唐珊珊，姬航宇，安學(xué)冬，江林林，連鳳梅*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

橋本甲狀腺炎是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性、無(wú)菌性炎癥疾病，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、甲狀腺抗體陽(yáng)性，疾病后期可引起甲狀腺功能減退[1]。成人橋本甲狀腺炎的總體患病率為7.5%，女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的4 倍[2]。該病起病隱匿、病程纏綿難愈，早期治療對(duì)延緩或阻斷疾病進(jìn)展尤為重要。仝小林院士常用雷公藤、穿山龍抑制自身免疫反應(yīng)，將其作為靶藥治療橋本氏病等自身免疫病[3]。本研究通過(guò)仝小林院士治療橋本氏甲狀腺炎驗(yàn)案1 則，探究穿山龍與雷公藤的隨證施量策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者，女，1979 年出生，首診（2023 年5 月8 日）主因“發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎1 個(gè)月余”就診?，F(xiàn)病史：2023 年4 月體檢時(shí)查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)，促甲狀腺素（TSH）4.85 μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）392 IU/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）239 IU/mL，余正常。為求系統(tǒng)治療特來(lái)就診?？滔掳Y：情緒急躁，進(jìn)食油膩后胃隱痛，噯氣，手足涼，納可，睡眠一般，小便調(diào)，大便干，4 ～5 日1 行，呈球狀，排便費(fèi)力，需要口服乳果糖、蘆薈膠囊等藥物輔助排便。既往史：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，伴糜爛1 個(gè)月；肺多發(fā)結(jié)節(jié)3 年；乳腺結(jié)節(jié)10 年。舌暗紅胖大，邊有齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷為癭病，證屬肝脾不調(diào)、痰瘀互結(jié)，治以疏肝理脾，化痰祛瘀散結(jié)為法。方藥組成：北柴胡9 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，莪術(shù)15 g，三七粉9 g（分沖），浙貝母9 g，蒲公英30 g，薏苡仁30 g，黃連4.5 g，火麻仁60 g，穿山龍60 g，淫羊藿9 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，生姜9 g，顆粒劑，28 劑，每日1 劑，早晚分服。

二診（2023 年6 月5 日）：服上方28 劑，情緒急躁及胃痛減輕，偶噯氣，手足涼減輕，大便干燥明顯改善，每日1 次，成形軟便，納可，睡眠多夢(mèng)，易醒，醒后難入睡，小便正常。舌暗紅胖大，邊有齒痕，細(xì)顫，苔黃微膩，舌底靜脈瘀滯，脈細(xì)弦偏數(shù)。甲狀腺功能（2023 年6 月2 日）：TSH 5.15 μIU/mL，游離甲狀腺素（FT4）11.8 pmol/L，TGAb 367 IU/mL，TPOAb 261 IU/mL，余正常。肝腎功能未見(jiàn)異常。上方穿山龍加至90 g，加雷公藤9 g，生地黃30 g。劑型及服法同前。

三診（2023 年7 月17 日）：服上方28 劑，情緒時(shí)有波動(dòng)，胃痛噯氣消失，大便每日1 次，成形，手足涼改善，牙痛，納可，睡眠仍多夢(mèng)易醒，醒后難入睡，小便正常。舌暗紅胖大，邊齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈細(xì)弦。甲狀腺功能（2023 年7 月16 日）：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）1.17 nmol/L，TGAb 341 IU/mL，TPOAb 201 IU/mL，余正常。肝腎功能未見(jiàn)異常。上方莪術(shù)加至30 g，三七加至12 g，浙貝母加至15 g，穿山龍加至120 g，加懷牛膝15 g。劑型及服法同前。

四診（2023 年9 月11 日）：服上方28 劑，偶爾進(jìn)食油膩食物時(shí)胃隱痛，口中痰多黏膩，牙痛消失。納可，多夢(mèng)易醒，二便正常。服藥3 d后間歇耳鳴如擂鼓，自行改1 劑藥服用2 d（減少一半用量），耳鳴逐漸消失，后恢復(fù)原用量未再出現(xiàn)耳鳴。舌暗紅胖大，邊齒痕，苔黃膩，舌底靜脈瘀滯，脈沉弦。甲狀腺功能（2023年9 月9 日）：TGAb 242 IU/mL，TPOAb 156 IU/mL。肝腎功能未見(jiàn)異常。

按：本案患者病情復(fù)雜，甲狀腺功能異常、全身多發(fā)結(jié)節(jié)、萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，據(jù)癥、舌脈和指標(biāo)，患者肝脾失調(diào)，出現(xiàn)“偏態(tài)”。仝小林用四逆散為底方調(diào)和肝脾，調(diào)肝脾失調(diào)之“態(tài)”，聯(lián)合多個(gè)三味小方調(diào)態(tài)打靶并舉，改善癥狀及指標(biāo)，如北柴胡、枳實(shí)、白芍可調(diào)肝脾、緩解便秘，蒲公英、薏苡仁、黃連[4]可消炎癥、改善胃潰瘍，黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿[5]可補(bǔ)氣血、改善手足涼，莪術(shù)、三七、浙貝母[6]是化痰祛瘀散結(jié)的靶方，穿山龍、雷公藤可降低甲狀腺抗體滴度，火麻仁可改善便秘，生姜可降逆止噯。針對(duì)TGAb 和TPOAb 標(biāo)靶，初診用穿山龍60 g。二診甲狀腺抗體及TSH 水平不降反升，提示用量不足，仝小林提升穿山龍用量至90 g，并加用雷公藤增強(qiáng)療效。三診甲狀腺抗體滴度回落，TSH 回歸正常范圍，提示打靶用藥精準(zhǔn)無(wú)誤，效不更方，加大劑量，考慮雷公藤的肝腎毒性，雷公藤保守原有劑量，加大相對(duì)安全的穿山龍用量至120 g。四診患者自覺(jué)穿山龍用量增加后耳鳴，自行減少整方用量至原來(lái)的一半，耳鳴消失，后恢復(fù)原方量未再出現(xiàn)耳鳴。1 個(gè)月后復(fù)查甲狀腺抗體下降明顯。連續(xù)服藥3 個(gè)月肝腎功能未見(jiàn)異常。仝小林根據(jù)患者指標(biāo)回示動(dòng)態(tài)調(diào)整靶藥用量，收效甚佳。

2 討論

穿山龍和雷公藤是中藥免疫抑制劑[7]，仝小林常用其治療自身免疫相關(guān)疾病，包括作為降低橋本甲狀腺炎甲狀腺抗體滴度的靶藥。穿山龍，味甘、苦，性溫，歸肝，腎、肺經(jīng)。具有祛風(fēng)濕，止痛，舒筋活血，止咳平喘祛痰功效。穿山龍可降低橋本甲狀腺炎患者外周血單核細(xì)胞中輔助性T 細(xì)胞17（Th17）比例、升高調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）比例，降低血清中白細(xì)胞介素-17（IL-17）含量[8]，使TGAb、TPOAb 水平呈下降趨勢(shì)[9]。雷公藤，《湖南藥物志》評(píng)價(jià)本品：苦，大毒。可殺蟲(chóng)，消炎，解毒。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤的有效成分之一雷公藤多苷治療橋本氏病，可改善臨床癥狀、降低TGAb、TPOAb 水平[10]，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)提示雷公藤多苷通過(guò)調(diào)控細(xì)胞凋亡改善橋本病[11]。雷公藤是有毒中藥，具有肝臟、腎臟、心臟、生殖和免疫器官毒性，尤其肝臟毒性在臨床尤為顯著。

本案中針對(duì)患者甲狀腺功能抗體滴度異常標(biāo)靶，仝小林選用穿山龍、雷公藤精準(zhǔn)打靶。通過(guò)因藥施量的隨證施量策略不斷優(yōu)化藥物選擇以及用量。可總結(jié)為以下3 個(gè)方面：1）雷公藤有大毒，穿山龍藥性平和，可用大劑量穿山龍配伍小劑量雷公藤，提高免疫抑制強(qiáng)度，減少雷公藤的肝腎毒性。2）仝小林根據(jù)患者服藥后反應(yīng)，緊盯癥靶、標(biāo)靶，調(diào)整用量，如二診中穿山龍“不效加量”加至90 g，三診中“效不更方，加重劑量”，穿山龍用量增至120 g，隨證加減，優(yōu)化用量。3）仝小林根據(jù)多年用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)兩種藥的劑量閾：穿山龍為30 ～120 g，雷公藤為9 ～45 g，其針對(duì)不同疾病的治療窗還需要大量臨床醫(yī)案的整理進(jìn)一步明確，以期得到最佳劑量。

本病案患者四診時(shí)，穿山龍用量從90 g 增加至120 g，服藥后患者出現(xiàn)了耳鳴的癥狀，患者自覺(jué)可能與藥量大相關(guān)，自行減量一半，耳鳴逐漸減輕至消失，后患者恢復(fù)原劑量服藥，未再出現(xiàn)耳鳴，且本次治療后甲狀腺抗體滴度較前繼續(xù)下降，療效顯著。查閱文獻(xiàn)后，未發(fā)現(xiàn)大劑量使用穿山龍導(dǎo)致耳鳴報(bào)道，患者出現(xiàn)耳鳴可能是服藥后的“瞑?！爆F(xiàn)象。“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”出自《尚書(shū)·說(shuō)命》。瞑眩，本意當(dāng)是閉目眩暈狀，可能是治療量與中毒量相近的一種狀態(tài)，以其藥量恰到好處，故其效亦佳。瞑?，F(xiàn)象看似病情加重，實(shí)際是正邪交爭(zhēng)到某一階段，隨著藥物對(duì)人體正氣的輔助，正氣逐漸恢復(fù)，有力祛邪外出，病將痊愈的現(xiàn)象。

綜上所述，“因藥施量”可歸納為以效擇量、以毒限量、效毒權(quán)衡三個(gè)方面。“以效擇量”指根據(jù)用藥后是否起效調(diào)整藥物劑量，如效不更方、不效加量、中病即止、中病即減等?！耙远鞠蘖俊敝赣盟帟r(shí)要考慮藥物的毒性和品性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將藥物分為上、中、下三品，上品藥無(wú)毒，主養(yǎng)命；中品藥無(wú)毒或有毒，主養(yǎng)性；下品藥多有毒，多為除寒熱、破積聚藥物，只可短期服用。對(duì)于有毒藥，在增加用量時(shí)更需謹(jǐn)慎，可以聯(lián)合具有類似功效的無(wú)毒藥物應(yīng)用，即增強(qiáng)療效又避免出現(xiàn)不良反應(yīng)；采用少量遞增原則，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，在安全前提下調(diào)量?！靶Ф緳?quán)衡”指醫(yī)生對(duì)藥物“劑量閾”的把控，用量過(guò)小療效難顯，用量過(guò)大或使用有毒藥可能會(huì)取得較好的療效，但其不良反應(yīng)難以預(yù)料，還會(huì)引起患者的誤解，需要醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的學(xué)術(shù)修養(yǎng)加以把控。

3 小結(jié)

中醫(yī)治病選方用藥需掌握“因藥施量”的隨證施量策略，尤其是應(yīng)用有毒藥和大劑量用藥，更要謹(jǐn)遵以毒限量、效毒權(quán)衡的原則，才能在安全的前提下進(jìn)一步提高療效。