均為（14.01±2.54）mm，LLCP 長度平均為（5.57±1.26）mm，LLCP-CP 角平均為（69.18±12.92）°。

2.2 AEA 位置分型

AEA 位置Ⅰ型32 例（45.71%），Ⅱ型14 例（20.00%），Ⅲ型24 例（34.29%），AEA 懸空率34.29%，AEA 懸空與AEA 非懸空患者AEA 至額嘴平均長度分別為（13.84±2.05）mm、（14.04±2.27）mm（t=0.759，P=0.364）。不同Keros 分型的AEA 懸空率分別為Ⅰ型19.44%（7 例）、Ⅱ型68.18%（15 例）、Ⅲ型100.00%（12 例）；Spearman 相關(guān)性分析顯示，AEA懸空率與Keros 分型呈正相關(guān)（r=0.605，P＜0.001）。

2.3 Gera 分型

Keros 分型Ⅰ型有36 例，其中5 例為Gera Ⅰ型，29 例為Gera Ⅱ型，2 例為Gera Ⅲ型；Keros 分型Ⅱ型有22 例，其中3 例為Gera Ⅰ型，18 例為Gera Ⅱ型，1 例為Gera Ⅲ型；Keros 分型Ⅲ型有12 例，其中2 例為Gera Ⅰ型，10 例為Gera Ⅱ型，沒有Gera Ⅲ型。表明Gera Ⅰ型和Ⅱ型與Keros Ⅰ型和Ⅱ型有一定的相關(guān)性，而Gera Ⅲ型與Keros Ⅲ型的相關(guān)性較小。

表2 Gera 分型與Keros 分型的相關(guān)性分析

2.4 SAUP 分型

70例（140側(cè)）患者中，SAUP分型Ⅰ型82側(cè)（58.57%），Ⅱ型8側(cè)（5.71%），Ⅲ型6側(cè)（4.29%），Ⅳ型30側(cè)（21.43%），V 型14 側(cè)（10.00%）；鉤突內(nèi)引流77 側(cè)，鉤突外引流73 側(cè)，鉤突內(nèi)引流額竇炎發(fā)生率44.16%（34/77）高于鉤突外引流的28.77%（21/73）（χ2=3.821，P=0.051）。

3 討論

鼻竇CT 掃描在ESS 前對前顱底解剖變異的評估具有重要的臨床價值。ESS 是一種微創(chuàng)手術(shù)，用于治療慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病。由于前顱底的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大，手術(shù)風(fēng)險較高[4]。術(shù)前進行鼻竇CT 掃描，評估前顱底的解剖變異，有助于降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。

鼻竇CT 掃描可以清晰地顯示前顱底的解剖結(jié)構(gòu)，包括篩骨、篩竇、蝶竇、額竇等。通過CT 掃描，醫(yī)生可以觀察到前顱底的骨質(zhì)、軟組織以及病變情況，從而為手術(shù)提供詳細的解剖信息。CT 掃描還可以顯示前顱底與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等，有助于避免手術(shù)中對這些結(jié)構(gòu)的損傷[5]。鼻竇CT 掃描可以評估前顱底的解剖變異，前顱底的解剖變異較大，如篩竇氣房的大小、形狀、數(shù)量等。這些變異可能導(dǎo)致手術(shù)入路的選擇、手術(shù)難度的增加以及手術(shù)風(fēng)險的提高[6]。通過CT 掃描，醫(yī)生可以術(shù)前了解患者的解剖變異情況，從而制定更為合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險。鼻竇CT掃描還可以評估前顱底的病變情況[7]。慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病可能導(dǎo)致前顱底骨質(zhì)破壞、軟組織增厚等病變。CT 掃描可以清晰地顯示這些病變，有助于醫(yī)生判斷病變范圍、程度以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)提供重要依據(jù)[8-10]。

然而，鼻竇CT 掃描也存在一定的局限性，CT 掃描對人體有一定的輻射損傷，尤其是對于需要多次手術(shù)的患者。CT 掃描無法顯示前顱底的全部解剖結(jié)構(gòu)，如黏膜、神經(jīng)等。在手術(shù)過程中，醫(yī)生還需根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行判斷和處理。

本文選取70 例接受ESS 的患者，對鼻竇CT 參數(shù)進行了詳細測量，包括嗅凹深度、AEA 至顱底距離、AEA 至額嘴長度、LLCP 長度以及LLCP-CP 角。結(jié)果顯示，嗅凹深度平均為（5.79±1.21）mm，AEA至顱底距離平均為（3.82±1.12）mm，AEA 至額嘴長度平均為（14.01±2.54）mm，LLCP 長度平均為（5.57±1.26）mm，LLCP-CP角平均為（69.18±12.92）°。對AEA 位置進行分型，其中Ⅰ型32 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型24 例，發(fā)現(xiàn)AEA 懸空率與Keros 分型呈正相關(guān)。Gera 分型分析顯示，GeraI 型和Ⅱ型與Keros Ⅰ型和Ⅱ型有一定的相關(guān)性，而Gera Ⅲ型與Keros Ⅲ型的相關(guān)性較小。在SAUP 分型中，Ⅰ型占比最高，為58.57%，其次是Ⅳ型和Ⅴ型，分別為21.43%和10.00%，而Ⅱ型和Ⅲ型較少，分別為5.71%和4.29%，鉤突內(nèi)引流的患者額竇炎發(fā)生率高于鉤突外引流的患者。

綜上所述，鼻竇CT 掃描在ESS 前對前顱底解剖變異的評估具有重要的臨床價值。通過CT 掃描，醫(yī)生可以術(shù)前了解患者的解剖結(jié)構(gòu)、變異及病變情況，為手術(shù)提供詳細的信息，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。在實際應(yīng)用中，還需注意CT 掃描的局限性，結(jié)合臨床經(jīng)驗進行綜合判斷。