作者簡(jiǎn)介：孔佩，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科創(chuàng)傷重癥，營(yíng)養(yǎng)，康復(fù)護(hù)理。

通信作者：彭瓊，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科創(chuàng)傷重癥臨床。E-mail：337531266@qq.com

【摘要】目的 研究早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能的影響及安全性。方法 選取2020年1月至2023年1月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的98例重癥腦卒中患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（予以腸外營(yíng)養(yǎng)治療+護(hù)理干預(yù)）和干預(yù)組（早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療+護(hù)理干預(yù)），各49例，兩組患者均治療2周。比較兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障功能指標(biāo)、生活質(zhì)量，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者全血血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）以及總蛋白（TP）、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組；與治療前比，治療后兩組患者血清內(nèi)毒素（ET）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平均降低，且干預(yù)組低于參照組；干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 早期滋養(yǎng)性腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能夠改善重癥腦卒中患者腸黏膜屏障功能，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】早期滋養(yǎng)性腸營(yíng)養(yǎng) ; 護(hù)理干預(yù) ; 重癥腦卒中 ; 胃腸功能

【中圖分類號(hào)】R459.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.04.0031.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.011

重癥腦卒中患者受到腦損傷的影響，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間處于高分解代謝狀態(tài)，增加了對(duì)營(yíng)養(yǎng)和能量的消耗，且患者存在一定的吞咽功能障礙，影響營(yíng)養(yǎng)和能量的正常攝入，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的方式，為患者身體提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，起效快、配方可調(diào)節(jié)，但大量輸注會(huì)造成消化道刺激，容易導(dǎo)致腸道功能衰退，還會(huì)破壞腸道菌群平衡，破壞腸黏膜屏障功能，引起細(xì)菌及內(nèi)毒素易位[1]。滋養(yǎng)性喂養(yǎng)作為一種營(yíng)養(yǎng)支持治療策略，通過(guò)早期提供總能量的25%進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后逐步過(guò)度到目標(biāo)供給量，給予患者允許性低熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，有利于促進(jìn)患者腸道功能的恢復(fù)[2]。重癥腦卒中疾病更為嚴(yán)重，預(yù)后較差，因此需給予患者針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施保證診療工作的順利實(shí)施，預(yù)防各種后遺癥和并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)[3]。基于此，本研究旨在探討早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院收治的98例重癥腦卒中患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。參照組患者中男性23例，女性26例；年齡58～80歲，平均（69.32±5.24）歲。干預(yù)組患者中男性28例，女性21例；年齡58～80歲，平均（69.27±6.21）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [4]中重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診；⑶血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴處于慢性疾病終末期；⑵伴免疫功能嚴(yán)重障礙；⑶由于胃腸內(nèi)喂養(yǎng)不適而致使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能繼續(xù)開展。本研究經(jīng)深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 參照組患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，經(jīng)中心靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，輸液首日給予總營(yíng)養(yǎng)量的1/4，次日給予總營(yíng)養(yǎng)量的1/2，隨后視患者病情增加至全量。腸外營(yíng)養(yǎng)配比：每天總熱量125～209 kJ（30～50 kcal） kg體質(zhì)量，含氮量0.18～0.24 g/kg體質(zhì)量，氮∶熱為1∶150，糖∶胰島素為10 g∶1 U，總液體量2 500～

3 500 mL。營(yíng)養(yǎng)液均為深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)藥師會(huì)診并根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)合適腸外營(yíng)養(yǎng)液處方，由深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院靜脈用藥配制中心專職人員根據(jù)在無(wú)菌條件下根據(jù)每位患者的個(gè)體差異配制相應(yīng)的“全合一”三升袋營(yíng)養(yǎng)制劑。干預(yù)組患者行早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，即入院后留置鼻胃管，回抽胃液未見明顯胃潴留（lt;50 mL），未見血性及咖啡色胃液。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-D）（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183301，規(guī)格：500 mL/袋）鼻飼輸注，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注16～20 h，停止喂養(yǎng)4～8 h，起始速度20～30 mL/h，若無(wú)明顯胃腸不耐受癥狀，逐步增加輸注速度。72 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量[104.6 kJ/（kg·d）]的25%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在30～40 ℃，實(shí)時(shí)關(guān)注患者是否發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者均治療2周。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組均接受針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：⑴入院后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并劃分危險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者2～3 h巡視1次，掌握皮膚顏色、患者意識(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)患者每日評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度。⑵入院后評(píng)估患者身體狀況和疾病情況，除靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液或鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液外，還檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和消化吸收功能，并靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)劑量和輸注速率，保證最大程度滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。⑶護(hù)理人員及時(shí)清除患者口腔中的異物，以防止堵塞呼吸道。⑷因昏迷患者常伴隨肌張力下降，因此需要護(hù)理人員為患者放置口咽通氣管，防止患者因舌根后墜，引起呼吸暫停。此外，護(hù)理人員需定期為患者翻身，變換體位，并適當(dāng)予以患者叩背和按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴營(yíng)養(yǎng)狀況：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-230）測(cè)定全血血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）及總蛋白（TP）水平。⑵腸黏膜屏障功能：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)內(nèi)毒素（ET）水平，采用生化法檢測(cè)二胺氧化酶（DAO）水平，采用酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血清D-乳酸水平。⑶生活質(zhì)量：治療前后采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36） [5]中社會(huì)功能、軀體功能、生理功能、生理職能、總體健康等評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，每項(xiàng)總分100分，得分愈高表明生活質(zhì)量愈理想。⑷不良反應(yīng)：觀察患者惡性、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音異常、胃潴留等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。" Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 與治療前比，治療后兩組患者全血Hb、ALB、TP均升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 治療后兩組血清ET、DAO、D-乳酸水平較對(duì)照組降低，干預(yù)組低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 與治療前比，治療后兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且干預(yù)組高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

腦卒中患者因身體功能退化、抵抗力弱、代謝功能紊亂，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解代謝較快，加上患者神經(jīng)功能缺損，可能出現(xiàn)吞咽功能障礙，提高了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)于重癥腦卒中患者的早期營(yíng)養(yǎng)支持通常是腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)靜脈注射能量、蛋白質(zhì)維生素等，雖然可有效糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀況，但可能出現(xiàn)高血糖、低血糖、膽汁淤積、腸黏膜萎縮、腸道屏障破壞等問(wèn)題[6]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取鼻飼輸入的方式，經(jīng)胃腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，符合生理特點(diǎn)，能有效改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，提高患者的免疫力，減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)。但對(duì)于危重患者，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法耐受性較差，普遍存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低，達(dá)標(biāo)所需時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)給予腸內(nèi)小劑量的營(yíng)養(yǎng)滋養(yǎng)為胃腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能一定程度上修復(fù)胃腸功能，加快腸蠕動(dòng)，促進(jìn)小腸道內(nèi)有益菌群生長(zhǎng)，降低腸道細(xì)菌毒力，達(dá)到足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生的胃腸保護(hù)效果[7]。針對(duì)性護(hù)理根據(jù)患者具體情況針對(duì)性制定科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃，改善患者病情，滿足患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求，提高患者生活質(zhì)量[8]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者Hb、ALB、TP水平、各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，表明早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)治療重癥腦卒中可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于加速病情的康復(fù)，能更好地改善患者生活質(zhì)量。

腸黏膜屏障受損，患者DAO、D-乳酸水平升高，且致病菌及ET通過(guò)受損腸屏障進(jìn)入外周血，引發(fā)炎癥反應(yīng)。本研究中，治療后干預(yù)組患者血清ET、DAO、D-乳酸水平均低于參照組，干預(yù)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組，這表明早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療重癥腦卒中可改善患者腸黏膜屏障功能，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，分析其原因?yàn)?，早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可直接將營(yíng)養(yǎng)液輸送到患者胃腸道，有效滋養(yǎng)腸道，養(yǎng)腸固菌，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，利于吸收消化，亦可為機(jī)體提供部分營(yíng)養(yǎng)底物，調(diào)節(jié)代謝反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，加快患者腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)速度[9]。且針對(duì)性護(hù)理干預(yù)關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)需求，并關(guān)注患者耐受情況，以預(yù)防患者不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。

綜上，早期滋養(yǎng)性腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理干預(yù)能夠改善重癥腦卒中患者腸黏膜屏障功能，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

黃秀峰. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥腦卒中患者的對(duì)比研究[J]. 山西醫(yī)藥雜志， 2019， 48（18）： 2277-2279.

管石俠， 張寶， 侯麗麗， 等. 添加益生菌的早期滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥腦卒中患者胃腸功能及血清炎癥因子的改善作用[J]. 山東醫(yī)藥， 2022， 62（14）： 64-67.

胡雪妍. 針對(duì)性護(hù)理對(duì)重癥腦卒中伴吞咽困難患者的應(yīng)用效果及對(duì)患者吞咽功能的影響[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2021， 16（3）： 254-256.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

孔燕， 劉志華， 崔應(yīng)麟.早期綜合康復(fù)治療及護(hù)理對(duì)后視路損傷腦卒中患者視覺及SF-36評(píng)分的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018，38（14）： 3340-3342.

樊聰慧， 趙慶忠， 張黔， 等. 采用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療早期重癥腦卒中患者的效果觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 19（23）： 2513-2517.

潘習(xí)， 王稚， 黃盛， 等. 重癥腦卒中患者早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程的制訂與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志， 2022， 57（19）： 2309-2316.

顏美霞， 程瑞蓮， 張晴， 等. 針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中伴吞咽困難病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效果分析[J]. 全科護(hù)理， 2017， 15（1）： 37-39.

金鑫， 史穎， 袁蓓，等. 添加益生菌的早期滋養(yǎng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥腦卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志， 2019， 31（2）： 174-178.

郭坤娟. 針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2023， 21（3）： 57-60.