☉ 伍小蘭

近年來，我國人口老齡化形勢發(fā)生深刻變化，老年人的健康和照護(hù)成為人口老齡化過程中最為突出的問題。隨著人口老齡化的加速發(fā)展，城鄉(xiāng)老年人中完全失能老年人的規(guī)模也會快速增長，全社會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求將快速增長。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展存在的主要難題

我國大力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給側(cè)改革，政策創(chuàng)制力度明顯加快，服務(wù)供給能力持續(xù)提升，但在實(shí)現(xiàn)“從少到多、從有到優(yōu)”的過程中，還存在發(fā)展不平衡、不充分的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展機(jī)制和環(huán)境有待完善。

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“養(yǎng)”的專業(yè)性不足。從現(xiàn)實(shí)情況來看，大多數(shù)失能老年人選擇居家養(yǎng)老，但在家庭照料中，照料者普遍缺少必要的護(hù)理技能培訓(xùn)和支持服務(wù)。上門服務(wù)機(jī)構(gòu)以提供喂飯、更換紙尿褲、幫助洗澡等日常生活照料服務(wù)為主，康復(fù)護(hù)理服務(wù)供給存在缺口。養(yǎng)老照護(hù)專業(yè)性的不足與老年人不斷提高的生活品質(zhì)要求，形成較大的差距。

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，重點(diǎn)工作是為失能老年人提供健康評估和健康服務(wù)，為居家老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但在基層普遍面臨經(jīng)費(fèi)不足、人手緊張、激勵機(jī)制不健全等問題。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的支撐力不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”并非以治愈或治療為目標(biāo)，而重在急性治療之外的慢病管理和身體機(jī)能的維護(hù)。從部分發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療護(hù)理資源和養(yǎng)老護(hù)理資源需要合理互補(bǔ)，構(gòu)建完整的連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍主要以疾病治療，特別是急性病救治為中心，預(yù)防性和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)在實(shí)踐發(fā)展過程中還存在一系列問題。此外，預(yù)防性和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的價格和支付體系還不健全，供需互促的良性循環(huán)尚未充分形成。

同時，老年人健康綜合評估、護(hù)理、康復(fù)、健康指導(dǎo)等方面的服務(wù)項(xiàng)目尚未列入醫(yī)保報銷目錄，在收費(fèi)上又缺乏明確的依據(jù)，這對老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)運(yùn)營產(chǎn)生直接影響。而且，依托存量醫(yī)療設(shè)施轉(zhuǎn)型開展老年護(hù)理和安寧療護(hù)服務(wù)仍面臨掣肘，比如在住院時長、醫(yī)保報銷和支付方式上仍然按照普通醫(yī)院要求執(zhí)行。政策支持差異性的不足和轉(zhuǎn)介銜接機(jī)制的不完善，一方面會降低大醫(yī)院病房床位的周轉(zhuǎn)率，另一方面又可能導(dǎo)致老年護(hù)理資源總量不足、資源使用效率不高等問題。

三是醫(yī)養(yǎng)資源統(tǒng)籌機(jī)制尚不健全。醫(yī)療需要方便就近，能夠覆蓋到機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老。然而，醫(yī)養(yǎng)政策協(xié)同和資源整合的體制機(jī)制瓶頸依然存在。

在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，由于缺乏健康保健和功能恢復(fù)的場所、設(shè)備和專業(yè)人員，很大一部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理型床位只是把失能老年人“管起來、養(yǎng)起來”。在居家養(yǎng)老中，護(hù)理服務(wù)到不了家的問題比較突出，家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、家醫(yī)簽約等不同系統(tǒng)間評估信息共享互認(rèn)和服務(wù)提供還缺乏制度性銜接合作機(jī)制，存在碎片化的問題。

推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的建議

隨著人口老齡化、高齡化程度進(jìn)一步加深，需要主動適應(yīng)社會形態(tài)和健康需要的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，持續(xù)優(yōu)化老年健康服務(wù)發(fā)展環(huán)境。

一是聚焦關(guān)鍵問題，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)資源配置。民政部、全國老齡辦發(fā)布的《2022年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》數(shù)據(jù)顯示，截至 2022 年末，全國共有養(yǎng)老床位829.4萬張，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位518.3 萬張，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位 311.1 萬張。同時，各地還在試點(diǎn)推進(jìn)家庭養(yǎng)老床位建設(shè)，這些都是面向長壽時代的重要社會基礎(chǔ)設(shè)施。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)加大政策創(chuàng)新和激勵，發(fā)揮好養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在生活照顧、社會活動、心理關(guān)懷、健康促進(jìn)等方面的綜合優(yōu)勢，提升養(yǎng)老服務(wù)的宜人性和專業(yè)性。應(yīng)做實(shí)做細(xì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)航作用，以醫(yī)助養(yǎng)，共同推進(jìn)健康養(yǎng)老、幸福養(yǎng)老。此外，還應(yīng)注重補(bǔ)齊老年醫(yī)療護(hù)理、安寧療護(hù)設(shè)施資源總量不足和分布不均的短板，持續(xù)推動和支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新增或轉(zhuǎn)型開展老年綜合評估、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)服務(wù)。

要以積極老齡觀、健康老齡化理念為引領(lǐng)，統(tǒng)籌部署醫(yī)養(yǎng)資源。倡導(dǎo)土地功能混合利用，建設(shè)老年人身邊的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)聯(lián)合體。比如，可以在居民區(qū)、超市、商場、寫字樓、社區(qū)服務(wù)中心嵌入養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，就近就便滿足老年人的健康養(yǎng)老需求。另一方面，健康管理和功能維護(hù)的很多手段是非醫(yī)療性的，應(yīng)大力培育建立一支具備一定健康管理知識的基層社會工作者和志愿者隊伍，為老年人提供普及化的健康促進(jìn)和失能失智預(yù)防服務(wù)，將功能維護(hù)和健康促進(jìn)融入日常生活。

二是強(qiáng)化統(tǒng)籌治理，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社區(qū)化發(fā)展。持續(xù)推進(jìn)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家服務(wù)體系是普遍趨勢。就當(dāng)前而言，需在機(jī)制層面不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同機(jī)制，形成順暢的跨部門、跨層級、跨區(qū)域運(yùn)行體系。特別是要加強(qiáng)縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的統(tǒng)籌能力，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單元，強(qiáng)化整合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)資源，統(tǒng)籌推進(jìn)家庭養(yǎng)老床位、家庭病床和家醫(yī)簽約服務(wù)聯(lián)動發(fā)展，探索建立轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)轉(zhuǎn)介機(jī)制。

北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)設(shè)老年護(hù)理中心，為患者提供健康管理服務(wù)和日常生活照料服務(wù)。

具體來說，在服務(wù)層面，要發(fā)展一體化、連續(xù)性的結(jié)合服務(wù)，組建包括醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、社工等多專業(yè)背景的整合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊。這種結(jié)合可以是同機(jī)構(gòu)內(nèi)的各種服務(wù)，也可以是不同機(jī)構(gòu)之間的結(jié)合。在轉(zhuǎn)介流程方面，要逐步建立完善急性醫(yī)療與急性后期康復(fù)護(hù)理、穩(wěn)定期長期照護(hù)以及臨終關(guān)懷之間的銜接機(jī)制，鼓勵醫(yī)院為老年患者制定出院準(zhǔn)備計劃，暢通老年患者轉(zhuǎn)介渠道，保障老年人平穩(wěn)回歸社區(qū)和家庭生活。

三是完善政策支持，培育醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要政府、社會、市場、家庭各主體間有更多協(xié)作聯(lián)系，形成行政、市場和社群互補(bǔ)嵌入性的格局，以整合式服務(wù)滿足廣大老年人健康養(yǎng)老需求。在政策制度層面，要統(tǒng)一公共政策服務(wù)補(bǔ)貼的尺度，在民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門間建立評估數(shù)據(jù)共享和結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，統(tǒng)籌使用好醫(yī)?；稹⑨t(yī)療衛(wèi)生資金和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助資金。以此為突破口，逐步建立醫(yī)養(yǎng)資源投放和服務(wù)銜接機(jī)制，改變醫(yī)養(yǎng)資源投放的條塊分割現(xiàn)象。

從社會需求發(fā)展趨勢上看，老年人對居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)以及老年護(hù)理型機(jī)構(gòu)的需求量將日漸增多。從供給方來看，目前不少養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有轉(zhuǎn)型升級、差異化生存和發(fā)展的內(nèi)在動力。關(guān)鍵在于鼓勵基層創(chuàng)新，釋放市場主體活力，真正形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)的多樣化生態(tài)。具體來說，一方面要進(jìn)一步加大對多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的支持力度，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理和健康管理專業(yè)化水平。另一方面則是探索建立與人口老齡化形勢相適應(yīng)的老年健康保障制度，不斷夯實(shí)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)有利于老年綜合評估和診療、老年護(hù)理、安寧療護(hù)、居家醫(yī)療和家庭病床等新服務(wù)項(xiàng)目發(fā)展的政策出臺。