作者簡(jiǎn)介：薛虎，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：四肢創(chuàng)傷。

通信作者：李成，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：四肢關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。E-mail：wei688wei@126.com

【摘要】目的 分析雙鎖紐扣帶袢鋼板固定下脛腓聯(lián)合分離對(duì)下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者炎癥因子與骨骼康復(fù)效果的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年6月期間阜寧縣人民醫(yī)院收治的下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者（60例）的臨床資料，以手術(shù)方案差異將所有患者分為兩組。對(duì)照組（30例，采用傳統(tǒng)普通螺釘固定），觀察組（30例，采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定），均于術(shù)后定期隨訪3個(gè)月。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后7 d炎癥因子，術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月下肢功能評(píng)定量表（LEFS）、軀體生活自理量表（PSMS）、美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、患肢功能恢復(fù)時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，并發(fā)癥總發(fā)生率降低；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及觀察組患者白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均顯著降低，且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組；而術(shù)后

3個(gè)月兩組患者LEFS、AOFAS評(píng)分均升高，觀察組較對(duì)照組更高，PSMS評(píng)分降低，觀察組較對(duì)照組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)普通螺釘固定相比，下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)治療，可有效縮短手術(shù)和術(shù)后患肢功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)下肢功能與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷 ; 下脛腓螺釘固定術(shù) ; 雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù) ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.04.0034.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.012

下脛腓聯(lián)合分離是臨床骨科常見(jiàn)損傷，當(dāng)人體處于靜態(tài)站立狀態(tài)時(shí)，踝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)能最大限度發(fā)揮與人體質(zhì)量極為相近的壓力和承載力，踝關(guān)節(jié)背屈和外旋會(huì)造成下脛腓損傷，而受距骨形狀不規(guī)則、前端較寬且軸線不垂直的影響，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)相對(duì)復(fù)雜，因活動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)腓骨較遠(yuǎn)一側(cè)會(huì)向外旋轉(zhuǎn)，再向近側(cè)平行移動(dòng)才能夠最大限度調(diào)整距骨的不協(xié)調(diào)狀態(tài)。目前治療下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷主要有下脛腓螺釘固定術(shù)和雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)，其中下脛腓螺釘固定作為治療下脛腓聯(lián)合損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其應(yīng)用的是剛性固定原則，可通過(guò)螺釘穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)，但存在螺釘松動(dòng)斷裂、復(fù)位不良等風(fēng)險(xiǎn)，且需通過(guò)二期手術(shù)取出[1]。而有研究指出，雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)使用的是彈性固定，在提供穩(wěn)定性的同時(shí)，其更符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點(diǎn)，更具有安全性，無(wú)需接受二次手術(shù)[2]。基于此，本研究旨在探討上述兩種手術(shù)對(duì)下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者的效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜寧縣人民醫(yī)院2021年1月至2023年6月期間收治的60例下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床資料，據(jù)不同手術(shù)方法分組。對(duì)照組

（30例）患者中男性18例，女性12例；年齡25～65歲，平均（44.75±4.56）歲；病程1～5 d，平均（3.22±0.56） d。觀察組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡24～63歲，平均（46.52±3.89）歲；病程1～4 d，平均（2.96±0.67） d。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《新編實(shí)用骨科學(xué)》 [3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且均經(jīng)X線檢查確診；⑵無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能異常；⑶均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎平诮邮苓^(guò)相關(guān)治療。⑶臨床資料缺失。本研究經(jīng)阜寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)普通螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離，患者取仰臥位，腰 - 硬聯(lián)合麻醉，先行常規(guī)復(fù)位固定踝關(guān)節(jié)骨折，按照外踝 - 后踝 - 內(nèi)踝順序處理，外踝骨折使用鎖釘鋼板，內(nèi)踝、后踝骨折使用空心螺釘固定，骨折復(fù)位內(nèi)固定后，選取1～2枚3.5 mm或4.5 mm螺釘，當(dāng)下脛腓螺釘距關(guān)節(jié)面越近，其穩(wěn)定性就越高，可于距離關(guān)節(jié)面2～4 cm范圍內(nèi)置入下脛腓螺釘。需要注意的是，下脛腓螺釘應(yīng)與脛距關(guān)節(jié)面在平行狀態(tài)下置入，避免腓骨長(zhǎng)度發(fā)生改變，下脛腓螺釘需向前約30°垂直于下脛腓關(guān)節(jié)，避免造成腓骨前后移位，根據(jù)患者實(shí)際病情于下脛腓螺釘固定3層或4層皮質(zhì)，所選用下脛腓螺釘為位置螺釘。之后檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，沖洗傷口，縫合固定。觀察組患者采用袢鋼板固定下脛腓聯(lián)合分離，體位選擇、麻醉方法、骨折復(fù)位方法同對(duì)照組，之后選取2個(gè)袢鋼板穿過(guò)患者腓骨，并沿下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶所在同一平面從腓骨前后進(jìn)入脛骨隧道，分別于下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶近端附著處在腓骨前后建立2條脛骨隧道，與腓骨隧道保持對(duì)齊，隧道以平行于關(guān)節(jié)線的軌跡鉆出，在內(nèi)側(cè)脛骨遠(yuǎn)端干骺端前1/3和后1/3處穿出。韌帶聯(lián)合未復(fù)位時(shí)，袢鋼板通過(guò)腓骨隧道從后到前，通過(guò)脛骨前隧道從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，第2個(gè)袢鋼板扣沿相反方向穿過(guò)腓骨隧道并穿過(guò)脛骨后隧道；最后清理脛骨內(nèi)側(cè)骨膜以允許袢鋼板直接靠在皮質(zhì)骨上，檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，在腓骨側(cè)打3～4個(gè)線結(jié)，避免高分子袢從鋼板上脫落，滿意后沖洗傷口，縫合固定。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、患肢功能恢復(fù)時(shí)間。⑵炎癥指標(biāo)。采集患者術(shù)前、術(shù)后7 d空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min，10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑶骨骼康復(fù)效果。采用下肢功能評(píng)定量表（LEFS）評(píng)分評(píng)定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月下肢功能，共含20條目評(píng)分項(xiàng)，按照0～4分評(píng)分，總分80分，分值越高表示下肢功能恢復(fù)越好[4]；采用軀體生活自理量表（PSMS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月軀體生活自理功能進(jìn)行評(píng)估，共含6項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)，按照0～4 分評(píng)分，總分

24分，評(píng)分越高表示軀體生活自理功能恢復(fù)情況越差[5]。通過(guò)美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，分值越高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[6]。⑷并發(fā)癥。術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者脛腓復(fù)位不良、血管損傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子、肢體功能評(píng)分）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（脛腓復(fù)位不良、血管損傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)與患肢功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 相比術(shù)前，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-2、IL-8、TNF-α水平及觀察組血清IL-6水平均顯著降低，觀察組上述指標(biāo)均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肢體、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后3個(gè)月LEFS、AOFAS評(píng)分均升高，觀察組較對(duì)照組更高；而PSMS評(píng)分降低，觀察組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率（26.67%）相比，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

踝關(guān)節(jié)損傷作為骨科常見(jiàn)病，下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)常見(jiàn)并發(fā)癥，由于下脛腓聯(lián)合的生理功能、解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，若踝關(guān)節(jié)損傷患者未及時(shí)固定會(huì)直接影響踝部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需于下脛腓聯(lián)合分離治療期間重視固定作用。臨床針對(duì)下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷主要采取手術(shù)治療與非手術(shù)治療，手術(shù)治療即使用手術(shù)固定，而非手術(shù)治療包括石膏固定和康復(fù)訓(xùn)練等，常用于輕度損傷患者。如果下脛腓聯(lián)合損傷后存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，通常需要手術(shù)治療。下脛腓螺釘固定術(shù)作為現(xiàn)臨床治療該疾病較常見(jiàn)傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，可在保證患者復(fù)位前提下，對(duì)下脛腓正常解剖結(jié)構(gòu)起到維持作用，避免復(fù)位丟失，但隨著臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)螺釘易于松動(dòng)、易致患者不適及患者無(wú)法早期負(fù)重、螺釘需二期取出等，也易對(duì)脛腓聯(lián)合與踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，因此整體治療效果還不理想[7]。

紐扣袢鋼板固定術(shù)可有效避免或減輕下脛腓螺釘固定術(shù)中存在的上述問(wèn)題，該手術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，不易在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者造成過(guò)多損害，使得下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者接受雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)治療后并發(fā)癥較少，從而減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短術(shù)后恢復(fù)周期[8]。紐扣帶袢鋼板作為下脛腓聯(lián)合彈性材料固定，能維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，在保持微動(dòng)狀態(tài)下，其中的彈性固定還可作為部分韌帶進(jìn)行重建，所以應(yīng)用于下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷治療可盡快恢復(fù)患者下肢功能，提高患者軀體生活自理能力和踝關(guān)節(jié)功能[9]。據(jù)本研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)，與對(duì)照組比，觀察組患者圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月LEFS、AOFAS評(píng)分均升高，PSMS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者采用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)治療，可有效縮短手術(shù)和術(shù)后患肢功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)下肢功能與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，安全性較高。

手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷刺激，導(dǎo)致釋放大量的炎癥因子，而評(píng)估炎癥因子有利于判斷患者術(shù)后是否存在炎癥。其中IL-2是參與機(jī)體免疫答應(yīng)的重要因子；IL-6、IL-8、TNF-α對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)答和抗病毒感染等有重要作用，下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者體內(nèi)會(huì)存在局部的炎癥反應(yīng)，激活病變周?chē)?大量巨噬細(xì)胞，促使炎癥因子水平升高，損傷血管中內(nèi)皮細(xì)胞組織，加重炎癥免疫反應(yīng)。與傳統(tǒng)普通螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離術(shù)相比，紐扣袢鋼板固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需二次手術(shù)取出，將鋼板由水平式改為扣式，減少了手術(shù)操作步驟，也避免了鋼板滑動(dòng)，減輕了長(zhǎng)期骨磨損，從而可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷刺激，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)；同時(shí)紐扣袢鋼板對(duì)患者有著良好的支撐力與貼合度，會(huì)減輕患者術(shù)后不適感，也可減輕對(duì)機(jī)體的刺激，抑制炎癥因子的釋放，進(jìn)而加快機(jī)體恢復(fù)[10]。據(jù)本研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)，與對(duì)照組比，觀察組患者上述炎癥因子指標(biāo)水平均下降，說(shuō)明下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者使用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)治療，可減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，與傳統(tǒng)普通螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離相比，下脛腓骨聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者使用雙鎖紐扣帶袢鋼板固定術(shù)治療，可有效縮短手術(shù)和術(shù)后患肢功能恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)下肢功能與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，且可減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

衛(wèi)永鯤， 何寶強(qiáng). 不同手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合分離踝關(guān)節(jié)損傷患者的臨床觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2023， 47（9）： 1417-1418.

羅柳寧， 農(nóng)明善， 陳凱寧， 等. 雙紐扣鋼板與螺釘治療下脛腓分離的療效比較[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2020， 29（2）： 62-64.

董瑋， 趙建軍， 孫飛， 等. 新編實(shí)用骨科學(xué)[M]. 長(zhǎng)春： 吉林科學(xué)技術(shù)出版社， 2017： 92.

陸南南. 下肢功能評(píng)價(jià)量表（LEFS）在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用的信度和效度[D]. 北京： 首都體育學(xué)院， 2015.

劉雯鳳， 陳長(zhǎng)香， 李淑杏， 等. 社區(qū)老年人軀體生活自理能力對(duì)生活質(zhì)量的影響[J]. 河北醫(yī)藥， 2014， 36（14）： 2186-2187.

陳剛， 胡占亮， 周道光. L型入路鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)跟骨骨折患者Bohler、Gissane角及AOFAS評(píng)分的影響[J]. 透析與人工器官， 2019， 30（4）： 38-39， 42.

樓宇梁， 洪建軍， 邵希文， 等. Endobutton與螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合分離的臨床療效分析[J]. 中國(guó)骨傷， 2016， 29（8）： 729-

733.

段添?xiàng)潱?劉偉. TightRope帶袢鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并的下脛腓聯(lián)合損傷[J]. 中醫(yī)正骨， 2022， 34（12）： 36-41， 44.

靳朝國(guó)， 李華， 詹義兵， 等. 帶袢鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離的療效分析[J]. 實(shí)用手外科雜志， 2023， 37（2）： 208-210， 259.

徐希斌， 何雙建， 王磊， 等. 雙鎖紐扣帶袢鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2021， 36（6）： 633-634.