吳丹，張海偉，林昕，劉鴻

摘要 目的：分析非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)冠心病病人的療效。方法：選取2020年11月—2021年10月南京醫(yī)科大學(xué)與第一附屬醫(yī)院收治的冠心病病人120例作為研究對(duì)象。按照是否進(jìn)行體外循環(huán)分為體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CCABG）組（60例）與OPCAB組（60例）。CCABG組進(jìn)行CCABG治療，OPCAB組進(jìn)行OPCAB治療，兩組在圍術(shù)期均行手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)，術(shù)后均觀察3個(gè)月。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后24 h的肝腎功能，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的心功能、生活質(zhì)量，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的安全性。結(jié)果：OPCAB組呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院天數(shù)短于CCABG組（P＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后24 h，兩組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平升高，但OPCAB組低于CCABG組（P＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月，兩組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）縮短、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分升高，且OPCAB組高于CCABG組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，OPCAB組并發(fā)癥發(fā)生率低于CCABG組（11.67%與63.33%，P＜0.05）。結(jié)論：與CCABG比較，OPCAB聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)能縮短冠心病病人呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院天數(shù)，改善病人術(shù)后肝腎功能及生活質(zhì)量，且其安全性良好。

關(guān)鍵詞冠心?。环求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；手術(shù)室；強(qiáng)化干預(yù)；肝功能；腎功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.022

冠心病為發(fā)病率較高的心血管疾病，病人因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈管腔阻塞等多伴有心絞痛、心前區(qū)疼痛的癥狀發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的健康［1］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）為治療冠心病的常用方法，可分為非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）、體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CCABG），二者均對(duì)心功能有較好的改善效果，但二者對(duì)機(jī)體重要臟器的影響仍需對(duì)比［2］。手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)是根據(jù)病人病情情況、身體機(jī)能等評(píng)估術(shù)后出現(xiàn)感染、蘇醒期躁動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，并予以針對(duì)性干預(yù)的方法，可改善病人預(yù)后［3］。目前，手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)已被應(yīng)用于骨科手術(shù)病人的護(hù)理中，均取得了良好的干預(yù)效果，但對(duì)冠心病CABG病人的干預(yù)效果仍需進(jìn)一步評(píng)價(jià)［4-5］?；诖耍狙芯繉?duì)冠心病病人行OPCAB聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年11月—2021年10月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的冠心病病人120例作為研究對(duì)象。按照是否進(jìn)行體外循環(huán)分為CCABG組（60例）、OPCAB組（60例）。CCABG組，男37例，女23例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［6］Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)46例；年齡56～73（66.83±3.63）歲；OPCAB組，男35例，女25例；NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)43例；年齡55～71（66.73±3.40）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］者；符合CCABG、OPCAB手術(shù)指征者；術(shù)前半個(gè)月內(nèi)未使用阿司匹林者；對(duì)本研究知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大手術(shù)史者；合并室壁瘤者；合并感染性疾病者等。

1.3治療方法

兩組術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，全身麻醉。1）CCABG組病人進(jìn)行CCABG治療，靜脈注射肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H3202208，2 mL∶12 500 U）3 mg/kg，確保病人全身肝素化，建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，冠狀靜脈竇逆行、主動(dòng)脈根部順行灌注給予心肌保護(hù)液，局部降溫處理心包腔，心臟停搏滿意后，行遠(yuǎn)端吻合，排氣后打結(jié)，開放升主動(dòng)脈，待心臟復(fù)跳后，行近端吻合。檢查吻合處有無出血，確認(rèn)無誤后，置引流管，常規(guī)關(guān)胸。2）OPCAB組病人進(jìn)行OPCAB治療，靜脈注射肝素1 mg/kg，確保病人全身半量肝素化，控制病人心率，游離左橈動(dòng)脈、大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈，吻合血管。兩組術(shù)后均觀察3個(gè)月。

1.4干預(yù)方法

兩組圍術(shù)期均行手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)。1）術(shù)前系統(tǒng)評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度、心理健康狀態(tài)、過敏史、身體機(jī)能等，并判定病人出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)生意見，做好相應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。2）待病人進(jìn)入手術(shù)室后，為病人講解麻醉過程后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3）術(shù)中做好保溫措施，確保病人體溫正常。4）將病人送入重癥監(jiān)護(hù)室后，密切關(guān)注生命體征變化情況，保證大腦供氧，降低病人出現(xiàn)低氧血癥進(jìn)而引發(fā)躁動(dòng)。5）根據(jù)醫(yī)囑，予以靜脈泵鎮(zhèn)痛，降低病人因疼痛出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1圍術(shù)期指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)累計(jì)引流量、住院天數(shù)。

1.5.2肝腎功能

于術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組病人空腹靜脈血4 mL，離心（15 min，3 500 r/min）后取血清，使用Wmini6000Plus全自動(dòng)生化分析儀血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。

1.5.3心功能

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，使用BELSON 5000D全數(shù)字彩色超聲診斷儀測(cè)定兩組左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平。

1.5.4生活質(zhì)量

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，使用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分［8］評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高，表示病人生活質(zhì)量越好。

1.5.5安全性

記錄并對(duì)比兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生多器官損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胃腸道反應(yīng)、新發(fā)急性呼吸道感染、新發(fā)心房顫動(dòng)、二次開胸情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

OPCAB組重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院天數(shù)短于CCABG組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組肝、腎功能比較

與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組血清ALT、AST、SCr、BUN水平升高，但OPCAB組低于CCABG組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組心功能比較

與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月兩組LVEDD縮短，LVEF升高（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4兩組生活質(zhì)量比較

與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分升高，且OPCAB組高于CCABG組（P＜0.05）。詳見表4。

2.5兩組安全性比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，OPCAB組并發(fā)癥發(fā)生率低于CCABG組（11.67%與63.33%，P＜0.05）。詳見表5。

3討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，臨床冠心病發(fā)生率持續(xù)較高［9］。CABG可利用自身血管在主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端進(jìn)行連接，減小心臟泵血外周壓力，提高病人的生活質(zhì)量［10］。CABG根據(jù)術(shù)式可分為CCABG、OPCAB。CCABG手術(shù)視野更為清晰，但因血管暴露，病人出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)更劇烈。同時(shí)，因病人術(shù)中需進(jìn)行降溫，使得病人有較高蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。

OPCAB可在不破壞機(jī)體凝血系統(tǒng)的前提下構(gòu)建新的血液循環(huán)系統(tǒng)，病人手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短；術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)較快者可將進(jìn)食時(shí)間提前，病人呼吸功能恢復(fù)較快，能進(jìn)一步縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間［11］。此外，行OPCAB的冠心病病人血管暴露較少，使得血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素等物質(zhì)生成較少，減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量［12］。手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)綜合考慮病人術(shù)中、術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)、感染等的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取全程干預(yù)，提高了病人舒適度，加速了病人術(shù)后康復(fù)［13］。本研究結(jié)果顯示，OPCAB組重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院天數(shù)短于CCABG組，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于CCABG組，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于CCABG組，表明與CCABG相比，行OPCAB的冠心病病人聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)更能改善生活質(zhì)量，加速病人術(shù)后康復(fù)，且安全性更高。

ALT、AST為肝損傷指標(biāo)，二者水平越高，機(jī)體肝損傷越嚴(yán)重；SCr、BUN為腎損傷指標(biāo)，二者水平越高，機(jī)體腎損傷越嚴(yán)重［14］。研究顯示，術(shù)后24 h，OPCAB組血清ALT、AST、SCr、BUN水平低于CCABG組，表明比較于CCABG，OPCAB聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)能減輕對(duì)冠心病病人的肝腎損傷。這可能是因?yàn)镺PCAB未對(duì)病人行局部低溫，故出現(xiàn)的低血量灌注壓較輕，對(duì)肝腎功能影響較小。同時(shí)，手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)降低了機(jī)體多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)肝腎功能的影響也較?。?5］。研究還顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CCABG、OPCAB均可使血液經(jīng)移植的血管形成通路，改善冠心病病人心功能。

綜上所述，與CCABG比較，OPCAB聯(lián)合手術(shù)室強(qiáng)化干預(yù)能縮短冠心病病人呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院天數(shù)，改善病人術(shù)后肝腎功能及生活質(zhì)量，且安全性良好，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-01-16）

（本文編輯鄒麗）