邱英杰 趙國紅

偏頭痛是一種反復發(fā)作性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是全球范圍內(nèi)位列第二位的常見神經(jīng)系統(tǒng)失能性疾病[1]。偏頭痛雖不致命,但對患者造成的失能危害,與肢體癱瘓、精神疾病和失智癥相當,而且是缺血性腦卒中的潛在危險因素[2]。此病發(fā)病率高,反復發(fā)作,難以治愈,常與焦慮抑郁、睡眠障礙、精神障礙等疾病共病或互為因果,嚴重影響患者的生理和心理健康。在偏頭痛的現(xiàn)代醫(yī)學治療手段中,藥物治療不良反應多,易產(chǎn)生耐藥性和依賴性,非藥物療法價格高昂,且需長期治療,患者依從性差,難以普及。中醫(yī)對偏頭痛的認識和治療由來已久,近年來,中醫(yī)藥療法治療偏頭痛的報道逐漸增多。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn),偏頭痛患者中少陽證頗多,以自擬芎芷柴胡湯治療,療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月—2022年12月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眩暈門診就診的無先兆偏頭痛患者,中醫(yī)辨證屬少陽邪郁證。用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組36例,治療組37例,研究過程中對照組脫落3例,治療組脫落2例,最終對照組與治療組分別有33例、35例完成試驗。對照組男性9例,女性24例;年齡18～65歲,平均(44.88±13.75)歲;病程3～60個月,平均(25.92±10.43)個月。治療組男性10例,女性25例;年齡19～65歲,平均(44.76±12.93)歲;病程3～58個月,平均(26.24±11.35)個月。2組患者性別、年齡、病程等基線資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例篩選標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[3]頭痛的診斷標準。少陽邪郁證的辨證要點參照《解讀張仲景醫(yī)學:經(jīng)方六經(jīng)類方證》[4]關于少陽病和小柴胡湯方證解讀,《經(jīng)方脈證圖解》[5]對于小柴胡湯證的脈證界定。主癥:頭痛;次癥:口苦,咽干,目眩,往來寒熱,胸脅苦滿,不欲飲食,心煩,喜嘔;舌象:舌淡或淡紅或暗,苔白或白膩;脈證:左關太過脈(中位、弦)。符合主癥及脈證,次癥至少具備1項,結合舌象即可診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準參照第三版國際頭痛疾病分類(The international classification of headache disorders,3rd edition,ICHD-3)中,無先兆偏頭痛的診斷標準[6]。

1.2.3 納入標準①年齡18～65歲;②符合無先兆偏頭痛的西醫(yī)診斷標準;③符合頭痛的中醫(yī)診斷標準及少陽邪郁證的辨證要點;④思維清晰,能準確表達意愿、描述癥狀;⑤偏頭痛每月至少發(fā)作2次,持續(xù)至少3個月;⑥承諾完成并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準①合并嚴重高血壓病及心肝腎等重要臟器功能不全者;②不以頭痛為主訴者;③不能除外其他特殊類型偏頭痛者;④對本研究所應用的中、西藥物成分過敏者;⑤妊娠期、哺乳期或精神障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國藥準字 H10930003)。5 mg/粒,每次2粒,每晚睡前服。連續(xù)服藥28 d。

1.3.2 治療組口服自擬芎芷柴胡湯。基礎方藥:川芎15 g,白芷15 g,柴胡15 g,黃芩9 g,清半夏9 g,北沙參10 g,生甘草6 g,生姜10 g,大棗10 g。伴頭脹者加菊花10 g;耳鳴者加石菖蒲10 g,郁金10 g;項背拘急者加葛根15 g;口干明顯者加天花粉15 g;腹脹、便溏者加陳皮10 g,麩炒薏苡仁20 g;苔膩甚者,加佩蘭10 g,蒼術10 g;小便不利者加茯苓15 g;乏力者加生黃芪20 g。配方顆粒劑,日1劑,早晚分服。14 d為1個療程,連續(xù)服藥2個療程。

1.4 觀察指標偏頭痛發(fā)作程度:依據(jù)視覺模擬評分法(VAS),分值越高,程度越嚴重;每次偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間。每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)。中醫(yī)證候積分:主癥按頭痛程度記無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分);次癥按口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩、喜嘔按程度記無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分);分值越高,表示癥狀越嚴重。不良反應:觀察治療前后血壓、心率、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及其他相關癥狀,記錄不良反應。

1.5 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定。采用尼莫地平法計算中醫(yī)證候改善指數(shù),改善指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)÷治療前中醫(yī)證候積分×100%。治愈:臨床癥狀基本消失,改善指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,改善指數(shù)≥70%;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),改善指數(shù)≥30%;無效:臨床癥狀無緩解或加重,改善指數(shù)<30%。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%;愈顯率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 偏頭痛發(fā)作程度治療后,VAS評分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明芎芷柴胡湯較鹽酸氟桂利嗪膠囊能更有效地緩解無先兆偏頭痛患者的頭痛程度。見表1。

表1 2組患者偏頭痛VAS評分比較 (分,

2.2 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間治療后2組每次偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間均短于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組發(fā)作持續(xù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明芎芷柴胡湯較鹽酸氟桂利嗪膠囊能更有效地縮短無先兆偏頭痛患者的每次發(fā)作持續(xù)時間。見表2。

2.3 每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)治療后,2組每月發(fā)作次數(shù)均較治療前減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組發(fā)作次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明芎芷柴胡湯較鹽酸氟桂利嗪膠囊可更有效地減少無先兆偏頭痛患者的每月發(fā)作次數(shù)。見表3。

表3 2組患者每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)比較 (次,

2.4 中醫(yī)證候積分治療后,2組患者的中醫(yī)證候積分低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且治療組的中醫(yī)證候積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明芎芷柴胡湯較鹽酸氟桂利嗪膠囊可更有效地改善無先兆偏頭痛患者的中醫(yī)證候。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.5 中醫(yī)證候療效治療組總有效率及愈顯率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例,%)

2.6 不良反應在4周的觀察期內(nèi),對照組有1例出現(xiàn)輕度疲乏,1例出現(xiàn)短暫性惡心欲吐,不良反應發(fā)生率為2.33%,未影響療效評估,治療組未出現(xiàn)不良反應,2組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明芎芷柴胡湯和鹽酸氟桂利嗪膠囊均有較高的安全性。

3 討論

偏頭痛屬中醫(yī)學“頭風、腦風、首風、偏頭風”等范疇。中醫(yī)古籍中雖無專門論述偏頭痛的篇章,但中醫(yī)對偏頭痛的認識由來已久?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次記載頭痛的病因病機,并提出外感和內(nèi)傷皆可致頭痛,而外感風邪是主因。東漢張仲景在《傷寒論》中開創(chuàng)了分經(jīng)論治頭痛的先河,比如太陽病頭痛治以麻黃湯、桂枝湯,少陽病頭痛治以小柴胡湯,厥陰病頭痛治以吳茱萸湯等。在此基礎上,金元時期的李東垣補充了太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛,主張分經(jīng)用藥,使分經(jīng)論治頭痛的理論更加完善。此外,李東垣還開創(chuàng)從痰論治頭痛的先河。明清時期,張介賓總結了頭痛的辨證要點,提出頭痛辨證“當先審久暫,次辨表里”。清代醫(yī)家王清任開啟從瘀論治頭痛之先河,其創(chuàng)立的血府逐瘀湯至今仍為治療瘀血頭痛的首選方劑?，F(xiàn)代醫(yī)家多主張頭痛當首辨外感與內(nèi)傷,外感分風寒、風濕、風熱,內(nèi)傷分痰濁、瘀血、肝陽、腎虛、血虛、氣虛等,治療頭痛多加入引經(jīng)藥,如太陽經(jīng)頭痛加羌活、蔓荊子,少陽經(jīng)頭痛加柴胡,陽明經(jīng)頭痛加葛根、白芷,少陰經(jīng)頭痛加細辛等。2022年版《中國偏頭痛中西醫(yī)結合防治指南》[2]將偏頭痛分為風瘀阻絡證、肝陽上亢證、風痰上擾證及瘀血阻絡證4型。趙德喜等[9]根據(jù)偏頭痛的疼痛部位、疼痛性質(zhì)、先兆癥狀、伴隨癥狀以及反復發(fā)作的特點,提出“從少陽病論治偏頭痛”,認為小柴胡湯是治療偏頭痛的重要方劑,并對小柴胡湯的加減應用形成“和解止痛方”,通過臨床觀察證實,既能收到近期止痛效果,又可預防遠期頭痛復發(fā)。筆者通過臨床觀察,亦發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者少陽證頗多,因少陽主樞,少陽樞機不利,氣血逆亂,郁滯不通則痛,以自擬芎芷柴胡湯治療少陽邪郁型偏頭痛,多能獲效。

芎芷柴胡湯由小柴胡湯加川芎、白芷組成。小柴胡湯出自《傷寒論》第97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”,提示小柴胡湯證的病機為邪氣與正氣相搏結于半表半里。由于邪氣結于脅下,正邪交爭可能會出現(xiàn)一系列中焦氣滯的癥狀,偏頭痛是本證諸多癥狀之一。方以柴胡為君藥,柴胡苦平,質(zhì)地疏松,氣多味少,推陳致新,自內(nèi)向上向外升散邪氣,配伍苦味的黃芩,清降氣機郁滯所生之熱,黃芩與辛味的半夏、生姜配伍,辛開苦降而解結,兼用甘味的北沙參、甘草、大棗補益中焦氣血,以免邪去正虛[5]。川芎為血中氣藥,可活血行氣,祛風止痛,清利頭目,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主治中風入腦頭痛,寒痹,筋攣緩急”。研究表明,川芎主要通過抑制氧自由基活性、減輕炎癥反應,抗神經(jīng)元凋亡、保護腦神經(jīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、降低痛閾值,抗血小板聚集,調(diào)節(jié)腸道菌群等機制來治療偏頭痛[10]。白芷味辛性溫,可解表散寒,祛風止痛,《本草綱目》記載:“白芷,色白味辛,行手陽明;性溫氣厚,行足陽明;芳香上達,入手太陰肺經(jīng)。如頭、目、眉、齒諸病,三經(jīng)之風熱也……風熱者辛以散之”。藥理學研究表明,白芷具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、解痙等作用[11]。彭高強等[12]通過數(shù)據(jù)挖掘古代醫(yī)家和當代名醫(yī)大師治療偏頭痛的組方用藥規(guī)律,通過關聯(lián)分析結果發(fā)現(xiàn),川芎是治療偏頭痛藥物組合的核心藥物,白芷-川芎為排名第2位的關聯(lián)藥對。有實驗研究顯示,白芷-川芎藥對具有明顯的減少醋酸致小鼠扭體反應數(shù),降低腦組織中PGE2含量,增加腦組織中5-HT含量及DA蛋白表達水平,提示白芷-川芎藥對發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用可能是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),從而影響疼痛遞質(zhì)的水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[13]。芎芷柴胡湯以小柴胡湯配伍川芎、白芷,具有和解少陽、扶正祛邪、祛風止痛之功。

本研究結果表明,自擬芎芷柴胡湯較鹽酸氟桂利嗪膠囊可更有效緩解少陽邪郁型無先兆偏頭痛患者的頭痛程度,縮短每次發(fā)作持續(xù)時間,減少發(fā)作次數(shù),改善中醫(yī)證候積分,提高有效率及愈顯率,值得臨床進一步研究推廣。受觀察時限及樣本量所限,此次研究未從性別、年齡分層進行分析研究,未能對遠期復發(fā)率作進一步觀察統(tǒng)計,未來將從更多角度對芎芷柴胡湯的有效性和安全性進行觀察分析。