郭麗紅 張艷麗

多囊卵巢綜合征是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病,主要表現(xiàn)為經(jīng)期異常、多毛、痤瘡、脫發(fā)和油脂性皮膚等癥狀,并常伴有胰島素抵抗和肥胖等,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)不孕,而在中醫(yī)辨證分析中,多囊卵巢綜合征又以肝郁胃熱、氣滯血瘀、痰濕阻滯和腎氣虧虛等證型為主,其中肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征最為常見。目前,臨床針對(duì)肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征多采用西醫(yī)激素調(diào)節(jié)藥物和傳統(tǒng)中醫(yī)穴位針刺進(jìn)行治療,其能夠有效調(diào)節(jié)患者雌激素及雄激素分泌紊亂,緩解卵巢體積及功能異常,不過激素療法不能徹底激活患者機(jī)體臟腑功能,而穴位針刺治療療效維持時(shí)間又較短,且僅能從外部經(jīng)絡(luò)單方面調(diào)節(jié)患者臨床病癥表現(xiàn),效果不夠持久,難以從根本上提高其自主糾正激素分泌平衡能力,停藥后病癥復(fù)發(fā)甚至加重可能性仍舊存在,加之參照中醫(yī)理論,肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征多由于患者脾腎虛弱、肝郁氣滯、胃熱失和,致使氣機(jī)不暢,郁熱痹阻于胞宮,外加情志內(nèi)傷,進(jìn)而表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、神疲不振、內(nèi)分泌激素紊亂,所以中醫(yī)認(rèn)為,針對(duì)肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征應(yīng)從調(diào)和脾胃、疏肝解郁、益氣清熱入手[1,2],但目前國(guó)內(nèi)的此類研究較少。為此,本研究提出大柴胡湯加減聯(lián)合針刺治療肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的臨床方案,特對(duì)2020年1月—2023年1月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院收治的80例肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2023年1月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院收治的80例肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,各40例,其中對(duì)照組年齡28～37歲,平均年齡(31.90±0.90)歲;平均病程(2.13±0.26)年;平均體重指數(shù)(BMI)(26.30±0.43)kg/m2。研究組年齡27～35歲,平均年齡(32.10±1.20)歲;平均病程(2.08±0.21)年;平均BMI(25.80±0.52)kg/m2。2組一般資料具有可比性(P>0.05),且本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南解讀》[3]和《多囊卵巢綜合征的中醫(yī)證候研究》[4]中關(guān)于肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)癥狀,主要包括月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量少甚至閉經(jīng),同時(shí)伴有不規(guī)則子宮出血、經(jīng)期或經(jīng)量不規(guī)律;②出現(xiàn)高雄激素相關(guān)臨床癥狀,主要包括多毛且呈男性型、痤瘡(粉刺、丘疹、膿皰或結(jié)節(jié))、女性型脫發(fā)和油脂性皮膚等;③伴有肥胖、黑棘皮癥等癥狀,甚至?xí)霈F(xiàn)不孕、阻塞性睡眠呼吸暫停和情感障礙;④超聲檢查下可見兩側(cè)卵巢體積增加(≥10 cm3),包膜回聲增強(qiáng),輪廓較光滑,被膜增厚回聲增強(qiáng),一側(cè)或雙側(cè)卵巢中可見12個(gè)或更多直徑2～9 mm的卵泡;⑤患者伴有腹脹滿痛、五心燥熱、面紅噯氣、口干口苦、大便干結(jié)、心悸失眠、舌紅少苔、脈沉細(xì)或弦等表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者一般情況良好,無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,無嚴(yán)重臟器病變,可耐受常規(guī)檢查及治療者;②無明顯的先天精神、智力障礙;③從未因肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征應(yīng)用過藥物或針刺治療;④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①正在參加其他臨床試驗(yàn)者;②存在針灸禁忌證或研究方案中使用的藥物過敏者;③不配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組治療周期均為4周,其中對(duì)照組采用針刺治療,即使用0.30 mm×40 mm華佗牌針灸毫針進(jìn)行穴位針刺。選穴時(shí)取3組,分別為第1組:雙側(cè)的三陰交、關(guān)元、水道;第2組:歸來(雙側(cè))、曲骨和血海(雙側(cè));第3組:中極、水道(雙側(cè))和歸來(雙側(cè))。于月經(jīng)開始后第7天進(jìn)行3組穴位輪流針刺,刺入深度均為30～35 mm,行平補(bǔ)平瀉手法入針,至所需深度后行提插捻轉(zhuǎn)3次,留針30 min,1組/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用大柴胡湯加減治療,其中基本藥物組成包括:柴胡8 g,陳皮8 g,木香8 g,黃芩12 g,姜半夏12 g,茯苓12 g,白芍12 g,麩炒白術(shù)12 g,蒲公英20 g,酒大黃8 g,浙貝母12 g,黨參15 g,生姜5 g,紅棗5枚,紅花6 g,郁金香8 g。排卵期加用丹參12 g,鱉甲10 g;月經(jīng)期原方去除白芍,加用川芎10 g,當(dāng)歸8 g,赤芍12 g。上述藥材每日1劑,每劑水煎400 ml,分早晚2次使用,且與穴位針刺治療間隔2 h以上為宜。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分:觀察2組治療前后腹脹滿痛、口苦噯氣、舌紅苔少等癥狀,單項(xiàng)評(píng)分0～5分,總分越高顯示病情越重;②經(jīng)期及卵巢改善:超聲觀察2組治療前后兩側(cè)卵巢體積變化,同時(shí)記錄月經(jīng)周期正常率;③卵巢功能:治療前后3 d分別抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,經(jīng)離心后,檢測(cè)血清促卵泡激素(Folliclestimulating Hormone,FSH)和黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)[5]指標(biāo),水平越高顯示患者體內(nèi)卵巢功能衰退越嚴(yán)重。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)束后3 d,評(píng)估2組臨床療效[6]。顯效:患者經(jīng)期和經(jīng)量正常,高雄激素癥狀消失,且兩側(cè)卵巢體積總改善≥80%;有效:患者經(jīng)期、經(jīng)量及臨床男性化癥狀好轉(zhuǎn),且40%≤兩側(cè)卵巢體積總改善<80%;無效:患者月經(jīng)周期及臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn),且兩側(cè)卵巢體積總改善<40%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 總有效率研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療總有效率比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分治療后,2組患者中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05),且研究組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 卵巢功能治療后2組FSH、LH水平均降低(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者卵巢功能比較 (例,

2.4 臨床癥狀改善情況治療后,2組臨床癥狀改善情況優(yōu)于治療前(P<0.05),且研究組月經(jīng)周期正常率高于對(duì)照組,雙側(cè)卵巢體積均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床癥狀改善情況比較 (例,

3 討論

多囊卵巢綜合征受多種因素影響,以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)性無排卵、卵巢多囊改變?yōu)橹饕±硖卣鞯膵D科最常見內(nèi)分泌代謝疾病,多發(fā)于青春期或育齡期女性。該病早期癥狀明顯,且隨著病情加重,還會(huì)增加患者不孕、糖尿病、高血壓病、子宮內(nèi)膜癌等患病風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量,而根據(jù)中醫(yī)理論,多囊卵巢綜合征多與患者脾腎虧虛、肝氣不舒、胃熱失降、氣郁血滯等密切相關(guān),其中又以肝郁胃熱證最為典型。因此目前,結(jié)合中西醫(yī)對(duì)于肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的不同理念,臨床上多采用常規(guī)穴位針刺和傳統(tǒng)中藥制劑開展治療,不過因?yàn)樵摬“Y患者多合并肥胖、胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等疾病,使得單純穴位針刺效果不夠持久,且易加重患者情感障礙表現(xiàn),同時(shí)也難以在緩解臨床癥狀和卵巢功能減退的同時(shí)徹底激發(fā)臟腑活力,進(jìn)而提高治療效率,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而單純中藥制劑又起效緩慢[7]。所以選擇專業(yè)持續(xù)的治療方案以減輕肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀,并促進(jìn)其卵巢功能恢復(fù)和內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)平衡成為研究熱點(diǎn)。

過往的臨床研究結(jié)果顯示,因?yàn)樯瞽h(huán)境、自身代謝以及基因遺傳等因素的影響,育齡期女性卵巢功能容易出現(xiàn)紊亂,引發(fā)黃體功能亢進(jìn),導(dǎo)致雌激素分泌降低,不僅會(huì)造成卵巢無法生成成熟卵泡,繼而喪失正常女性激素的周期變化,還會(huì)阻礙性激素對(duì)下丘腦和垂體的反饋調(diào)節(jié),使雄性激素顯著升高,進(jìn)而并發(fā)多毛、油脂性皮膚等異常表現(xiàn)[8]。因此對(duì)于肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的臨床治療,應(yīng)該以糾正機(jī)體內(nèi)分泌代謝機(jī)制為基礎(chǔ),并借助針刺等治療措施,改善患者氣血循環(huán),緩解卵巢功能衰退狀態(tài),維持其經(jīng)期性激素分泌平衡,進(jìn)而穩(wěn)定引導(dǎo)患者病癥向良性發(fā)展。王宇等[9]就曾在研究中提到,通過對(duì)肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征患者特定穴位進(jìn)行針刺,可以進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,改善臟腑功能,充分發(fā)揮平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)人體組織經(jīng)絡(luò)的臨床效果。針刺時(shí)選穴三陰交、關(guān)元、水道、歸來、曲骨、血海和中極等,其中三陰交、關(guān)元、水道、歸來、曲骨、屬任脈,主沖任調(diào)和,溫補(bǔ)陰陽(yáng),調(diào)節(jié)機(jī)體分泌;血海主脾,行之可調(diào)經(jīng)統(tǒng)血,涼血活氣,滋養(yǎng)胞宮;中極為任脈要穴,可益腎興陽(yáng)、上下交通、補(bǔ)心健脾、和胃調(diào)中。以上述穴位分3組各行針刺,有助于患者陰平陽(yáng)秘,氣血共治,疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)[10]。《針灸大成》中也有記載,以穴位針刺作為肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征患者的臨床治療主要手段,不僅能夠更好地從根本上促進(jìn)患者身體任脈、督脈與沖脈的暢通,有助于益氣培本、陰陽(yáng)調(diào)衡、養(yǎng)血安神、平肝潛陽(yáng),還可以恢復(fù)患者機(jī)體內(nèi)分泌代謝以及氣血調(diào)節(jié)機(jī)制平衡。不過穴位針刺療效維持時(shí)間較短,治標(biāo)不治本,同時(shí)長(zhǎng)期穴位刺激還會(huì)使患者經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行出現(xiàn)短暫失衡。而隨著中醫(yī)對(duì)于肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的研究逐漸深入,發(fā)現(xiàn)中成藥聯(lián)合穴位針刺在患者臨床治療中有著良好的輔助效果,為此,本研究提出了大柴胡湯加減聯(lián)合針刺治療肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的臨床方案。中醫(yī)理論中將肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征病理表現(xiàn)歸屬于“閉經(jīng)、不孕”等范疇,醫(yī)圣張仲景就曾在《金匱要略》中分析其病癥之因:“陽(yáng)氣者,若天與日……是故陽(yáng)因而上衛(wèi)外者也”,同時(shí),《素問·上古天真論》中也記載:“七七任脈虛,太沖脈衰少……地道不通”,都說明從中醫(yī)角度看,肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的主要病因?yàn)楦螝夥e澀,腎陽(yáng)不足,胃失和降,水谷精氣難補(bǔ),氣血運(yùn)行有礙后而虛損體征,并且《丹溪心法》也提到:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”,同樣顯示肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征與肝郁之氣痹阻蘊(yùn)結(jié)相關(guān)。李青麗[11]認(rèn)為,肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的出現(xiàn)多是因?yàn)榛颊唧w虛陽(yáng)弱,經(jīng)絡(luò)氣血行于全身卻不順,致使諸臟腑平衡失調(diào),加之外部因素刺激情志生理,最終表現(xiàn)為肝郁胃熱、脾腎雙虧、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血瘀滯。所以中醫(yī)上將疏肝理氣、清熱活血、和胃通降、固攝沖任作為治療肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的第一要點(diǎn)。大柴胡湯加減組方便是從此理論出發(fā),在其中藥材的組成成分中,柴胡疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣,陳皮和麩炒白術(shù)健脾祛濕、豁痰理氣、鎮(zhèn)靜安神,木香行氣止痛、養(yǎng)胃健脾,黃芩、姜半夏和蒲公英清熱燥濕、瀉火解毒,茯苓健脾寧心、利水滲濕,白芍和酒大黃補(bǔ)氣養(yǎng)血、泄熱調(diào)經(jīng)、平抑肝陽(yáng),浙貝母、黨參和生姜清熱散結(jié)、補(bǔ)中益氣、健脾和胃,加以紅棗、紅花、郁金香調(diào)和諸藥,并養(yǎng)血養(yǎng)氣、活血通經(jīng),輔助用藥期丹參和川芎活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰,鱉甲滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、退熱除蒸,當(dāng)歸和赤芍清熱涼血、清肝瀉火、收斂固澀。諸藥合用內(nèi)補(bǔ)營(yíng)血固陽(yáng),又可外斂營(yíng)氣止虛,有助于從臟腑本源上共行補(bǔ)腎溫陽(yáng)、疏肝理氣、健脾利胃、清熱通血之功[12]。陳飛[13]的研究中也提到,大柴胡湯加減聯(lián)合穴位針刺肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征藥針治療新模式,不僅可以借助針灸外部激活患者經(jīng)脈,還能夠在各種中藥的搭配使用下內(nèi)里調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,從病因本源入手緩解性激素分泌紊亂,進(jìn)而提高機(jī)體自主恢復(fù)能力,改善臨床表現(xiàn)。正如本研究中,研究組治療總有效率和經(jīng)期恢復(fù)正常率均高于對(duì)照組,同時(shí)兩側(cè)卵巢體積小于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,再次證實(shí)大柴胡湯加減與穴位針刺的聯(lián)合治療效果和安全性要更好,分析其原因,還是二者從溫陽(yáng)去熱和清肝瀉郁出發(fā),促進(jìn)陰陽(yáng)共舉,加快氣血通行全身并歸化利用,同時(shí)輔以多種藥材和針刺激發(fā)人體內(nèi)部精氣,改善患者臟腑功能,使得多層面綜合治療效果突出,也有助于改善患者預(yù)后。此外,FSH和LH作為觀察育齡期女性卵巢功能是否正常的標(biāo)志性激素,在本次研究中,研究組FSH和LH水平明顯低于對(duì)照組,進(jìn)一步說明大柴胡湯加減與穴位針刺的應(yīng)用能夠緩解下丘腦和垂體的應(yīng)激程度,減少FSH和LH的分泌,真正做到協(xié)調(diào)患者雌雄激素分泌平衡,提高其卵巢功能表達(dá),最終改善病癥表現(xiàn)[14]。不過受限于本研究樣本局限性,后續(xù)仍需深入探究大柴胡湯加減聯(lián)合針刺治療肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征的臨床效果。

綜上所述,大柴胡湯加減與穴位針刺的聯(lián)用在肝郁胃熱型多囊卵巢綜合征中的治療效果顯著,能夠調(diào)節(jié)性激素分泌平衡,并溫補(bǔ)肝腎,健脾和胃,清熱解郁,進(jìn)而改善患者臨床癥狀,具有良好的實(shí)用價(jià)值。