王 陽， 張 瀟， 師 瑞， 李 揚

卒中是中國成人致死、致殘的首位病因，其中腦梗死約占全部腦卒中的65%［1］。大動脈粥樣硬化性腦梗死是腦梗死中最常見的類型，而頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的代表部位。盡管有一些有效的預防頸動脈粥樣硬化的方法，但控制或逆轉(zhuǎn)其早期進展為動脈粥樣硬化的意義重大。頸動脈粥樣硬化早期階段的檢測包括超聲測定的頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）和頸動脈斑塊［2］。CIMT 是動脈壁內(nèi)2 層厚度的總和，內(nèi)膜-中膜厚度以中膜厚度為主，隨著動脈粥樣硬化的進展，中膜厚度所占比例逐漸減少，動脈粥樣斑塊形成，導致管腔狹窄。

動脈粥樣硬化的危險因素主要有高齡、高血壓、吸煙、高低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）［3，4］。既往很多研究探討動脈粥樣硬化與同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的關系，由于納入的人群主要來自發(fā)達地區(qū)，且平均Hcy濃度正?；蚵愿哂谡舛龋?-8］，所以高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）是否是動脈粥樣硬化的危險因素，降低Hcy 是否延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化仍存在爭議。

本研究的目的是通過分析我國陜西省漢中市柳林鎮(zhèn)500 例 ≥ 40 歲患者人口統(tǒng)計學資料、頸動脈超聲結(jié)果及血液指標，以明確Hcy 與動脈粥樣硬化早期進展的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象

參與者為2017—2020 年陜西省漢中市柳林鎮(zhèn)范家營村、曹河壩村、周家灘村參加陜西省腦卒中高危人群篩查和干預項目的人群，年齡均≥40 歲。排除標準為既往有甲狀腺、腎臟、胃腸道疾病或癌癥；外地遷入不足3年；年齡＞80歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 第1 次調(diào)查前1 周，通過宣傳彩頁、電話和微信告知村民項目方案及日程安排。對于同意參加項目的村民，由漢中市中心醫(yī)院2 名主治醫(yī)師進行面對面的結(jié)構(gòu)化問診。簽署知情同意書后，參與者接受頸動脈超聲檢查和血液化驗。3年后對上述參與者再問診、檢查1 次。進行統(tǒng)計分析的研究對象包括完成問診、頸動脈超聲檢查和血液化驗的研究對象。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 頸動脈超聲由漢中市中心醫(yī)院1 位經(jīng)驗豐富的超聲診斷醫(yī)師操作。所參與者均行2 次頸動脈彩色多普勒超聲檢查（飛利浦IE33 超聲診斷儀，線陣探頭）。對于CIMT 的測量，使用動脈測量系統(tǒng)的自動邊緣檢測程序確定左、右頸總動脈（common carotid artery，CCA）遠端1 cm的內(nèi)側(cè)管壁和外側(cè)管壁［9］。CIMT 定義為無斑塊的頸總動脈管腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。根據(jù)Mannheim 頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度共識，CIMT≥1.0 mm 定義為CIMT 增厚［2］。雙側(cè)統(tǒng)計3 個區(qū)域的斑塊數(shù)量：CCA遠端1 cm、頸動脈球和頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）近端1 cm。斑塊被定義為病灶突出，其厚度大于周圍內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的50% 或IMT≥1.5 mm［2］。根據(jù)2003 年超聲診斷專家共識，在二維及彩色多普勒超聲下頸動脈狹窄程度分為正常（無狹窄）、＜50%、50%～69%、70%～99%、接近閉塞和完全閉塞［10］。超聲采集頸總、頸內(nèi)動脈可探及的最大狹窄。

1.2.3 生化檢測 所有研究對象均空腹8 h后經(jīng)肘靜脈采血，采用超速離心機（KH80 自動脫蓋離心機）分離血清，采用羅氏Modular P800 型全自動生化分析儀通過酶循環(huán)法檢測血清Hcy 水平。使用羅氏cobas c702 全自動生化分析儀（型號cobas c702）測定血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 本研究中定量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-WhitneyU檢驗，定性資料以頻數(shù)和百分比描述。兩組間比較酌情采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，采用Logistic 回歸進行多因素分析。在分析HHcy 的參與者時，應用單變量分析來選擇兩組參與者特征中潛在的混雜因素，然后將單變量分析中的顯著變量納入多變量模型，結(jié)果以調(diào)整后的比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。所有檢驗均為雙尾檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組流程

3個村共有537例村民年齡≥40歲，因患有腎臟、甲狀腺、胃腸道和癌癥疾病排除12 例，外地遷入未滿3 年排除7 例，年齡＞80 歲8 例，首次有510 例參與研究。3年后再次研究時有2例期間死亡，2例失訪，1 例新發(fā)甲狀腺癌、1 例新發(fā)肺癌、1 例新發(fā)胃癌排除，1 例拒絕檢查，最后501 例參與研究。統(tǒng)計分析時1 例超聲結(jié)果不合格剔除，最終500 例納入分析（見圖1）。

圖1 調(diào)查研究流程圖

2.2 CIMT 增厚與未增厚、新增斑塊與未新增斑塊、新發(fā)頸動脈狹窄與未新發(fā)組間人口學特征比較

經(jīng)過3 年的隨訪，卒中篩查500 例中有176例CIMT 增厚，占總數(shù)的35.2%。經(jīng)多因素分析，高齡、吸煙和高LDL-C 為CIMT 增厚的獨立危險因素。CIMT 增厚組初查Hcy 為19.35 μmol/L，未增厚組初查Hcy 為17.45 μmol/L，單因素分析二者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004），經(jīng)多因素分析二者差異無統(tǒng)計學意義（95%CI0.99～1.03，P=0.291）（見表1）。參加卒中篩查項目的500例中有252例新發(fā)斑塊，占比為50.4%。經(jīng)多因素分析，高齡、高血壓、高LDL-C為斑塊形成的獨立危險因素。新增斑塊組初查Hcy 為18.95 μmol/L，無新增組初查Hcy為17.4 μmol/L，單因素分析二者有統(tǒng)計學差異（P=0.01），經(jīng)多因素分析二者差異差異無統(tǒng)計學意義（95%CI0.99～1.03，P=0.191）（見表2）。卒中篩查500例中231例新增頸部動脈狹窄，占比46.2%。經(jīng)多因素分析，高齡、高LDL-C、TC 升高是新發(fā)頸部動脈狹窄的獨立危險因素（見表3）。新發(fā)頸部動脈狹窄組初查Hcy為19.8 μmol/L，未新發(fā)組初查Hcy為17.2 μmol/L，單因素分析二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），經(jīng)多因素分析二者差異無統(tǒng)計學意義（95%CI0.99～1.04，P=0.056）（見表4）。

表1 卒中篩查人群3年CIMT增厚與未增厚人群比較

表2 卒中篩查人群3年新增斑塊與未新增斑塊人群比較

表3 卒中篩查人群3年頸部血管狹窄率增加與未增加人群比較

表4 CIMT增厚與未增厚、新增斑塊與未新增斑塊、新發(fā)頸動脈狹窄與未新發(fā)組間ORs

2.3 Hcy指標的影響因素

初查HHcy（≥15 μmol/L）患者有364 例，3 年后有119 例Hcy 較前下降，245 例Hcy 較前未下降。影響Hcy 是否下降的因素可能有性別、既往卒中史、吸煙、初查LDL-C、初查Hcy、3 年后Hcy（見表5）。

表5 初查Hcy≥15 μmol/L人群3年后Hcy下降組與Hcy未下降組人口學特征比較

2.4 Hcy 下降與頸動脈粥樣硬化改善或維持正常的相關性

在364 例HHcy 參與者中，有150 例參與者3 年后頸動脈斑塊減少或維持無；有212 例參與者3 年后CIMT 降低或維持正常；有179 例參與者3 年后頸動脈狹窄程度減輕或維持無狹窄。經(jīng)調(diào)整性別、既往卒中、吸煙、基線LDL-C、基線Hcy、3 年后Hcy后行多因素分析，在HHcy 人群中，Hcy 下降與頸動脈粥樣硬化改善或維持正常未顯示相關性（見表6）。

表6 經(jīng)多因素調(diào)整3年后Hcy下降與未下降與頸動脈粥樣硬化改善或維持正常的關系

3 討 論

本研究表明，頸動脈粥樣硬化的危險因素主要有高齡、吸煙、高LDL-C、高血壓病、高TC，這和既往研究結(jié)果一致［3］。結(jié)果未顯示糖尿病是動脈粥樣硬化的危險因素，這可能和當?shù)卮迕裉悄虿≈獣月实陀嘘P。經(jīng)多因素分析，未發(fā)現(xiàn)初查Hcy 濃度是CIMT、頸動脈斑塊、頸動脈狹窄率的獨立危險因素，降低Hcy 并未延緩或逆轉(zhuǎn)CIMT 增厚、頸動脈斑塊增加、頸動脈狹窄增長。

本研究人群中初查HHcy（≥15 μmol/L）為364例，占比達72.8%，平均Hcy 濃度為21.33 μmol/L。Hcy 降低組Hcy 平均值由25.7 μmol/L 降低為19.1 μmol/L，降低6.6 μmol/L；Hcy 升高組Hcy 平均值由19.2 μmol/L 升高為25.1 μmol/L，升高5.9 μmol/L。不同文獻中Hcy 濃度的差異可能是不同的納入標準、地域、種族等所致，但Hcy 濃度越高越能客觀反應其與疾病結(jié)局的相關性。既往研究顯示≥20 歲陜西人均Hcy 濃度為19.0 μmol/L，男性平均Hcy 濃度為23.4 μmol/L，女性平均Hcy 濃度為16.6 μmol/L［11］。這些結(jié)果遠高于西方世界普通人群［12］（平均Hcy濃度：11.6 μmol/L，男性為13.0 μmol/L，女性為10.0 μmol/L），也高于中國沿海農(nóng)村人口［13］（平均Hcy 濃度：10.5 μmol/L，男性為12.0 μmol/L，女性為9.6 μmol/L）和日本農(nóng)村普通人群［7］（平均Hcy 濃度：10.5 μmol/L，男性為12.6 μmol/L，女性為9.8 μmol/L），理論上更能代表HHcy 對動脈粥樣硬化的影響。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)和Liu［14］等顯示Hcy 升高并不是CIMT 增長的危險因素。即使經(jīng)詳細的分層分析，亦沒有顯示Hcy 水平在所有人群、患者、伴侶和兒童CIMT 增長中有顯著差異。長期補充B 族維生素可顯著降低Hcy 濃度，但卻未能降低CIMT 變化［8，15］。有研究顯示伴HHcy 的高血壓患者與伴正常Hcy 的高血壓患者的CIMT 無顯著差異。然而，在其結(jié)果中，高血壓合并HHcy患者的頸動脈斑塊厚度和頸動脈狹窄程度均較Hcy 正常的高血壓患者嚴重，作者認為這可能和納入的樣本量和測量的準確性有關［16］。同為西北落后農(nóng)村地區(qū)，新生兒神經(jīng)管畸形發(fā)病率全球最高地區(qū)，Li 等［17］以山西呂梁農(nóng)村地區(qū)村民為研究對象顯示HHcy與CIMT和頸動脈斑塊無顯著關系，HHcy不是形成動脈粥樣硬化的獨立危險因素，這和我們的研究結(jié)果一致。

HHcy已被確定為心腦血管疾病的強預測因子，獨立于經(jīng)典的動脈粥樣硬化危險因素［18］。然而，并非所有的疾病預測因子都是嚴格定義的危險因素。生物標志物通常代表疾病的早期階段。優(yōu)化生物標志物的干預措施可能與降低疾病發(fā)病率相關，也可能與疾病發(fā)病率無關，這取決于治療是否對生物標志物的出現(xiàn)和疾病發(fā)生的因果機制產(chǎn)生影響［17］。Hcy 誘導動脈粥樣硬化的機制目前尚不明確?？赡艿臋C制包括：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞；（2）誘導血管平滑肌增殖；（3）促進免疫炎癥反應；（4）誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激；（5）影響機體甲基化；（6）導致血液凝固性增高；（7）引起脂質(zhì)代謝紊亂［19］。降低了生物標志物水平，而并未降低疾病發(fā)病率是沒有現(xiàn)實意義的。

目前的研究對Hcy 水平升高是否只是腦卒中等血管事件的次要現(xiàn)象存在爭議［15，20，21］。在預防卒中的維生素干預（the Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究中，首次卒中時基線Hcy 水平升高導致卒中復發(fā)的風險顯著增加。然而，多種維生素治療降低Hcy并不能預防卒中復發(fā)［15］。結(jié)合我們的數(shù)據(jù)，HHcy 和降低Hcy 對早期動脈粥樣硬化也沒有顯著的因果效應，這支持了Hcy水平與其他卒中危險因素混雜的觀點，盡管這些因素是什么仍不確定。且腦血管病事件往往是動脈粥樣硬化的累積效應和可能導致血栓形成的炎癥或止血失衡觸發(fā)所致。

本研究仍存在一些局限性。首先，納入的樣本量偏低，可能導致偏倚；其次，糖尿病和高血壓等疾病知曉率低，提供的病史可能影響結(jié)果。

綜上所述，我國陜西漢中市農(nóng)村地區(qū)40 歲及以上村民動脈粥樣硬化的危險因素主要有高齡、高LDL-C、吸煙、高血壓等。該地區(qū)Hcy 平均水平高于國外、國內(nèi)其他地區(qū)報道；HHcy 與頸動脈粥樣硬化未發(fā)現(xiàn)明顯相關性，未發(fā)現(xiàn)降低Hcy 能延緩或逆轉(zhuǎn)頸動脈粥樣硬化進程。

倫理學聲明：本研究方案經(jīng)由空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號：KY20232227-F-1），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：王陽負責數(shù)據(jù)收集、文獻收集、撰寫論文；張瀟負責統(tǒng)計學分析、繪制圖表；師瑞負責協(xié)調(diào)項目實施、原始資料的匯總收集；李揚負責論文設計、擬定寫作思路、指導撰寫論文并最后定稿。