吳曉安，唐 晉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 重慶 400016）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指各種因素造成下肢靜脈內(nèi)血液發(fā)生異常凝結(jié)，導(dǎo)致受累血管堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙。彩色多普勒超聲對(duì)下肢DVT 有高敏感性，是診斷DVT的首選方法[1]。長(zhǎng)期的下肢靜脈血栓引起下肢靜脈系統(tǒng)壓力增高，損害靜脈瓣功能。如若血栓治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，患者可以發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥，可能出現(xiàn)靜脈曲張，慢性經(jīng)久不愈的潰瘍和色素沉著等，即血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[2]。如果血栓不穩(wěn)定，發(fā)生脫落，隨著血液循環(huán)上行阻塞肺動(dòng)脈，可能會(huì)導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），常常會(huì)帶來(lái)致命性后果[3]。故當(dāng)患者發(fā)生DVT 時(shí)，應(yīng)盡早積極治療。下肢深靜脈血栓的治療多種多樣，目前的主要治療手段分為口服藥物抗凝治療、溶栓治療、手術(shù)治療等[4-5]。有研究報(bào)道AngioJet 血栓抽吸術(shù)與置管溶栓術(shù)在治療DVT 時(shí)療效無(wú)明顯差異，均可改善患者的凝血功能[5]。而超聲引導(dǎo)下的DVT 溶栓治療對(duì)患者是否有益卻鮮有報(bào)道，故本次研究分析口服抗凝藥物治療與超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療對(duì)DVT 患者近遠(yuǎn)期療效的影響，旨在為臨床早期治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的60 例DVT 患者為研究對(duì)象，回顧性收集患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)下肢靜脈超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓。根據(jù)各自適應(yīng)證的不同及早期治療方案分為研究組（超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療）與對(duì)照組（常規(guī)口服藥物治療）各30 例。其中介入溶栓適應(yīng)證：（1）急性、亞急性DVT；（2）重度DVT；（3）有意愿接受有創(chuàng)治療方案者。口服藥物治療的適應(yīng)證：（1）急性、亞急性DVT；（2）不愿接受有創(chuàng)治療者。研究組中男性13 例，女性17 例；年齡24 ～79 歲，平均（50.5±15.6）歲；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢26 例，右下肢3 例，雙下肢1 例；平均發(fā)病時(shí)間（17.08±2.25）d。對(duì)照組中男性16 例，女性14 例；年齡20 ～75 歲，平均（55.5±12.2）歲；青中年患者21 例，老年患者9 例；血栓形成部位：左下肢17 例，右下肢7 例，雙下肢6 例；平均發(fā)病時(shí)間（17.68±2.75）d。兩組血栓形成部位、年齡、性別比例等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲診斷為DVT；（2）既往患肢無(wú)血栓相關(guān)疾病史；（3）門(mén)診隨訪至少1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有抗凝、溶栓治療禁忌證；（2）不能遵醫(yī)囑治療者；（3）不能定期隨訪者。

1.2 方法

儀器采用飛利浦EPIQ Elite，高分辨率[頻率（3 ～12）MHz]。超聲檢查時(shí)，患者取仰臥位雙腿外旋以及俯臥位，采取橫切、縱切多個(gè)切面探查。診斷靜脈血栓的超聲標(biāo)準(zhǔn)：（1）二維超聲顯示靜脈增寬，腔內(nèi)透聲差；（2）擠壓探頭，靜脈血管不能被壓閉；（3）彩色多普勒成像未見(jiàn)血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。正常下肢靜脈的彩色多普勒?qǐng)D像見(jiàn)圖2。研究組患者于超聲科介入室進(jìn)行腘靜脈穿刺置管術(shù)（見(jiàn)圖3）。取患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后，找準(zhǔn)腘靜脈在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腘靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲并以擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮膚，然后以導(dǎo)絲為指向置入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲并留置導(dǎo)管。研究組腘靜脈穿刺置管術(shù)成功30例，失敗0例。術(shù)后患者送入介入手術(shù)室。常規(guī)消毒鋪巾后，以Seldinger 法穿刺股總靜脈并成功置入6F 血管鞘，行下腔靜脈造影，更換Cordis 濾器輸送鞘，于腎靜脈水平下方釋放靜脈濾器。經(jīng)腘靜脈留置鞘管造影，球囊擴(kuò)張腘靜脈并導(dǎo)入10F 回收導(dǎo)管，使用20 mL空針回抽導(dǎo)管，保持負(fù)壓下回撤導(dǎo)管，回抽股腘靜脈血栓，注入尿激酶20 萬(wàn)U，反復(fù)吸出血栓，拔出股腘鞘管，局部壓迫止血?；颊叱鲈汉髧诨颊呖诜鼓幬镏委?，并定期回院隨訪。

圖1 左側(cè)腘靜脈血栓形成

圖2 正常腘靜脈超聲表現(xiàn)

圖3 左側(cè)腘靜脈穿刺置管

對(duì)照組患者按抗凝藥物標(biāo)準(zhǔn)治療：利伐沙班（標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物）口服每次15 mg，每日2 次；七葉皂苷鈉（降低血管通透性；增加靜脈回流；增強(qiáng)血管彈性，增加血管張力）口服每次60 mg，每日2 次；蚓激酶膠囊（具有纖溶作用的酶復(fù)合物，動(dòng)物試驗(yàn)提示有溶栓作用）口服每次60 萬(wàn)單位，每日3 次。出院后囑患者每月定期回院隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前和治療后隨訪至少1 年，將患者下肢深靜脈分為股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈。超聲檢查下肢深靜脈，記錄治療前有血栓的血管數(shù)量，記錄治療后半年內(nèi)再通的血管數(shù)量。（1）再通率：治療后有再通的靜脈血管即為有效，反之為無(wú)效。（2）療效評(píng)定：治療后下肢血栓血管全部再通的，記4 分；治療后下肢血栓血管再通者數(shù)量，多于治療前數(shù)量的50%，記3 分；治療后下肢血栓血管再通者數(shù)量，等于治療前數(shù)量的50%，記2 分；治療后下肢血栓血管再通者數(shù)量，少于治療前數(shù)量的50%，記1 分；治療后下肢血栓血管無(wú)再通的，記0 分。（3）兩組患者均隨訪1+年，記錄下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢半年內(nèi)再通率對(duì)比

研究組下肢靜脈半年內(nèi)再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組下肢靜脈半年內(nèi)再通率比較

2.2 兩組患者不同性別的下肢靜脈半年內(nèi)再通率對(duì)比

在男性患者中，研究組下肢靜脈半年內(nèi)再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而女性患者中，兩組的下肢靜脈半年內(nèi)再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同性別的下肢靜脈半年內(nèi)再通率比較

2.3 兩組患者不同年齡的下肢半年內(nèi)再通率對(duì)比

按照世界衛(wèi)生組織建議年齡標(biāo)準(zhǔn)，將年齡60 歲的患者定義為中青年患者，年齡≥60 歲的患者定義為老年患者。在中青年患者中，研究組下肢半年內(nèi)再通率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；而老年患者中，兩組的半年內(nèi)再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同年齡的下肢半年內(nèi)再通率比較

2.4 兩組患者不同年齡的下肢半年內(nèi)再通的療效對(duì)比

研究組下肢靜脈血栓半年內(nèi)再通療效評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組下肢半年內(nèi)再通的療效對(duì)比（± s，分）

表4 兩組下肢半年內(nèi)再通的療效對(duì)比（± s，分）

組別例數(shù)效果評(píng)分研究組303.367±1.03對(duì)照組301.767±1.65 t 4.493 P＜0.01

2.5 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率對(duì)比

隨訪1+年，研究組下肢靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者下肢深靜脈血栓形成后綜合征發(fā)生率比較

3 討論

人體的凝血系統(tǒng)由凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制構(gòu)成。生理狀況下，體內(nèi)的凝血與抗凝保持平衡，而在病理狀況下，凝血與抗凝系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，就會(huì)導(dǎo)致血栓形成[6]。容易引起血栓形成的危險(xiǎn)性因素包括：年齡增長(zhǎng)、BMI 大于30 kg/m2、吸煙、多發(fā)性外傷、手術(shù)等醫(yī)療操作、肢體制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床、異物置入、某些藥物影響等等[7]。目前DVT 是僅次于冠心病和腦血管病的全球最常見(jiàn)心血管疾病，為全球第三大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。近年來(lái)，下肢DVT 在亞洲發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，韓國(guó)報(bào)道2004 年該國(guó)的下肢DVT 發(fā)病率為3.91/10 萬(wàn)，2008 年則顯著增加到5.31/10 萬(wàn)[9]；2004 年有報(bào)道估計(jì)中國(guó)每年的DVT發(fā)病率僅為0.17/1 000，雖然目前我國(guó)內(nèi)地暫缺少完整的下肢DVT 流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但有相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料提示我國(guó)的DVT 發(fā)生率呈上升狀態(tài)[10]。

目前，DVT 治療以抗凝、溶栓以及外科手術(shù)為主。其中抗凝劑是治療DVT 的標(biāo)準(zhǔn)藥物?？鼓幬锟梢韵♂屟?，減少血栓的形成，防止PE 發(fā)生，但抗凝藥物不能阻止患者發(fā)展為PTS 的可能[4]。溶栓療法是將鏈激酶、尿激酶或組織型纖溶酶原激活劑等溶栓藥物輸注入人體靜脈或動(dòng)脈內(nèi)，以溶解已形成的血栓的治療方法。其他的外科技術(shù)也可以用來(lái)幫助清除血塊。

研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療相比，溶栓治療可以更有效地溶解血栓，使血栓完全溶解的發(fā)生率更高[11]。超聲引導(dǎo)下的溶栓介入治療是近些年逐漸引起臨床重視的一種治療新手段，其同時(shí)融合了血栓抽吸和溶栓治療，相較于單純抗凝藥物治療，可迅速減少血栓數(shù)量，緩解癥狀，縮短病程，顯著提升靜脈再通率，本研究結(jié)論也在其他研究中得到佐證。該技術(shù)通過(guò)超聲技術(shù)可對(duì)腘靜脈實(shí)行精準(zhǔn)定位，且穿刺置管由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師實(shí)施，在穿刺前對(duì)患肢進(jìn)行彩色多普勒檢查，穿刺置管全過(guò)程均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，達(dá)到實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視化，可提示醫(yī)師選擇最佳的進(jìn)針路徑，避開(kāi)皮下淺靜脈、皮下小動(dòng)脈及肌間靜脈等，對(duì)患者的有創(chuàng)傷害做到最小化。而且相較于利用射線透視技術(shù)定位，超聲技術(shù)安全無(wú)輻射，且操作更簡(jiǎn)便直觀?；颊哂捎薪槿胭Y質(zhì)的超聲醫(yī)師在超聲穿刺介入室，通過(guò)在超聲引導(dǎo)下實(shí)施靜脈穿刺置管術(shù)，可大幅度縮短外科醫(yī)生在介入手術(shù)室的治療時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中的輻射照射，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員均更為有利，避免了對(duì)人體產(chǎn)生射線危害[12]。當(dāng)然超聲引導(dǎo)腘靜脈穿刺置管實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求，尤其是超聲探頭需使用無(wú)菌隔離套，應(yīng)以碘伏取代耦合劑作為聲波傳導(dǎo)媒介。

在本次研究中，研究組治療總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的63.3%（P＜0.05），證實(shí)了以上結(jié)論。且在英國(guó)的一項(xiàng)持續(xù)了五年以上的臨床試驗(yàn)中，溶栓治療組相較于抗凝組發(fā)生PTS 的人數(shù)也較少，也與本次研究統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相符[4]。

同時(shí)，本次研究的數(shù)據(jù)表明，在中青年患者和男性患者中進(jìn)行介入溶栓治療效果明顯好于口服抗凝治療（P＜0.05），而在老年患者和女性患者中，介入溶栓治療和口服抗凝治療的療效無(wú)明顯差異，可能是由于女性的雌激素影響凝血因子合成及分泌，老年患者的炎癥水平及胰島素水平等對(duì)凝血功能的影響等因素，導(dǎo)致老年患者和女性患者的凝血功能較差，提示收治男性中青年DVT 患者時(shí)，可優(yōu)先考慮超聲引導(dǎo)下介入溶栓治療方案。

當(dāng)然，本研究尚存在不足，有研究報(bào)道接受溶栓治療的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[11]，本次研究未對(duì)此項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。且此次研究為回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，因經(jīng)濟(jì)因素影響，隨訪患者均采取下肢靜脈超聲檢查，缺乏其他影像學(xué)檢查支持。綜上所述，下肢DVT 患者中，采取超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置管介入溶栓治療，可提高半年內(nèi)靜脈血栓再通率，降低下肢靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率，尤其是對(duì)男性中青年患者，更具推薦價(jià)值。