作者簡(jiǎn)介：陳露，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)。

【摘要】目的 分析單純機(jī)械取栓與聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死（ACI）患者的臨床療效及對(duì)腦血管最大血流速度（Vmax）、腦血管最小血流速度（Vmin）、腦血管平均流量速度（Qmean）、腦血管外阻力（Rv）指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院2021年1月至2023年9月收治的50例前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者的臨床資料，根據(jù)治療措施分為單純機(jī)械取栓組（25例，單一機(jī)械取栓治療）和聯(lián)合靜脈溶栓組（25例，在單純機(jī)械取栓組的基礎(chǔ)上加用阿替普酶靜脈溶栓治療）。治療后均隨訪

3個(gè)月。比較兩組患者的臨床療效和隨訪結(jié)束后不良事件發(fā)生率，治療前后患者前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈的腦血流灌注、腦血管儲(chǔ)備能力相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 治療后24 h，聯(lián)合靜脈溶栓組患者的臨床總有效率較單純機(jī)械取栓組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，聯(lián)合靜脈溶栓組24 h癥狀性腦出血發(fā)生率高于單純機(jī)械取栓組，90 d全因死亡發(fā)生率低于單純機(jī)械取栓組；治療后24 h，兩組患者Vmax、Vmin、Qmean、腦血管儲(chǔ)備力（CVR）水平均較治療前升高，且聯(lián)合靜脈溶栓組較單純機(jī)械取栓組更高；兩組患者Rv、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）水平均降低，且聯(lián)合靜脈溶栓組較單純機(jī)械取栓組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者而言，單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療較單一使用單純機(jī)械取栓治療具有更高的臨床療效，還可有效增加患者機(jī)體的腦血流灌注量，改善腦血管儲(chǔ)備能力，雖然24 h癥狀性腦出血發(fā)生率較高，但患者死亡率更低，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。

【關(guān)鍵詞】前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死 ; 單純機(jī)械取栓 ; 靜脈溶栓 ; 腦血流灌注

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.04.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.004

急性腦梗死（acute cerebral infarct， ACI）主要由大動(dòng)脈粥樣硬化及其他動(dòng)脈源性栓塞所引起的，若發(fā)病后6 h內(nèi)未及時(shí)采取治療干預(yù)，結(jié)果不僅會(huì)造成患者的局部神經(jīng)組織損傷，還會(huì)增加患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械取栓可迅速恢復(fù)ACI患者腦部血流灌注，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，較大幅度降低致殘率或致死率[1]；但前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，且對(duì)缺血的耐受度較低，因此采用單一機(jī)械取栓治療，難以取得理想的療效[2]。靜脈溶栓是目前臨床上恢復(fù)急性缺血性腦卒中患者腦血流措施之一，是指將溶栓劑靜脈注射進(jìn)體內(nèi)進(jìn)行溶栓；可有效彌補(bǔ)單一機(jī)械取栓的應(yīng)用局限，在短時(shí)間內(nèi)取得理想血管疏通效果[3]?；诖?，本文章旨在分析單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院2021年1月至2023年9月收治的50例前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者，根據(jù)治療措施分為單純機(jī)械取栓組和聯(lián)合靜脈溶栓組。單純機(jī)械取栓組患者中男性15例，女性10例；年齡52～82歲，平均（68.95±10.51）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～6 h，平均（4.32±0.75） h。聯(lián)合靜脈溶栓組患者中男性14例，女性11例；年齡52～81歲，平均

（69.05±10.47）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～6 h，平均（4.28±0.72） h。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》 [4]中關(guān)于ACI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦造影確診為前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞；⑵均為首次發(fā)病，無(wú)多發(fā)及大面積腦梗死；⑶既往病史資料完整；⑷入組前1年無(wú)顱腦手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏；⑵合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器衰竭、精神疾病、凝血功能障礙及傳染性疾病；⑶病情持續(xù)進(jìn)展或繼發(fā)腦出血；⑷中途退出研究（包括轉(zhuǎn)院等）。該研究已經(jīng)過(guò)泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予脫水、降顱壓、吸氧、維持水和電解質(zhì)及酸堿度平衡、抗血小板、抗感染等基礎(chǔ)對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上給予單純機(jī)械取栓組患者單一機(jī)械取栓治療：常規(guī)局麻后，結(jié)合術(shù)前血管造影檢查采用0.965 mm超滑導(dǎo)絲，將引導(dǎo)管置于離病變位置較近的目標(biāo)血管，指引導(dǎo)管到位后撤出導(dǎo)絲，再以0.356微導(dǎo)絲及取栓微導(dǎo)管在腦血管造影的指引下通過(guò)閉塞段血管負(fù)壓抽吸取栓，操作完成后即可復(fù)查造影，觀察血管再通情況，若未再通，則在此重復(fù)取栓（最多不超過(guò)5次）。聯(lián)合靜脈溶栓組患者在單純機(jī)械取栓組的基礎(chǔ)上加用靜脈溶栓治療：給予注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH amp; Co. KG，注冊(cè)證號(hào)SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）進(jìn)行靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg體質(zhì)量，

首次劑量的10%采用靜脈注射的方式給藥，持續(xù)時(shí)間小于1 min，剩余的90%劑量采用輸液泵靜脈泵注的方式給藥，1 h內(nèi)泵注完成，總劑量≤90 mg；在靜脈溶栓治療后2 h實(shí)施單純機(jī)械取栓治療（取栓方法與單純機(jī)械取栓組一致）。所有患者在治療24 h至36 h后，行頭顱CT復(fù)查，對(duì)于無(wú)出血轉(zhuǎn)化者立即使用肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022053，規(guī)格：2 mL∶1 000 U）進(jìn)行皮下注射治療，3 000 U/次，1次/d，連續(xù)3 d。對(duì)于有出血轉(zhuǎn)化者，治療2周后，再使用肝素鈉注射液進(jìn)行皮下注射治療，3 000 U/次，1次/d，連續(xù)3 d。治療后兩組均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。治療后24 h評(píng)估臨床療效，包括基本痊愈：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分下降幅度≥90%；顯著進(jìn)步：40%lt;NIHSS評(píng)分下降幅度lt;90%；進(jìn)步：20%≤NIHSS評(píng)分下降幅度≤40%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分下降幅度lt;20% [5]?？傆行?基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。⑵腦血流灌注情況。治療前和治療后24 h采用腦血管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（上海示才生物科技有限公司，型號(hào)：CVHD-3000）檢測(cè)患者腦血管最大血流速度（Vmax）、腦血管最小血流速度（Vmin）、腦血管平均流量速度（Qmean）及腦血管外周阻力（Rv）。⑶腦血管儲(chǔ)備能力指標(biāo)。治療前和治療后24 h采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（Compumedics Germany，型號(hào)：Doppler Box）檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈血流速度、腦血管儲(chǔ)備功能（CVR）及大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）。⑷不良事件發(fā)生率。觀察并記錄兩組患者治療后24 h癥狀性腦出血情況和90 d全因死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后24 h，聯(lián)合靜脈溶栓組患者臨床總有效率（96.00%）高于單純機(jī)械取栓組（72.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腦血流灌注情況比較 治療后24 h，兩組患者的Vmax、Vmin及Qmean水平均升高，且聯(lián)合靜脈溶栓組更高；Rv水平均降低，且聯(lián)合靜脈溶栓組更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腦血管儲(chǔ)備能力指標(biāo)比較 治療后24 h，兩組患者的CVR水平均升高，且聯(lián)合靜脈溶栓組更高；PI水平均降低，且聯(lián)合靜脈溶栓組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 治療后，單純機(jī)械取栓組患者發(fā)生24 h癥狀性腦出血1例，發(fā)生率為

4.00%，90 d全因死亡6例，發(fā)生率為24.00%；聯(lián)合靜脈溶栓組患者發(fā)生24 h癥狀性腦出血8例，發(fā)生率為32.00%，90 d全因死亡0例，發(fā)生率為0.00%。聯(lián)合靜脈溶栓組24 h癥狀性腦出血發(fā)生率高于單純機(jī)械取栓組，90 d全因死亡發(fā)生率低于單純機(jī)械取栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（χ2 24 h癥狀性腦出血=4.878，χ2 90 d全因死亡=4.735，均Plt;0.05）。

3 討論

機(jī)械取栓是目前臨床上ACI患者的主要治療手段，其通過(guò)快速清除血管內(nèi)阻塞血栓、疏通血管，可使阻塞血管相應(yīng)神經(jīng)組織能夠及早地得到血流灌注；但前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者受相應(yīng)腦組織血運(yùn)障礙的影響，會(huì)使腦組織中微小型動(dòng)脈受血液灌注不足從而生成新的栓子，在此條件下，機(jī)械取栓難以完全清除微小動(dòng)脈中的栓子，且在取栓過(guò)程中網(wǎng)狀支架切割也會(huì)導(dǎo)致血管中的微小栓子脫落，增加微小血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

靜脈溶栓在臨床上通常使用的藥物是阿替普酶，靜脈溶栓常分外周溶栓和插管溶栓，后者屬于介入治療，且由于術(shù)前準(zhǔn)備工作較多，對(duì)患者耐受度要求也較高，所以前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者大多以外周溶栓為主。外周溶栓療法可通過(guò)血運(yùn)循環(huán)，使溶栓劑快速溶解微小型動(dòng)脈中的血栓，尤其是聯(lián)合器械取栓共同治療，可有效縮短血管疏通時(shí)間，彌補(bǔ)單一應(yīng)用機(jī)械取栓的局限性[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合靜脈溶栓組患者臨床總有效率較單純機(jī)械取栓組更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，聯(lián)合靜脈溶栓組患者24 h癥狀性腦出血發(fā)生率顯著高于單純機(jī)械取栓組，但聯(lián)合靜脈溶栓組患者90 d全因死亡總發(fā)生率均較單純機(jī)械取栓組更低，提示單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療臨床療效更高，雖然24 h癥狀性腦出血發(fā)生率較高，但患者死亡率更低，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳。分析其原因，可能是因?yàn)榘⑻嫫彰笇儆谂R床溶解血栓的一線藥物，可迅速溶解血栓，但同時(shí)阿替普酶的半衰期僅為4～6 min，且與血漿內(nèi)的游離纖溶酶原結(jié)合少，可一定程度上影響機(jī)體凝血功能，進(jìn)而增加患者用藥后出血風(fēng)險(xiǎn)[8]，對(duì)此，在對(duì)前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI患者用藥后需加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)根據(jù)病情變化采取對(duì)癥治療；單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療可規(guī)避單純機(jī)械取栓的應(yīng)用局限，可以通過(guò)雙途徑、作用機(jī)制來(lái)達(dá)到更好的溶栓效果，降低患者死亡率。

CVR是指機(jī)體在各種因素刺激下，顱內(nèi)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮或擴(kuò)張的能力，以維持顱內(nèi)血流穩(wěn)定、調(diào)節(jié)血流量，適應(yīng)腦組織功能的需求，是腦血管在低灌狀態(tài)下一種重要的代償機(jī)制，若大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，則CVR降低[9]；PI高說(shuō)明血管順應(yīng)性降低、血管彈性差，進(jìn)而導(dǎo)致腦供血不足[10]。本研究中顯示，治療后，聯(lián)合靜脈溶栓組患者的Vmax、Vmin、Qmean、CVR更高，Rv、PI均更低，提示單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療可有效提高腦血管血流量及血流速度，降低外周阻力，進(jìn)而改善腦血流動(dòng)力學(xué)，且臨床治療效果更優(yōu)。分析原因，可能是因?yàn)榘⑻嫫彰胳o脈溶栓后將纖維酶原有效轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，并且與纖維蛋白進(jìn)行選擇性地結(jié)合，從而激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，不僅可迅速促使閉塞血管再通，還可降低血液的黏度，恢復(fù)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，聯(lián)合單純機(jī)械取栓在達(dá)到快速疏通阻塞血管、改善腦血流儲(chǔ)備功能的同時(shí)，還可保障遠(yuǎn)期療效[11]。

綜上，對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞ACI，單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓療效顯著，還可增加腦血流灌注量，改善腦血管儲(chǔ)備能力，雖然24 h癥狀性腦出血發(fā)生率較高，但患者死亡率更低，遠(yuǎn)期預(yù)后更佳，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

侯先鳳. 單純機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者的臨床觀察[J]. 中外醫(yī)藥研究， 2023， 2（4）： 41-43.

王汝， 高連波. 探討急診機(jī)械取栓治療阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓無(wú)效急性大動(dòng)脈閉塞型腦梗死患者的臨床效果[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2022， 28（12）： 86-88.

郭耀強(qiáng)， 白宏英， 錄海斌， 等. 單純機(jī)械取栓與聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死患者臨床觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2021， 24（14）： 1239-1245.

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2018， 38（2）： 136-144.

吳燕敏， 陳文伙， 易婷玉， 等. 低美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分前循環(huán)大血管閉塞患者急診血管內(nèi)治療效果分析[J]. 中國(guó)腦血管病雜志， 2021， 18（1）： 11-17.

張泓嬌， 楊玉超， 張曉琳. 機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)損傷標(biāo)志物和神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2021， 33（20）： 139-141.

郭雅莉， 方召兵， 龐紅立. 機(jī)械介入取栓聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床療效及預(yù)后分析[J]. 四川生理科學(xué)雜志， 2023， 45（1）： 119-121.

譚永峰， 班玉霞. 依達(dá)拉奉注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中患者腦血管血流動(dòng)力學(xué)及Ox-LDL、IMA水平的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2022， 7（27）： 67-70.

陳炎. 急性動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者的腦血管儲(chǔ)備功能及其在近期預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值研究[D]. 安徽： 安徽醫(yī)科大學(xué)， 2019.

丁蔓妮， 范校周， 劉禧， 等. 應(yīng)激狀態(tài)下軍事飛行學(xué)員腦血流參數(shù)變化及調(diào)節(jié)[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 38（1）： 1-4.

徐春富， 仇圣剛， 沈潔玲， 等. 阿替普酶靜脈溶栓治療對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2022， 7（24）： 131-134.