曾群玲 李雨軒 吳 林 文淑娟 彭藝藝

慢性牙周炎主要由堆積在牙頸部和齦溝里的牙菌斑微生物導(dǎo)致的感染所致,牙菌斑微生物引起宿主免疫應(yīng)答反應(yīng),導(dǎo)致牙齦炎癥,炎癥向深部擴(kuò)散,擴(kuò)散到牙周組織使牙齦和牙周膜膠原纖維溶解破壞,最終導(dǎo)致附著水平喪失、牙周袋的形成、牙齒松動(dòng)脫落等[1,2]。目前,治療的關(guān)鍵在于抑制和清除附著于牙周組織的菌群,并聯(lián)合齦上潔治、齦下刮治等牙周基礎(chǔ)治療以緩解相關(guān)癥狀,改善牙周狀況,促進(jìn)牙周再生。米諾環(huán)素是臨床清除致病菌的常用藥物,可用于葡萄球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、鏈球菌、克雷伯氏菌等多種病原體引起的感染,不僅活性強(qiáng)、作用時(shí)間長,且對致病菌高度敏感,是目前治療牙周病的首選藥物,但個(gè)體療效差異大。中醫(yī)認(rèn)為,慢性牙周炎屬于“牙宣、齒衄”范疇,主要病因?yàn)槲富鹕涎?健脾清胃固齒湯為筆者科室經(jīng)驗(yàn)方,具有清胃瀉下和涼血之功效,可用于牙周疾病的治療。健脾清胃固齒湯與米諾環(huán)素聯(lián)用是否會(huì)增強(qiáng)療效尚不明確,本研究以90例慢性牙周炎患者為研究對象,分別觀察了米諾環(huán)素、健脾清胃固齒湯單獨(dú)治療以及聯(lián)合應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2023年1月在永新縣中醫(yī)院口腔科就診的慢性牙周炎患者90例,男性51例、女性39例;年齡21～65歲;病程最短9個(gè)月,最長7年;有牙周炎家族史40例;牙周袋深4.3～6.2 mm。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為A、B、C 3組,每組30例,3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《牙周病學(xué)》[3]中慢性牙周炎的診斷:牙齦充血、腫脹,有口臭;牙袋形成,袋內(nèi)有牙結(jié)石;牙齒松動(dòng),食物嵌塞。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“牙宣”或“齒衄”的診斷,辨證為胃火上炎。主癥:牙齒酸軟無力,松動(dòng),牙齦紅腫熱痛,齒衄;次癥:口臭,口干,煩渴多飲,尿少黃;舌脈象,舌紅、苔黃,脈洪數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)X線、實(shí)驗(yàn)室檢查確診;②全口牙數(shù)量≥16顆,每象限牙周探診深度≥4 mm的牙齒≥2個(gè);③X線顯示存在不同程度的牙骨槽吸收;④近3個(gè)月未采取抗感染治療;⑤近1年未采取牙周治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等功能障礙;②裝有正畸裝置;③伴有嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙;④急性牙周炎膿腫;⑤妊娠或哺乳期女性;⑥依從性較差。

1.4 方法

1.4.1 治療方法3組均給予全口齦上清潔、齦下刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療。A組給予米諾環(huán)素治療:將鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本新時(shí)代株式會(huì)社,0.5 g/支,進(jìn)口藥品注冊證號:H20100244)注滿患部牙周袋內(nèi),1次/周,持續(xù)4周。B組給予健脾清胃固齒湯治療:組方:黃芪20 g,牡丹皮18 g,生地黃15 g,知母15 g,赤芍15 g,雞內(nèi)金12 g,黃連12 g,當(dāng)歸10 g,升麻10 g,甘草6 g。添適量清水,大火煮沸,小火慢煎。每日1劑,分早晚2次溫服。持續(xù)服用4周。C組給予健脾清胃固齒湯聯(lián)合米諾環(huán)素治療:健脾清胃固齒湯組方以及用法同B組,米諾環(huán)素用法用量同A組,持續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]對3組中醫(yī)證候進(jìn)行評估,主癥按照嚴(yán)重程度采取0、2、4及6分計(jì),次癥按0、1、2及3分計(jì),分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。②牙周臨床指標(biāo):涉及4個(gè)指標(biāo),分別為牙周袋探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、附著喪失。牙周袋探診深度:即牙齦邊緣到齦溝底距離。菌斑指數(shù):采用0～3分計(jì),0分為近齦緣的牙面上無菌斑;1分為有薄菌斑,視診不可見,探針尖的側(cè)面可掛出菌斑;2分為齦緣或鄰面可見中等量菌斑;3分為有大量菌斑。齦溝出血指數(shù):牙周探針探入齦緣1 mm 以下位置,觀察有無出血,牙齦無出血和炎癥計(jì)0分,有炎癥但不出血計(jì)1分,點(diǎn)狀出血計(jì)2分,線狀出血計(jì)3分,出血溢出齦溝計(jì)4分,自動(dòng)出血計(jì)5分。附著喪失水平:取患牙頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中和舌側(cè)中央附著喪失水平平均值。③炎癥因子水平:收集患者齦溝液,并去除牙齦上菌斑和軟垢,吹干牙面,Whatman 濾紙條插入唇側(cè)齦溝底,停留30 s,然后取出濾紙并置于0.2 ml PBS緩沖液EP管中,震蕩1 h,離心取上層清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ),免疫透射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)。④齦下牙周致病菌:于口腔左右象限牙周袋深度>5 mm的位點(diǎn)采集斑菌,運(yùn)用16S rRNA-PCR 技術(shù)檢測牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌水平,GeneTools軟件計(jì)算相對核酸量,檢測混合牙菌斑總量,計(jì)算上述細(xì)菌占混合菌斑比例。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀、咀嚼功能恢復(fù)情況等將療效分為3個(gè)等級[4],分別為顯效:癥狀基本消失,咀嚼功能恢復(fù),牙齒穩(wěn)固,牙周袋消失或者減少≥2 mm;有效:癥狀明顯改善,咀嚼功能有所恢復(fù),牙齒基本穩(wěn)固,牙周袋減少<2 mm;無效:上述指標(biāo)無明顯改善或加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,3組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組積分較治療前下降(P<0.05),其中C組分值低于A、B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 3組患者牙周臨床指標(biāo)比較治療前,3組牙周袋探診深度、 菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)及附著喪失水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組上述指標(biāo)均較治療前下降(P<0.05),且C組比A、B組低(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者牙周臨床指標(biāo)比較 (例,

2.3 3組患者炎癥因子水平比較治療前,3組IL-6、TNF-ɑ及CRP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組水平較治療前下降(P<0.05),且C組比A、B組低(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者炎癥因子水平比較 (例,

2.4 3組患者齦下牙周致病菌比例比較治療前,3組牙齦卟啉單胞菌和伴放線聚集桿菌占混合菌斑比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,3組所占比例較治療前下降(P<0.05),且C組較A、B組低(均P<0.05)。見表5。

表5 3組患者齦下牙周致病菌比例比較 (例,

3 討論

慢性牙周炎是由細(xì)菌導(dǎo)致的牙周軟組織感染的一種慢性炎癥,具有病程長,容易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),若得不到及時(shí)有效的治療,可以導(dǎo)致咀嚼功能下降,進(jìn)而影響患者日常進(jìn)食。中醫(yī)認(rèn)為,飲食不節(jié),過食肥甘厚味或邪熱犯胃會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,邪熱蘊(yùn)于胃腑。胃乃多氣多血之腑,牙齦乃陽明經(jīng)循行之地,胃內(nèi)蘊(yùn)熱,上沖齒齦,累及血分,胃熱上蒸,可見牙齦腫脹、口臭等;胃火上炎,灼傷血絡(luò),導(dǎo)致血液妄行,可見牙齦出血等。治療應(yīng)以調(diào)節(jié)脾胃、清胃涼血為基本治則[6,7]。

健脾清胃固齒湯為筆者科室的常用經(jīng)驗(yàn)方,方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒,為君藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),黃連具有明顯的抗菌、抗病毒作用,并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[8]。有研究發(fā)現(xiàn),黃連對牙齦卟啉單胞菌高度敏感,可以抑制其生長和生物膜的形成,從黃連中提取的黃連素還對牙周致病菌具有抑制作用[9,10]。臣藥升麻發(fā)表透疹、清熱解毒,與黃連相配伍,一沉降,一升散,清中有散,升中有降,瀉火無涼遏之憋,散火無升焰之虞。佐藥生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津;知母上可清熱潤肺,中能清胃生津,下能滋腎降火,胃中積熱日久,陰血耗損,生地黃與知母配伍,清實(shí)熱,退虛熱,生津?yàn)a火;牡丹皮清熱涼血不留瘀、活血化瘀不動(dòng)血。藥理學(xué)證實(shí),牡丹皮能夠抗菌消炎,增強(qiáng)機(jī)體免疫力[11];赤芍消腫散瘀、涼血止痛;雞內(nèi)金健脾運(yùn)胃,消食化積;黃芪益氣固表、扶正祛邪,含有的黃芪多糖可以促進(jìn)牙周組織和牙周膜再生;當(dāng)歸活血消腫止痛。使藥甘草健脾胃,固中氣,協(xié)陰陽,調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)理脾胃、清胃瀉下和涼血之效。而米諾環(huán)素除了具有抗菌消炎作用外,還可以在骨組織中沉積,能夠促進(jìn)骨的形成和抑制骨吸收,對減少牙槽骨吸收和促進(jìn)牙周組織修復(fù)再生具有重要作用[12]。二者聯(lián)合應(yīng)用,取長補(bǔ)短,可以快速達(dá)到內(nèi)外兼治,標(biāo)本兼顧的目的,從而有效快速地治愈疾病。

本研究結(jié)果顯示,C組治療后中醫(yī)證候積分以及牙周臨床指標(biāo)均優(yōu)于A組和B組,提示相比健脾清胃固齒湯和米諾環(huán)素單獨(dú)治療慢性牙周炎,二者聯(lián)合更有利于改善臨床癥狀,恢復(fù)牙周健康,與吳巧丹[13]報(bào)道一致。隨著對慢性牙周炎研究的深入,發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)在疾病的發(fā)生發(fā)展中扮演著十分重要的作用。IL-6是多細(xì)胞效應(yīng)因子,參與骨吸收,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,可以在牙周局部產(chǎn)生作用,并能反映牙周組織病變程度。TNF-ɑ是一種促炎癥因子,可以通過激活破骨細(xì)胞活性促進(jìn)牙槽骨吸收,進(jìn)而損害牙周組織[14]。CRP是一種敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。當(dāng)發(fā)生牙周炎時(shí),患者齦溝液中的IL-6、TNF-ɑ以及CRP明顯升高[15,16]。本研究顯示,C組治療后上述指標(biāo)水平明顯低于其余2組,提示健脾清胃固齒湯聯(lián)合米諾環(huán)素治療慢性牙周炎可以明顯減輕患者炎癥反應(yīng)。牙齦卟啉單胞菌和伴放線聚集桿菌是慢性牙周炎的常見致病菌,其在齦下大量繁殖,可導(dǎo)致口腔菌群失調(diào),引起慢性牙周炎[17]。本研究結(jié)果顯示,與A組和B組相比,C組治療后該細(xì)菌比例明顯更低,提示健脾清胃固齒湯聯(lián)合米諾環(huán)素治療可以有效清除致病菌,可能是因?yàn)榻∑⑶逦腹听X湯中含有多味具有消炎抗菌作用的中藥,其與米諾環(huán)素聯(lián)合可以增強(qiáng)療效,大幅度提升抗菌作用。

綜上所述,相比單獨(dú)應(yīng)用健脾清胃固齒湯和米諾環(huán)素治療慢性牙周炎,2種藥聯(lián)合使用更有利于緩解臨床癥狀和炎癥反應(yīng),清除致病菌,恢復(fù)牙周健康,促進(jìn)患者早日康復(fù)。