費曉冬，侯 笑，馬 柯，王兆清，王平萍，胡宇凡（通信作者）

（1 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215000）

（2 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215000）

神經(jīng)源性下尿路功能障礙（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）是神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致膀胱尿道神經(jīng)控制能力下降而引起的膀胱尿道功能障礙疾病。NLUTD 的常見病因包括脊髓損傷、脊髓發(fā)育不良、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、感染以及醫(yī)源性神經(jīng)損傷等，患者多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、間歇性尿失禁和排尿困難等泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，可伴有便秘、肛周區(qū)感覺異常等腸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。兒童是NLUTD 的多發(fā)人群，其病因主要與脊髓損傷、脊髓發(fā)育不良、顱內(nèi)感染或腦癱等有關。NLUTD 隨著病情進展可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中上尿路損害（upper urinary tract damage，UTD）常見，UTD 不僅會加重下尿路癥狀，而且會造成腎功能損害。有報道指出，UTD 所致腎功能衰竭是NLUTD 患者死亡的重要原因，在NLUTD 治療期間不僅要重視腎功能保護，還要加強UTD的風險評估和預防[1]。經(jīng)腹壁超聲獲取的膀胱壁厚度（bladder wall thickness，BWT）測量值是反映膀胱功能狀態(tài)的有效指標，有報道指出產(chǎn)后尿路障礙患者BWT 明顯增厚可能是引發(fā)UTD 的重要因素，為臨床研究UTD 提供了新的視角，但目前BWT 與NLUTD 患者UTD 發(fā)生風險的關系卻尚不明確[2]。本研究利用腹壁超聲測量BWT，并探討B(tài)WT 對NLUTD 患者發(fā)生UTD 的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取蘇州大學附屬兒童醫(yī)院2021 年1 月—2022 年12 期間收治的96 例NLUTD 住院患者。依據(jù)96例NLUTD患者的UTD發(fā)生情況，將其分為UTD組（證實發(fā)生UTD，44 例）和No-UTD 組（未發(fā)生UTD，52 例）。

納入標準：（1）年齡＜18 歲；（2）有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如脊髓發(fā)育不良、腦損傷或腦癱等，且有明顯的下尿路功能障礙癥狀，如尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、排尿困難等，經(jīng)臨床確診為NLUTD[3]；（3）患者、監(jiān)護人對本研究知情同意，并積極配合相關檢查。排除標準：（1）合并尿道瓣膜、腎炎等其他影響腎臟/膀胱功能的泌尿系疾??；（2）既往下尿路手術史；（3）合并膀胱結石。

1.2 方法

經(jīng)腹壁超聲測量BWT：所有患者均接受經(jīng)腹壁超聲檢查，儀器采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率以7.5 MHz 為主。當受檢者有尿意時進行超聲檢查，取仰臥體位暴露腹部，先對恥骨上區(qū)域進行掃描[探頭頻率（4.0 ～5.0）MHz]并尋找膀胱的位置，隨后用7.5 MHz 線陣探頭探查膀胱壁。利用超聲儀器自帶的凍結圖像功能獲取膀胱壁圖像，打開ZOOM 窗口后將數(shù)字圖像放大5 倍，然后選擇膀胱壁的3 個不同部位測量BWT，BWT 包括膀胱內(nèi)膜、逼尿肌層和外膜的膀胱壁全層厚度。BWT 的最終結果取3 次測量的平均值記錄。

1.3 UTD 診斷標準

所有NLUTD 患者接受UTD 相關檢查，具備下列任一情形者即可診斷為UTD[4]：（1）血清肌酐（SCr）＞123 μmol/L；（2）泌尿系超聲、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）或磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）檢查發(fā)現(xiàn)腎積水或輸尿管擴張；（3）腎動態(tài)顯像SPECT 檢查顯示總腎小球濾過率（total glomerular filtration rate，tGFR）＜90 mL/（min·1.73 m2）。

1.4 觀察指標

收集并分析UTD 組和No-UTD 組患者的基線資料，包括性別、年齡、下尿路癥狀、NLUTD 病程及病因、尿常規(guī)和BWT 測量值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料用Mann-WhitneyU檢驗。采用多因素Logistic分析NLUTD 患者BWT 測量值與UTD 發(fā)生的風險關系，若明確BWT 測量值為UTD 發(fā)生的獨立危險因素，繼續(xù)采用受試者工作特征（ROC）曲線分析BWT 測量值對NLUTD 患者發(fā)生UTD 的定量評估價值，用曲線下面積（AUC）評估其診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 UTD 組、No-UTD 組的相關資料和BWT 測量值比較

本研究96 例NLUTD 患者共發(fā)生44 例UTD，發(fā)生率45.83%，No-UTD 組52 例。UTD 組的NLUTD 病程長于No-UTD 組，尿培養(yǎng)陽性率、亞硝酸鹽陽性率高于No-UTD 組，BWT 測量值大于No-UTD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 UTD 組、No-UTD 組的相關資料和BWT 測量值比較

2.2 NLUTD 患者發(fā)生UTD 的多因素Logistic 分析

將96 例NLUTD 患者是否發(fā)生UTD 作為因變量，1=發(fā)生UTD，0=No-UTD。將表1 中有統(tǒng)計學意義的4 個指標（NLUTD 病程、尿培養(yǎng)陽性、亞硝酸鹽陽性和BWT 測量值）作為自變量，其中NLUTD 病程、BWT 測量值為連續(xù)性變量。多因素Logistic 分析顯示，NLUTD 病程、BWT 測量值是NLUTD 患者發(fā)生UTD 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 NLUTD 患者發(fā)生UTD 的多因素Logistic 分析

2.3 BWT 測量值對NLUTD 患者發(fā)生UTD 的ROC曲線分析

將96 例NLUTD 患者是否發(fā)生UTD 作為狀態(tài)變量，1=發(fā)生UTD，0=No-UTD，繪制BWT 測量值診斷NLUTD 患者是否發(fā)生UTD 的ROC 曲線。結果顯示，BWT 測量值診斷NLUTD 患者發(fā)生UTD 的AUC 為0.798，95%CI：0.694 ～0.902，截斷值為3.87 mm，靈敏度84.09%，特異度69.23%，準確率76.04%，約登指數(shù)為0.533。見圖1。

圖1 BWT 超聲測量值對NLUTD 患者發(fā)生UTD 的ROC 曲線

3 討論

NLUTD 是一種動態(tài)進展的疾病，目前醫(yī)療水平較難治愈，但通過積極治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及排尿訓練等，可有效緩解甚至控制病情，預后較好。在長期治療期間若病情繼續(xù)進展惡化，膀胱發(fā)生系列病理生理性變化，如膀胱纖維化、膀胱順應性和功能下降、膀胱內(nèi)壓力升高等，進而導致尿液反流至上尿路。因此NLUTD 患者長期治療和病情管理期間應重視可能出現(xiàn)的UTD 甚至腎功能衰竭的并發(fā)癥危險，是改善NLUTD 患者預后和提高生活質量的關鍵[5]。目前臨床多建議NLUTD 患者定期接受尿動力學檢查，但尿動力學檢查存在有創(chuàng)、操作耗時、費用昂貴且不適合長期隨訪檢查等不足，而且對于NLUTD 兒童也難以贏得其配合，此外腎臟核素掃描、膀胱逆行造影等手段雖然可評估NLUTD 患者上尿路功能情況，但也存在費用昂貴、不易被患者/患兒家屬所接受等不足，且無法在基層地區(qū)開展。因此尋找一種操作簡單、費用低廉、重復性好的檢查方法評估NLUTD 患者的UTD 風險尤為重要。

BWT 是反映膀胱功能狀態(tài)的敏感指標，一般情況下膀胱內(nèi)大量尿液潴留，導致膀胱黏膜張力過大和膀胱壁變薄。近些年經(jīng)腹壁超聲測量BWT 在泌尿系統(tǒng)相關病變的影像學檢查中備受重視。有報道發(fā)現(xiàn)，BWT 增加是神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladders，NB）患兒清潔間歇導尿（clean intermittent catheterization，CIC）發(fā)生復發(fā)性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）的危險因素，BWT 增厚提示NB 患兒膀胱功能損害和抵抗CIC 所致細菌感染的能力減弱[6]。BWT 與NLUTD 患者UTD 發(fā)生的關系值得深入探討。本研究發(fā)現(xiàn)UTD 組的NLUTD 病程長于No-UTD 組，尿培養(yǎng)陽性率、亞硝酸鹽陽性率高于No-UTD 組，BWT 測量值大于No-UTD 組（P＜0.05），且BWT 測量值是NLUTD 患者UTD 發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.039），與楊興歡等[7]報道相符。分析原因認為：NLUTD 患者因存在神經(jīng)源性逼尿肌過度活動和肌群功能失調(diào)，造成膀胱平滑肌肥大、膀胱順應性下降和逼尿肌厚度增加，導致BWT 明顯增厚[8]。當BWT 腹壁超聲測量值取3.87 mm 為cut-off時，診斷效能最佳（AUC=0.798），表明BWT 腹壁超聲測量值對NLUTD 患者UTD 發(fā)生有較好診斷價值，為臨床定量評估UTD 發(fā)生風險提供參考，即BWT 越接近或者大于3.87 mm，UTD 發(fā)生風險越大。

綜上所述，本研究從影像學角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)BWT 腹壁超聲測量值與NLUTD 患者UTD 發(fā)生的緊密關系，為臨床評估UTD 風險、制定治理和隨訪復查計劃提供參考，且此方法具有操作簡單、費用低廉和適合長期隨訪復查等優(yōu)點。