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        左束支區(qū)域起搏對需心室起搏病人左室功能、起搏器程控參數(shù)的影響

        2024-04-29 06:58:10胡欽,韓衛(wèi)衛(wèi),梁潔,周峰,計承,劉金波

        胡欽,韓衛(wèi)衛(wèi),梁潔,周峰,計承,劉金波

        摘要 目的:探究左束支區(qū)域起搏(LBBAP)對需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控參數(shù)的影響。方法:選取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例,隨機(jī)分為對照組和研究組,每組50例。對照組予以右室低位間隔部起搏,研究組予以LBBAP。比較兩組手術(shù)前后左室功能[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LAD)、右房內(nèi)徑(RAD)]、血漿腦鈉肽(BNP)水平、心電圖參數(shù)(QRS波寬度),并比較兩組起搏器程控隨訪(術(shù)后1、3、6、12個月)期間起搏參數(shù)(閾值、阻抗、感知)及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果:研究組術(shù)后1、3、6、12個月LVEF均高于對照組,LAD、RAD均低于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后1、3、6、12個月血漿BNP水平均低于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后1、3、6、12個月QRS波寬度均低于對照組(P<0.05);研究組術(shù)后1、3、6、12個月阻抗均低于對照組(P<0.05),兩組術(shù)后1、3、6、12個月閾值、阻抗、感知比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);研究組隨訪期間不良事件發(fā)生率低于對照組(4.08%與19.15%,P<0.05)。結(jié)論:與右室低位間隔部起搏比較,LBBAP對心室起搏病人左心室功能的影響更小,可改善心電圖參數(shù),且起搏參數(shù)穩(wěn)定,能降低不良事件發(fā)生率。

        關(guān)鍵詞左束支區(qū)域起搏;心室起搏;右室低位間隔部起搏;左心室功能

        doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.019

        永久性心臟起搏可有效緩解癥狀性心動過緩,右室心尖是常用植入部位,該部位具有電極易固定、電極脫位率低的優(yōu)勢[1-2]。但心尖部起搏因左右心室激動順序的不同步性存在非生理性起搏,對于需要高比例心室起搏的病人,長期右室心尖部起搏會明顯增加左心室功能紊亂、心房顫動和心力衰竭風(fēng)險[3]。希氏束起搏是一種理想的生理性起搏模式,但存在起搏定位困難、電極植入過程復(fù)雜、技術(shù)要求高、耗時長、起搏閾值高、易交叉感知等不足[4]。右心室低位間隔部起搏可經(jīng)室間隔傳導(dǎo)激動,能使左右心室激動順序同步,但其最佳置入部位難以確定[5]。國內(nèi)學(xué)者對心臟起搏器部位開展了大量研究,2017年黃偉劍教授團(tuán)隊首次提出了左束支區(qū)域起搏(LBBAP),理論上可最大限度保持左心室電同步,能保護(hù)病人心功能[6]。目前,LBBAP技術(shù)在國外逐漸得到認(rèn)可和推廣[7-8]。但為了保持國內(nèi)在此領(lǐng)域的領(lǐng)先地位及提供更加有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),仍需積極開展基礎(chǔ)研究,加深對LBBAP技術(shù)認(rèn)識,以促進(jìn)臨床工作。基于此,本研究探討LBBAP對需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控參數(shù)的影響。

        1資料與方法

        1.1一般資料

        選取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例,隨機(jī)分為對照組和研究組,每組50例。對照組,男31例,女19例;年齡51~79(62.95±5.95)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.8~27.9(23.36±2.26)kg/m2;病態(tài)竇房結(jié)綜合征23例,房室傳導(dǎo)阻滯22例,持續(xù)性心房顫動5例;瓣膜或瓣環(huán)鈣化28例。研究組,男35例,女15例;年齡54~78(64.29±5.14)歲;BMI 19.2~28.3(23.71±2.24)kg/m2;病態(tài)竇房結(jié)綜合征25例,房室傳導(dǎo)阻滯19例,持續(xù)性心房顫動6例;瓣膜或瓣環(huán)鈣化32例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間,研究組失訪1例(家庭住址變遷),對照組失訪3例(家庭住址變遷2例,聯(lián)系方式失效1例)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

        1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):符合永久性心臟起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)[9];紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級[10]均為Ⅱ級;首次植入心臟起搏器;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎等重要器官功能衰竭誘發(fā)的心力衰竭;急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常等;血液系統(tǒng)疾病。

        1.3方法

        對照組予以右心室低位間隔部起搏,經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺,常規(guī)植入,待右心室有效起搏后進(jìn)行起搏參數(shù)測試,保證心室電極穩(wěn)定后退出導(dǎo)絲,心房電極導(dǎo)線置入右心耳,術(shù)畢(見圖1)。研究組予以LBBAP,經(jīng)左側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺,置入C315鞘管至右心房,送入3830電極,調(diào)整鞘管將3830電極跨過三尖瓣環(huán)調(diào)整至室間隔,遠(yuǎn)端電極單極刺激可奪獲心室肌,且V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈“W”型,旋擰電極進(jìn)入室間隔,直至V1導(dǎo)聯(lián)起搏的QRS波形呈右束支阻滯圖形且QRS時限≤130 ms。完成左束支區(qū)域電極植入后進(jìn)行起搏參數(shù)測試,確保心室電極穩(wěn)定,心房電極置入右心耳,術(shù)畢(見圖2)。

        1.4觀察指標(biāo)

        1)采用5500型彩色多普勒超聲心動圖儀(美國惠普)測定兩組術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12個月左室功能[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LAD)、右房內(nèi)徑(RAD)]。2)采用Access 2型全自動生化儀(美國貝克曼庫爾特)檢測血清腦鈉肽(BNP)水平。3)采用MECG-300型多導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)(北京麥迪克斯)測定QRS波寬度。4)采用Epyra 8 DR-T/SR-T型起搏器程控儀(德國百多力)于術(shù)后1、3、6、12個月測定兩組起搏器程控隨訪期間起搏參數(shù)(閾值、阻抗、感知)。5)統(tǒng)計兩組隨訪期間不良事件發(fā)生情況,包括心律失常、心力衰竭、囊袋感染、電極脫位、閾值不穩(wěn)、室間隔穿孔等。

        1.5統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比(%)表示,采用χ2檢驗。不同時間、組間、交互作用下指標(biāo)采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.1兩組左室功能比較

        重復(fù)測量方差分析顯示,組間比較,研究組術(shù)后1、3、6、12個月LVEF較對照組高,LAD、RAD較對照組低(P<0.05),兩組LVESD、LVEDD無明顯差異(P>0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12個月LVEF呈先降低后升高趨勢(P<0.05),時間在LVESD、LVEDD、LAD、RAD主效應(yīng)不顯著(P>0.05);LVEF組間×?xí)r間交互作用比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),LVESD、LVEDD、LAD、RAD組間×?xí)r間交互作用比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

        2.2兩組血漿BNP水平比較

        重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組間比較,研究組術(shù)后1、3、6、12個月血漿BNP水平均較對照組低(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)前,術(shù)后1、3、6、12個月血漿BNP水平呈逐漸降低趨勢(P<0.05);組間×?xí)r間交互作用比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

        2.3兩組心電圖參數(shù)比較

        重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組間比較,研究組術(shù)后即刻,術(shù)后1、3、6、12個月QRS波寬度均較對照組低(P<0.05);組內(nèi)比較,研究組術(shù)后即刻,術(shù)后1、3、6、12個月QRS波寬度較術(shù)前略有增寬,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組術(shù)后即刻,術(shù)后1、3、6、12個月QRS波寬度較術(shù)前明顯增寬(P<0.05);組間×?xí)r間交互作用比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

        2.4兩組起搏參數(shù)比較

        重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組間比較,研究組術(shù)后1、3、6、12個月阻抗均較對照組低(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)后1、3、6、12個月閾值、阻抗、感知差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);閾值、阻抗、感知組間×?xí)r間交互作用比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

        2.5兩組不良事件發(fā)生情況比較

        兩組均未發(fā)生電極脫位、室間隔穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥,研究組隨訪期間不良事件發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。詳見表5。

        3討論

        右室低位間隔部是目前應(yīng)用較廣泛的永久性心臟起搏器植入部位,與心尖部起搏相比,右室低位間隔部起搏對心功能的影響更低,更符合生理性[11]。隨著臨床對心臟起搏器部位研究的深入,發(fā)現(xiàn)LBBAP能更好保護(hù)病人心功能[12]。

        LBBAP是起搏領(lǐng)域的又一重大創(chuàng)新。Chen等[13]研究分析了LBBAP技術(shù)與右室起搏的臨床可行性以及起搏時的心電圖特點,結(jié)果顯示,LBBAP在臨床上具有更高的安全性及可行性。本研究重點探究LBBAP在需心室起搏病人中的臨床效果,并于右室低位間隔部起搏進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,LBBAP病人術(shù)后1、3、6、12個月LVEF均高于右室低位間隔部起搏病人,LAD、RAD均低于右室低位間隔部起搏,且隨訪期間LBBAP病人各項心功能指標(biāo)更穩(wěn)定,說明與右室低位間隔部起搏相比,LBBAP能更有效保護(hù)病人心功能。分析其原因在于,LBBAP沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,能跨越阻滯部位,可最大限度保持左心室電同步,保持了相對正常的電和機(jī)械同步,有助于改善左心功能;且LBBAP電極固定在病變下方,可明顯降低傳導(dǎo)束病變隨時間向室側(cè)發(fā)展時對LBBAP電極的影響,可獲得更穩(wěn)定起搏效果;與此同時,LBBAP起搏部位與室間隔的距離更近,起搏部位的心肌細(xì)胞較多,可奪獲周邊心肌細(xì)胞,為自身心室起搏做儲備,從而改善心功能[14-15]。LBBAP的植入電極主要是3830電極,該電極柔軟性、韌性更佳,在心室起搏的應(yīng)用中安全有效,更符合生理傳導(dǎo)模式,可降低對心功能的影響[16]。然而,相關(guān)研究顯示,LBBAP與右心室流入道間隔部起搏比較,術(shù)中及術(shù)后短期隨訪起搏導(dǎo)線參數(shù)及心功能未見明顯優(yōu)勢[17],與本研究結(jié)果存在一定差異,原因考慮為上述研究樣本量較少,且隨訪時間較短,而本研究樣本量相對較多,且隨訪時間為術(shù)后12個月,研究結(jié)果更加可靠。黃於娟等[18]研究也顯示,與右心室低位間隔部起搏比較,LBBAP對病人術(shù)后心功能影響更小,預(yù)后更佳,支持本研究結(jié)果。

        研究顯示,BNP水平升高反映出心室負(fù)荷加重,QRS波寬度增加提示心律失常加重[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),LBBAP在下調(diào)術(shù)后血漿BNP水平方面具有明顯優(yōu)勢,且能明顯改善QRS波時限,說明LBBAP能更有效減輕心室負(fù)荷,改善病人心律,從而降低心律失常、心力衰竭等不良事件發(fā)生率。本研究通過起搏器程控隨訪發(fā)現(xiàn),右室低位間隔部起搏與LBBAP的起搏參數(shù)均較穩(wěn)定,隨訪期間均未發(fā)生電極脫位、室間隔穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥,具有較高安全性。

        綜上所述,需要心室起搏的病人采用LBBAP治療,能獲得較右室低位間隔部起搏更佳的術(shù)后心功能,有效改善心電圖參數(shù),且起搏參數(shù)穩(wěn)定,有效降低不良事件發(fā)生率,可為需要心室起搏的病人,特別是合并心力衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯、有心力衰竭風(fēng)險的病人提供更加生理的起搏模式,為生理性起搏的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)指導(dǎo)。

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        (收稿日期:2022-06-08)

        (本文編輯鄒麗)

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