【摘要】青光眼是全球致盲的主要原因之一，原發(fā)性閉角型青光眼是一種以視神經(jīng)萎縮和視功能損害為共同特征的疾病。原發(fā)性閉角型青光眼的治療管理在全球不同地理區(qū)域存在較大差異。目前，臨床對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療主要為降眼壓，其中手術(shù)治療為主要手段，可達到控制疾病進展的目的。故本研究從原發(fā)性閉角型青光眼流行病學特征與發(fā)病機制、手術(shù)治療方法兩大方面進行綜述，旨在為今后原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的進一步改進提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性閉角型 ; 青光眼 ; 手術(shù)治療 ; 研究進展

【中圖分類號】R775 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.040

青光眼是全球范圍內(nèi)導致不可逆轉(zhuǎn)失明的主要原因，也是導致我國視力喪失的第二大原因，據(jù)估計，全世界有超過7 600萬人患有青光眼，預計到2040年將增加到1.12億人[1]。青光眼是全球不可逆失明最常見的原因之一，以進行性視神經(jīng)萎縮和視功能障礙為主要表現(xiàn)。而原發(fā)性閉角型青光眼是最常見的青光眼類型之一，其發(fā)病機制較為復雜，不僅與眼部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，還與晶狀體、睫狀體等異常有關(guān)。由于原發(fā)性閉角型青光眼分型多樣化、并發(fā)癥相對較高等因素，使得臨床對于該疾病的治療難度增大。目前臨床上通常以手術(shù)為主，藥物、激光為輔，其中激光周邊虹膜切除術(shù)、超聲乳化切除術(shù)及其聯(lián)合手術(shù)等手術(shù)都是有效的治療選擇。近期研究表明，透明晶狀體摘除術(shù)在處理閉角型青光眼中具有顯著療效，但對于該疾病的首選治療方法的爭議仍然存在[2]。故本研究從原發(fā)性閉角型青光眼流行病學特征與發(fā)病機制、手術(shù)治療方法兩大方面進行綜述，旨在為今后原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的進一步改進提供依據(jù)。

1 原發(fā)性閉角型青光眼流行病學特征與發(fā)病機制

原發(fā)性閉角型青光眼是由于房角急性或慢性關(guān)閉引起的一組眼壓增高、繼而導致視神經(jīng)不可逆損傷、視野縮小并逐漸致盲的疾病。其多發(fā)生在40歲以上，以50～70歲為主，30歲以下很少發(fā)病；且女性的發(fā)病率高于男性，這可能與正常女性的前房角偏窄的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。目前，我國原發(fā)性閉角型青光眼的患病率為1.79%，40歲以上患者占2.5%，與原發(fā)性開角型青光眼的比例為3∶1，是我國最常見的青光眼，其致盲率是原發(fā)性開角型青光眼的2.5倍[4]。

原發(fā)性閉角型青光眼房角關(guān)閉機制分為單純瞳孔阻滯型、單純非瞳孔阻滯型及混合型三種，其中，單純瞳孔阻滯型是房角關(guān)閉的主要因素。房水生成進入后房，同時前房內(nèi)的房水經(jīng)由前房角處的小梁網(wǎng)向眼外引流，造成前后房之間出現(xiàn)壓力差，生理情況下就會頂推虹膜的瞳孔緣離開晶狀體表面，使得房水流入前房，壓差得到平衡[5]。生理性瞳孔阻滯指的就是瞳孔與晶狀體的這種相對位置，如果虹膜括約肌與晶狀體前囊膜緊密接觸就有可能導致病理性瞳孔阻滯，這會造成生理狀況下產(chǎn)生的房水，從后房越過瞳孔流向前房的阻力增加，進而使得虹膜后面的壓力也隨之增高。在易感個體，這個異常升高的壓力就會推動相對組織薄弱的周邊虹膜向前膨隆，從而關(guān)閉房角，堵塞小梁網(wǎng)，導致房水向外流動中斷，眼壓升高[6]。

原發(fā)性閉角型青光眼的形成也包含其他兩項因素，一是觸發(fā)機制的存在，二是眼球的解剖結(jié)構(gòu)異常。觸發(fā)原發(fā)性閉角型青光眼的常見因素包括情感波動、極度疲勞、長時間近視用眼、暗光下用眼及各種全身性疾病。有研究指出，原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生與其自身獨特的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，角膜小、前房淺、房角窄、眼軸短、晶狀體較厚且位置靠前、虹膜高褶、睫狀體阻滯和脈絡(luò)膜血管內(nèi)壓上升都是疾病的潛在的風險因素[7]。隨著年齡的逐漸增長，晶狀體的厚度和曲率都在增大，使得晶狀體的位置相對前移，所帶來的這些解剖結(jié)構(gòu)的變化也引起了睫狀體明顯發(fā)生旋轉(zhuǎn)等的變化，而玻璃體內(nèi)的液體交換、睫狀體結(jié)構(gòu)、脈絡(luò)膜厚度和體積變化也影響著晶狀體的前移，進一步導致眼前段更加狹窄，繼而房角變窄、前房變淺，所有的這些因素共同引起房水引流受阻，最終引起眼壓升高。

2 原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)治療方法

2.1 解除瞳孔阻滯的手術(shù)

2.1.1 激光周邊虹膜切除術(shù) 激光周邊虹膜切除術(shù)是一種通過直接切除周邊虹膜，在虹膜根部創(chuàng)建孔洞來實現(xiàn)前后房的溝通連接，從而解除瞳孔阻滯的手術(shù)方法。進行激光周邊虹膜切除術(shù)后，患者前后房的壓力能夠達到穩(wěn)定狀態(tài)，可有效避免閉角型青光眼的再次發(fā)作，在急性原發(fā)性閉角型青光眼中效果更為明顯。王瑾瑜[8]通過研究150例原發(fā)性閉角型青光眼患者，對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施激光周邊虹膜切除術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)激光周邊虹膜切除術(shù)可以降低眼壓、加深前房、打開房角并提高視力，并且該手術(shù)方法相對簡單，對患者眼部組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復良好，因此具有較高的臨床價值。患者發(fā)生急性閉角型青光眼后，在通過藥物充分降低眼壓并且確保角膜清晰后，應盡快進行激光周邊虹膜切除術(shù)。對于發(fā)生單眼房角關(guān)閉的患者，是否對其另一眼進行預防性激光周邊虹膜切除術(shù)，還存在爭議。激光周邊虹膜切除術(shù)可有效預防和治療原發(fā)房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角型青光眼，并通過抑制原發(fā)房角關(guān)閉向原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)展，降低原發(fā)房角關(guān)閉和原發(fā)性閉角型青光眼患者在暗室實驗中誘發(fā)眼壓升高的風險[9]。激光周邊虹膜切除術(shù)在局部麻醉下進行，使用縮瞳劑來引起瞳孔的收縮，從而使虹膜基質(zhì)變得更薄，更易于穿透?？傮w而言，亞洲眼通常使用氬激光和摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光進行激光虹膜切除術(shù)，氬激光的能量在褐色的亞洲虹膜中更容易被吸收，會減少總體激光能量的消耗。虹膜穿透是通過觀察到一團混有虹膜顆粒的房水緩慢膨脹進入前房，同時外周前房深度增加來指示。進行激光周邊虹膜切除術(shù)的眼睛中近1/3可能會出現(xiàn)暫時性眼內(nèi)壓升高，這是由于虹膜顆粒和碎片釋放，這些顆粒阻礙了房水的流出。虹膜切開術(shù)后房角仍然閉合可能是由于小梁損傷導致眼內(nèi)壓持續(xù)升高，這種情況下即使已經(jīng)完成虹膜周切術(shù)，但仍需要使用降眼壓藥物或進行濾過手術(shù)。

2.1.2 外科虹膜切除術(shù) 外科虹膜切除術(shù)現(xiàn)在在很大程度上已經(jīng)被激光外周虹膜切開術(shù)所取代。但是，當角膜水腫沒有得到充分緩解，不能進行激光虹膜切除手術(shù)時，外科虹膜切除術(shù)仍可以發(fā)揮作用，比如在合并有晶狀體混濁的二次瞳孔阻滯的情況下，或者在因各種原因無法配合激光手術(shù)的患者，此術(shù)式通常選擇在顳部周邊角膜處進行一次2～3 mm的部分厚度切口，也可以在有結(jié)膜切除后的角膜緣處進行切口操作。

2.1.3 激光外周虹膜成形術(shù) 激光周邊虹膜成形術(shù)可用于解除除瞳孔阻滯以外的機制導致的房角關(guān)閉，如高褶虹膜型，適合房角粘連范圍小的患者。激光周邊虹膜成形術(shù)治療是采用氬離子激光，使用大光斑、低能量、較長的曝光時間對虹膜根部進行激光照射，使局部虹膜變薄，增寬房角，減少因高褶虹膜導致的接觸性房角關(guān)閉。激光周邊虹膜成形術(shù)通過向外周虹膜施加能量，機械性地拉開虹膜與角膜之間的房角，使房水通過增寬的房角增加排放，從而降低眼內(nèi)壓[10]。對于陳舊性房角關(guān)閉的患者，激光周邊虹膜成形術(shù)是減輕眼內(nèi)壓的一種手術(shù)方式的選擇，特別是當存在全身用藥的禁忌證或其他醫(yī)學治療無效時。在已有開放虹膜切開口而殘余的房角關(guān)閉仍存在的情況下，也可以考慮使用激光周邊虹膜成形術(shù)。激光周邊虹膜切除術(shù)在降低眼內(nèi)壓方面的成功率報告很高，NARAYANASWAMY [11]的一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，激光周邊虹膜成形術(shù)在降低眼內(nèi)壓方面明顯優(yōu)于藥物治療；而在對于激光周邊虹膜成形術(shù)治療高褶虹膜綜合征的治療效果存在一些爭議，其主要原因是，各研究入選對象的青光眼嚴重程度不同，如高褶虹膜綜合征導致的房角粘連范圍、眼壓高低、視神經(jīng)損害程度等存在差異。

2.2 晶狀體摘除術(shù) 瞳孔阻滯被認為是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的核心機制，而晶狀體的膨脹和其相對位置的前移則是導致瞳孔阻滯的重要因素。晶狀體摘除術(shù)可以通過直接摘除晶狀體，或間接利用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（Phaco）中的震蕩和灌注液的沖洗效果，以及粘彈劑的機械分離能力，增加前房的深度和房角的開放角度，增加眼前段空間，促進房水流出，減少原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病的可能性；或直接利用Phaco的超聲能量使睫狀體上皮細胞變性壞死，直接減少房水的生成，達到降眼壓的目的[12]。在當前的臨床實踐中，超聲Phaco聯(lián)合人工晶體植入是常用的手術(shù)方法，此手術(shù)中，使用直徑不超過1 mm的人工晶體來替代膨大前移的晶狀體，這就導致虹膜 - 晶狀體膈后移，從而加深了原發(fā)性閉角型青光眼患者的前房深度，消除了瞳孔阻滯的因素，有效地降低眼內(nèi)的壓力；此外，Phaco還擁有對眼部傷害較小、術(shù)后前房眼壓穩(wěn)定等多項優(yōu)勢，能夠顯著減輕術(shù)后炎癥反應，同時可促進術(shù)后快速恢復，且安全性高，被認為是目前降低眼壓和治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效手段?，F(xiàn)階段，單純使用Phaco和Phaco的聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，甚至包括透明晶狀體的摘除，都被逐步引入到原發(fā)性閉角型青光眼的外科治療中。

2.2.1 Phaco聯(lián)合人工晶體植入 近年來的臨床實踐中，Phaco結(jié)合人工晶體植入手術(shù)已成為治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的主流方法，相比周圍虹膜切除術(shù)來說，對眼壓的控制效果更佳。ONG等[13]研究結(jié)果顯示，Phaco的臨床療效更好，應該視為原發(fā)性閉角型青光眼的一線治療；研究報告中顯示，在輕度到中度的患者中，進行白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)壓和藥物使用顯著減少，白內(nèi)障摘除后眼內(nèi)壓的降低幅度約5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），藥物使用減少60%。臨床實踐證明，使用Phaco來治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，可以有效地消除瞳孔阻滯、加深前房深度、降低眼壓、恢復視力，并且手術(shù)后的并發(fā)癥較少、安全性也較高[14]，這可能是因為，Phaco與其他聯(lián)合手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①此手術(shù)可以一次性治療原發(fā)性閉角型青光眼和白內(nèi)障這兩種疾病，避免了二次手術(shù)的發(fā)生，減少了患者的經(jīng)濟壓力和對眼睛的二次傷害；②手術(shù)操作時間短且較簡單，最大程度地減少了手術(shù)造成的對患者眼組織和角膜內(nèi)皮細胞的傷害，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；③此手術(shù)術(shù)后不需要縫合，術(shù)后手術(shù)切口可以直接密閉，濾過泡的影響幾乎不計，可以有效預防角膜散光等不良事件的發(fā)生，有助于患者的視力早日恢復；④手術(shù)切口小，對眼球造成的損傷也相對較小，相對緩解了患者的疼痛，術(shù)后恢復也較快，縮短了治療周期[15]。對于嚴重的原發(fā)性閉角型青光眼患者來說，單純的Phaco手術(shù)降低眼壓的效果可能不夠，可能需要再次使用抗青光眼藥物或者再次行抗青光眼手術(shù)來控制眼壓。

2.2.2 Phaco聯(lián)合房角分離術(shù) 對于那些藥物難以控制且視功能受損的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者，僅僅依賴單純Phaco無法有效控制眼壓，且術(shù)中與術(shù)后還可能出現(xiàn)傷口滲血、淺前房等并發(fā)癥，會對患者手術(shù)效果和預后產(chǎn)生不良影響，因此通常會聯(lián)合其他手術(shù)來加強控制效果。Phaco吸除了膨脹變大、位置前移的晶狀體，并植入了新的人工晶狀體，加深了前房，解除了瞳孔阻滯，從而消除了致病的主要危險因素，尤其是房角分離術(shù)治療后，房角被分離，粘連閉合的房角被打開，重新構(gòu)建了周邊房角正常的空間結(jié)構(gòu)，也重新構(gòu)建了房水循環(huán)的生理通道，加寬了房角寬度和加深了前房深度，進一步減輕和改善了瞳孔阻滯，促進了房水外流和眼壓降低；被分離的房角還能在一定程度上解除周邊虹膜前粘連（PAS），有效改善房水循環(huán)，恢復小梁網(wǎng)濾過功能，促進患者視功能恢復。趙珊[16]等研究中通過回顧性分析將患者分成兩組，對照組使用微切口Phaco治療，觀察組使用房角分離術(shù)聯(lián)合微切口Phaco治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者治療術(shù)后療效更明顯，可以有效降低眼壓，促進視力恢復，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，證實了該聯(lián)合術(shù)式治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的有效性。

目前，臨床上手術(shù)操作時多用沖洗針頭經(jīng)角膜上的切口進入前房，然后對準房角注射粘彈劑，使其鈍性分離；術(shù)中使用的粘彈劑還具有一定的保護作用，同時還可后壓虹膜根部，分離粘連或者關(guān)閉的房角，重建房水循環(huán)的生理通道；最后沖洗的平衡鹽溶液產(chǎn)生的壓力與房角分離的效果相似，進一步解除了周邊虹膜前粘連，促進房水外流，從而降低眼內(nèi)壓和散光度，并促進患者視力的恢復。相較于濾過性手術(shù)，房角分離術(shù)術(shù)中僅需分離房角而無需切除小梁組織，其手術(shù)步驟更為簡潔，手術(shù)切口也相對較小，對角膜造成的損害也更為輕微，因此極大地減少了術(shù)后淺前房、惡性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。但是對于病程較長、小梁網(wǎng)與虹膜長期粘連的患者來說，其房角粘連牢固，采用聯(lián)合治療的效果可能不佳。

2.2.3 透明晶體摘除術(shù) 對于一些存在明顯白內(nèi)障的患者，晶狀體摘除是合理的治療選擇。但是，在沒有明顯白內(nèi)障的情況下，是否應該進行透明晶狀體摘除術(shù)，以及何時進行摘除的適應證仍然存在爭議。AZUARA-BLANCO等的[18]一項多中心隨機對照試驗表明，早期晶體摘除可能起到一定作用，透明晶狀體摘除術(shù)相較于激光周邊虹膜切除術(shù)加局部藥物治療更有效，能夠加深前房、開放房角、降低眼壓、提高視力，且術(shù)后使用抗青光眼藥物的次數(shù)減少，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率降低，再次行抗青光眼手術(shù)的概率也降低。雖然報告變化的相關(guān)性很難量化，但患者總體的健康狀況、視力損害、視力喪失及青光眼特有的癥狀都有所改善，即使行透明晶狀體摘除術(shù)的患者沒有患有白內(nèi)障，但患者術(shù)后的生活質(zhì)量仍得到了改善，成本效益更高，可以考慮作為一線治療的一種選擇。但是對于部分年輕患者，其對視力要求較高，早期摘除晶狀體必須考慮對調(diào)節(jié)的喪失，患者失去了自身晶狀體的調(diào)節(jié)作用，就會導致遠視。因此，不應該盲目推行透明晶狀體摘除術(shù)。

2.3 小梁切除術(shù) 小梁切除術(shù)是青光眼濾過性手術(shù)的代表術(shù)式之一，直接在眼球壁上打造一個切口，治療效果確切。臨床實踐表明，針對術(shù)前房角粘連關(guān)閉范圍≥180°且小梁網(wǎng)功能已經(jīng)喪失的高眼壓患者，小梁切除術(shù)發(fā)揮著重要作用，這種手術(shù)可以單獨進行，也可以與晶體摘除術(shù)相結(jié)合，小梁切除術(shù)的濾過性強，在青光眼的治療中具有良好的治療效果，但術(shù)后發(fā)生淺前房、角膜水腫等并發(fā)癥的風險較高，且預后可能會存在濾泡功能喪失的情況，導致眼壓恢復效果降低[19]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上開始在術(shù)中使用抗代謝物[如5-氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）]進行小梁切除術(shù)，可以預防術(shù)后早期由于濾過功能過強而導致的淺前房和低眼壓，也可以抑制成纖維細胞增長，控制傷口的愈合速度，減少濾過泡的瘢痕化，從而有效降低術(shù)后的高眼壓，提高手術(shù)的成功率[20]。閉角型青光眼急性發(fā)作后，尤其是在原發(fā)性閉角型青光眼的進展期或者絕對期的病例中，如果通過抗青光眼藥物和激光治療后，仍無法獲得滿意的眼內(nèi)壓控制，可以考慮進行小梁切除術(shù)。

2.4 其他手術(shù)方式 除了上述手術(shù)之外，還有其他手術(shù)方法用來治療原發(fā)性閉角型青光眼，比如青光眼引流物植入術(shù)、睫狀體光凝術(shù)（ECP）、微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)（MIGS）。其中MIGS是白內(nèi)障手術(shù)的新型手段，這些微植入物的共同原理是通過切除部分眼球小梁組織來降低眼壓。迄今為止，MIGS根據(jù)其作用機制和部位分為4類，即小梁網(wǎng)-Schlemm管類、葡萄膜鞏膜外流類、結(jié)膜下引流類、減少房水生成類，現(xiàn)在大部分適應證限于開角型青光眼。但目前缺乏來自隨機對照試驗和較長時間隨訪的數(shù)據(jù)，所以MIGS是否在輕度閉角型青光眼中起作用還有待觀察。

3 小結(jié)與展望

原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生通常是因為周圍虹膜堵塞了小梁網(wǎng)或者與小梁網(wǎng)形成了持久的粘連，這導致房水向外排出受阻，進而引發(fā)眼壓上升，對視神經(jīng)造成損傷，影響視野。房角關(guān)閉是由于將虹膜推向前的力和將虹膜拉向小梁網(wǎng)的力作用造成的。目前對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療以手術(shù)治療為主，其中激光手術(shù)、青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是初期治療的有效手段，急性發(fā)病、房角功能尚可的患者通過單純Phaco或Phaco聯(lián)合房角分離術(shù)可有效降低眼壓；對于復雜的急性閉角型青光眼發(fā)作期患者可以選擇Phaco聯(lián)合濾過性手術(shù)降低眼壓。但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，新型的手術(shù)技術(shù)也逐漸顯示出潛在的治療價值，如MIGS和微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)的研究，有望拓展更多的治療選擇，提高手術(shù)的安全性和患者的生活質(zhì)量?？傊?，對于原發(fā)性閉角型青光眼的治療研究，已經(jīng)取得了不錯的進展，但仍然存在挑戰(zhàn)和未知領(lǐng)域。通過不斷深入的科研和技術(shù)創(chuàng)新，可以更加精準和有效地治療青光眼，為患者帶來更好的視覺健康和生活質(zhì)量。

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