邵俊杰，謝寧,2,3，廖濤,2,3，劉婧,2,3，郭楊柳,2,3

( 1 川北醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院，四川 南充 637000;2 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科，四川 南充 637000;3 川北醫(yī)學院轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，四川 南充 637000 )

金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬中最重要的一類，是人體最常見的機會致病菌之一，廣泛定植于人體黏膜及與外界相通的腔道內(nèi)，如鼻孔、咽部、直腸等。當人體免疫力下降、體內(nèi)菌群失調(diào)或其正常寄居部位發(fā)生改變時，該菌可引起人體多部位的感染，如皮膚軟組織炎、感染性心內(nèi)膜炎和肺炎等疾病[1]。近年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)顯示[2]，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MethicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA)的血培養(yǎng)檢出率呈逐年下降趨勢，但仍然是重要的血培養(yǎng)分離耐藥菌。血培養(yǎng)分離出病原菌與血流感染關系密切，而MRSA?？蓪е戮Y和(或)感染性心內(nèi)膜炎[3]，還可釋放毒素[4-5]，造成敗血癥和(或)膿毒血癥，并發(fā)癥進一步增多，住院時間延長[6]，病情危重，預后較差。因此，對川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2017—2022年血培養(yǎng)分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學資料進行回顧性分析，以得出其臨床特征和感染危險因素，為臨床MRSA感染的風險判斷及治療的抗菌藥物使用提供參考與建議。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集本院2017年1月1日至2022年12月31日血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌患者的臨床及微生物學資料，包括年齡、性別、檢出前住院時長、科室、入院后金黃色葡萄球菌檢出前藥物(抗菌藥物、激素和化療藥物)使用情況、接受侵入性操作的情況(機械性通氣、導尿、深靜脈置管、骨髓穿刺、漿膜腔穿刺和手術)、感染部位和基礎疾病。在危險因素研究中，將六年間本院分離出MRSA的患者作為試驗組，感染甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(Methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus, MSSA)的患者作為對照組。為保證收集的臨床資料的完整性和有效性，所有患者均為住院患者。

1.2 儀器與試劑

法國梅里埃 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及儀器配套的鑒定卡和藥敏卡；藥敏紙片為OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行細菌培養(yǎng)及鑒定，參照CLSI版推薦的方法進行藥敏試驗及結果判讀。采用Kirby-Bauer紙片擴散法或自動化儀器法，檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。判斷標準：苯唑西林的最低抑菌濃度≥4μg/mL或頭孢西丁紙片(每片，30μg)抑菌圈直徑≤21mm，判斷為MRSA。

1.4 質(zhì)量控制

按照CLSI 要求進行質(zhì)量控制，質(zhì)控菌株ATCC29213和ATCC25923。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計藥敏結果，采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以(n，%)表示，組間比較采用x2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 金黃色葡萄球菌檢出情況

六年間血培養(yǎng)標本共分離出金黃色葡萄球菌181株，其中MRSA49株，總檢出率27.07%(49/181)；各年MRSA檢出率分別為28.00%(7/25)、13.04%(3/23)、28.00%(7/25)、42.86%(9/22)、30.00%(12/40)、22.45%(11/46)(詳見圖1)。

圖1 2017—2022年耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌檢出率

2.2 金黃色葡萄球菌耐藥情況

49株MRSA對青霉素(100%)完全耐藥，對紅霉素(87.76%)和克林霉素(73.47%)高度耐藥，而對其余抗菌藥物耐藥率較低。132株MSSA對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較低，僅對青霉素耐藥率較高(91.67%)。181株金黃色葡萄球菌中無萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達福普汀耐藥株(詳見表1)。

表1 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物耐藥情況

2.3 MRSA感染患者的臨床特征

在49例MRSA感染患者中，男性36例(73.47%)，女性13例(26.53%)；年齡分布為：0～15歲為16.33%(8/49)，16～40歲為8.16%(4/49)，41～60歲為18.37%(9/49)，60歲以上為57.14%(28/49)。MRSA檢出構成比排名前三的科室依次是腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)和兒科(10.20%)(詳見表2)。MRSA感染患者常呈現(xiàn)多部位感染，感染部位包括血流感染(83.67%)、肺部感染(48.98%)、皮膚肌肉感染(20.41%)、關節(jié)感染(20.20%)和尿路感染(6.12%)(詳見表3)。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率無明顯差異(P＞0.05)。MRSA感染患者常合并較多基礎疾病，包括循環(huán)系統(tǒng)疾病51.02%(25/49)、消化系統(tǒng)疾病24.49%(12/49)、泌尿系統(tǒng)疾病36.75%(18/49)、呼吸系統(tǒng)疾病8.16%(4/49)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病18.37%(9/49)和惡性腫瘤20.41%(10/49)(詳見表4)。

表2 金黃色葡萄球菌主要分布科室及構成比

表3 金黃色葡萄球菌主要感染部位/(n, %)

表4 MRSA感染的單因素分析/(n, %)

2.4 MRSA感染危險因素分析

2.4.1 單因素分析

對兩組的臨床資料進行單因素分析顯示(詳見表4)，使用頭孢菌素、抗生素聯(lián)用糖皮質(zhì)激素、循環(huán)系統(tǒng)疾病、開放性手術和年齡可能是危險因素(P＜0.05)。

2.4.2 多因素分析

將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素分析，結果顯示(詳見表5)，使用頭孢菌素和年齡是MRSA感染的獨立危險因素(P＜0.05)。

表5 MRSA感染的多因素分析

3 討論

本研究以血培養(yǎng)分離出金黃色葡萄球菌的患者為研究對象，連續(xù)收集2017年至2022年五年間的數(shù)據(jù)。經(jīng)統(tǒng)計分析得出，六年間血培養(yǎng)MRSA總檢出率為27.07%，稍低于2020年的血培養(yǎng)MRSA檢出全國平均水平(27.6%)[7]。六年間，本院血培養(yǎng)MRSA檢出率無明確趨勢，與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)比較[2]，接近于近年全國數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)院各臨床科室應加強監(jiān)控與管理，防止進一步播散與流行。

本研究藥敏結果顯示，MRSA組對青霉素完全耐藥，對紅霉素和克林霉素高度耐藥，而MSSA組僅對青霉素高度耐藥。分離出的181株金黃色葡萄球菌，無對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素和奎奴普汀/達福普汀耐藥的菌株，除奎奴普汀/達福普汀外，與文獻報道一致[8-12]。因此，以上幾種藥物可作為首選抗菌藥物。有研究表明[13-15]，處理MRSA感染時采用糖肽類的萬古霉素和替考拉寧、惡唑烷酮類的利奈唑胺療效較好。據(jù)國外研究[16-17]，替加環(huán)素在治療MRSA導致的皮膚軟組織感染上取得了一定的療效。同時，臨床科室應注意避免過度使用萬古霉素，據(jù)國外相關報道[18-19]，全球范圍內(nèi)已有對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌株出現(xiàn)，臨床應予以高度重視。

本研究中，MRSA組患者在性別分布上以男性(73.47%)為主，與MSSA組無明顯差異(P＞0.05)；MRSA組在年齡分布上以老年患者為主，其中＞60歲的患者有28例(57.14%)。在科室分布上，MRSA組構成比排名前三的科室為腎內(nèi)科(20.41%)、骨科(10.20%)、兒科(10.20%)。相關文獻表明[8-9,20-21]，骨科和兒科為MRSA檢出率較高的科室，腎內(nèi)科檢出率相對較低，但本研究中腎內(nèi)科檢出率最高。在腎內(nèi)科[22]，患者多為慢性或急性腎衰竭尿毒癥期患者，需要長期透析治療，因此需要深靜脈置管和動靜脈造瘺，容易引發(fā)感染；此外，由于透析周期較長，患者往往沒有固定的透析地點，因此，存在透析患者將院外MRSA帶入院內(nèi)的可能，繼而導致感染；加之MSSA組科室構成比最高的也是腎內(nèi)科，由此可推測，腎內(nèi)科血液透析相關侵入性操作可能是導致金黃色葡萄球菌感染的重要因素。在骨科[23-24]，患者往往損傷較重，傷口創(chuàng)面大且深，患者術后住院時間相對較長，且活動力受限，發(fā)生皮膚及軟組織感染的風險較高；在兒科[9,25]，兒童處于發(fā)育過程中，免疫系統(tǒng)功能尚不完善，相較成人，對MRSA更易感。49例MRSA感染患者中死亡3例(6.12%)，132例MSSA感染患者中死亡4例(3.03%)，病死率無明顯差異(P＞0.05)，參照過往研究[26]，這可能是由于本研究樣本量較小，不能反映MRSA組與MSSA組在死亡率上的差別。

本研究結合單因素非參數(shù)檢驗和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，使用頭孢菌素過往史和年齡是感染MRSA的獨立危險因素(P＜0.05)。頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，據(jù)相關文獻[1,27]，MRSA對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，主要與其突變mecA基因與mecC基因表達產(chǎn)生轉(zhuǎn)肽酶PBP2a、PBP2c，其與抗生素親和力下降有關。本研究中患者感染MRSA可能與臨床使用頭孢菌素不當，篩選出耐藥菌有關，這與洪燕英等[28-29]研究一致。另外，朱翠珍等[30]的研究表明，初始不恰當用藥為感染MRSA的獨立危險因素，也佐證了本研究結論檢出前使用頭孢菌素過往史為感染MRSA的獨立危險因素。此外，年齡也是感染MRSA的獨立危險因素。0～15歲和＞60歲的患者的共同特點是相較于年輕成年人，免疫力相對較弱，當暴露于消毒滅菌不好的病房環(huán)境時，進行有創(chuàng)性操作后，或接受不恰當抗生素治療后，容易感染MRSA，甚至引發(fā)敗血癥和膿毒血癥等常見并發(fā)癥。對于此類患者，臨床應注意病房環(huán)境表面清潔，醫(yī)護人員應提高手衛(wèi)生依從性[31]；在進行有創(chuàng)性操作前可對患者進行鼻腔MRSA定植篩查，若篩查結果為陽性，則可使用氯己定沐浴和鼻腔莫匹羅星進行去定植治療[32]。

綜上所述，MRSA對多種臨床常用抗菌藥物高度耐藥，使用頭孢菌素過往史和年齡為感染MRSA的獨立危險因素。一方面，臨床科室應結合本科室的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)經(jīng)驗性用藥，使用抗菌藥物前應按要求進行病原學檢測，并結合藥敏試驗結果進行抗菌藥物使用的調(diào)整，避免抗生素使用不當，篩選出耐藥菌。另一方面，臨床在治療0～15歲和＞60歲的患者時，應注意環(huán)境的消毒滅菌和規(guī)范有創(chuàng)性操作，防范感染。