田洪義 張 紅 王欣英 閆云霞 王翠峰

咳嗽是感冒最常見的癥狀之一,絕大多數(shù)的感冒患者伴有咳嗽癥狀。在臨床中一部分感冒患者在急性期癥狀消失后,往往遺留有咳嗽癥狀反復(fù)難愈,且大部分患者的肺部影像學(xué)檢查無明顯器質(zhì)性改變。臨床上稱之為感冒后咳嗽。該疾病在臨床中多能自愈,但部分嚴(yán)重者咳嗽時(shí)間能持續(xù)8周左右,為患者帶來嚴(yán)重的身心損害以及經(jīng)濟(jì)損失。引起感冒后咳嗽的常見呼吸道病毒主要包括鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒等[1],其他原因?qū)е碌暮粑栏腥?亦可導(dǎo)致此類咳嗽,目前統(tǒng)稱感染后咳嗽[2],回顧性研究表明:成人感染后咳嗽的患病率差別很大,占慢性咳嗽病因的6%～10%,在流行病發(fā)生季節(jié),如肺炎支原體與百日咳感染等,發(fā)生感染后咳嗽的幾率甚至可以高達(dá)25%～50%[2]。盡管感染后咳嗽是臨床常見病,但其發(fā)病機(jī)制、病原學(xué)等尚未達(dá)到明確的認(rèn)識(shí),對于感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制,相關(guān)研究資料也不是很詳盡。目前臨床治療多予止咳、解痙平喘、抗組胺、抗炎等治療,效果一般。從中醫(yī)分析,目前對于感冒后咳嗽病因病機(jī)主要從六淫外邪侵襲,使肺失宣降,肺氣上逆,常以風(fēng)邪為先導(dǎo),并兼夾寒、熱、燥、濕、痰等;或因表邪入里傷肺之氣陰,肝、脾、腎等臟腑失于常度,少陽樞機(jī)不利, 均可影響肺之宣肅;亦或素體本虛,邪氣留戀不解,內(nèi)外合邪,亦久咳不愈。筆者在臨床診治過程中,發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽臨床癥狀常表現(xiàn)有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰、咽癢欲咳、甚呈攣急性咳嗽等,且無明顯惡寒、體痛、頭疼、四肢酸痛等明顯外感表證,僅僅以肺宣發(fā)肅降出現(xiàn)了問題為主,結(jié)合以上理論,筆者提出感染后咳嗽以郁熱在肺、肺氣郁閉、肺失宣肅為主要表現(xiàn),肺氣郁閉為感染后咳嗽癥結(jié)所在,結(jié)合肺主宣發(fā)肅降的生理特點(diǎn),筆者提出了感染后咳嗽從郁論治的治療思路,恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能,從而達(dá)到治愈,應(yīng)用風(fēng)郁湯治療感染后咳嗽,取得了滿意療效,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月—2020年6月青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科門診收治的感染后咳嗽患者60例,隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組,每組30例。治療組中男17例,女13例;年齡27～68歲,平均(41.52±9.21)歲;病程 14～24 d,平均(18.12±8.49)d。對照組中男 17例,女13例;年齡24～63歲,平均(41.45±9.18)歲;病程14～24 d,平均(19.01±6.21)d。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)《咳嗽的診斷與治療指南(2009 版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合感染后咳嗽中醫(yī)辨證屬風(fēng)邪犯肺者[5]:咳嗽氣粗,咳痰黏白或黃,咽痛或咳聲嘶啞,或有發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,口微渴。舌尖紅,苔薄白或黃,脈浮數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①可引起咳嗽的其他疾病,如:腫瘤、支氣管哮喘、胃食管反流、后鼻漏綜合征等;②合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎系統(tǒng)疾病者;③哺乳期或妊娠期婦女;④長期吸煙者或戒煙未達(dá)1個(gè)月以上。

1.3 治療方法治療組應(yīng)用自擬風(fēng)郁湯:桔梗10 g,苦杏仁10 g,前胡10 g,枳殼10 g,橘紅15 g,紫蘇梗10 g,梔子10 g,淡豆豉15 g,薄荷3 g,荊芥6 g,蟬蛻12 g。水煎溫服,每日1劑,分3次服,餐后半小時(shí)服用,療程為2周。對照組:復(fù)方甲氧那明2粒,口服 每日3次,療程為2周。治療期間禁食辛辣、油膩、寒涼、刺激性食物,避免刺激性氣味,忌煙酒。禁止使用其他影響本方案治療的中西藥。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)咳嗽程度評(píng)價(jià)積分:采用中醫(yī)癥狀記分法,根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》[6]進(jìn)行評(píng)定:重度記為3分,咳嗽頻繁劇烈不能平臥者,嚴(yán)重影響睡眠和工作;中度記為2分,陣發(fā)性咳嗽,對睡眠和工作影響較輕;輕度記為1分,咳嗽間歇發(fā)作,不影響睡眠和工作;無咳嗽記為0分。咽癢程度評(píng)價(jià)積分:重度記為3分,咽癢明顯,一癢即咳。中度記為2分,咽癢一般,忍不住咳嗽;輕度記為1分,咽癢輕微,不引起咳嗽; 無咽癢記為0分。咳痰程度評(píng)價(jià)積分:重度記為3分,痰量較多、質(zhì)黏;中度記為2 分,痰量稍多,較易咳出;輕度記為1分;痰少,尚易咳出;無痰記為0分?？人陨钯|(zhì)量測評(píng):萊斯特咳嗽問卷(LCQ) 評(píng)分[7],包含咳嗽對生理、心理及社會(huì)影響3個(gè)方面的 19 個(gè)項(xiàng)目,應(yīng)答有7個(gè)依次變化的等級(jí),LCQ評(píng)分與咳嗽癥狀積分有很好的相關(guān)性,與咳嗽敏感性也有較好的相關(guān)性,對治療的檢測反應(yīng)性良好,2組患者在治療前及治療后分別進(jìn)行LCQ評(píng)分。臨床療效評(píng)價(jià):根據(jù)尼莫地平積分法判定,臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善、證候積分減少≥70%且<95%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%且<70%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善,證候積分減少不足30%。證候積分減少=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%?？傆行? (臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 不良反應(yīng)評(píng)價(jià):若出現(xiàn)不良反應(yīng),應(yīng)詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、異常檢測指標(biāo)、嚴(yán)重程度、清除方法及時(shí)間等,為客觀地評(píng)價(jià)藥物安全性提供依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。見表1。

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分治療后,2組患者癥狀均改善,P<0.05,且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組,P<0.05,見表2。

表2 2組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較 (分,

2.3 不良反應(yīng)對照組有4例嗜睡,2例胸悶,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%;治療組有1例惡心,1例頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為 6.7%。2組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.308,P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較 (例,%)

3 討論

感染后咳嗽是臨床十分常見的一類疾病,常指呼吸道感染的情況控制以后,咳嗽仍遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的疾病,患者多以咽癢、刺激性干咳為主要表現(xiàn),痰不易咳出或咳少許白黏痰,血常規(guī)、肺CT等胸部檢查均無異常。感染后咳嗽一般可持續(xù)3～8周,甚至更長時(shí)間。目前,對于感染后咳嗽,致病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)治療療效并不理想,不良反應(yīng)較多,即使治愈也易復(fù)發(fā)[8]。目前中醫(yī)研究對于感冒后咳嗽病因病機(jī)主要是從六淫外邪侵襲,使肺失宣降,肺氣上逆,常以風(fēng)邪為先導(dǎo),并兼夾寒、熱、燥、濕、痰等;或因表邪入里傷肺之氣陰,肝、脾、腎等臟腑失于常度,少陽樞機(jī)不利, 均可影響肺之宣肅;亦或素體本虛,邪氣留戀,內(nèi)外合邪,亦久咳不愈。多歸屬外感咳嗽“久咳、風(fēng)咳”范疇,臨床癥狀常表現(xiàn)有陣發(fā)性干咳或咳少量白色黏液痰,咽癢欲咳,甚呈攣急性咳嗽等。早在《諸病源候論》[9]記:“一曰風(fēng)咳,欲語因咳,言不得意”的論述,根據(jù)風(fēng)性輕揚(yáng),風(fēng)盛則攣急、風(fēng)盛則癢理論,筆者在臨床診治過程中,發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽主要表現(xiàn)為咳嗽、咽癢等,且無明顯惡寒、體痛、頭疼、四肢酸痛等明顯外感寒熱等表證,僅僅以肺的宣發(fā)肅降出現(xiàn)問題為主,結(jié)合以上理論,筆者提出感染后咳嗽以風(fēng)邪戀肺,氣道攣急,肺氣不利為最關(guān)鍵的病理基礎(chǔ)。郁熱在肺、肺失宣肅為主要表現(xiàn),“肺氣郁閉”為感染后咳嗽癥結(jié)所在。

對咽癢論述,《醫(yī)碥》[10]稱之為干咳,指出木火刑金而導(dǎo)致肺葉干皺產(chǎn)生咽癢,咽癢則發(fā)生咳嗽,此不必有痰,故名干咳。有學(xué)者在慢性咽炎、咽部不適的誘因時(shí)曾指出:“其所以干燥,由于津液不能濡養(yǎng)咽喉,津不潤喉,喉嚨干生燥,燥生風(fēng),風(fēng)生癢,癢則釀成此病”[11]。《素問·五運(yùn)行大論》載: “南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾。其在天為熱,在地為火,在體為脈,在氣為息,在臟為心”。心在五方中屬南,五行中屬火,其化熱。故此“心”可指代為火熱之邪。諸痛瘡癢,皆屬心火,干生燥,燥生火,火生癢,這是另一個(gè)由火熱津枯而造成癢的途徑。朱士純[11]指出,風(fēng)盛則癢、諸虛為癢,其只能說明癢癥病因之一, 而“癢則不通” 闡明了癢癥病理的癥結(jié)所在。結(jié)合肺主皮毛,朝百脈。肺與皮毛均屬上焦。感冒后咳嗽主要表現(xiàn)為咳嗽、咽癢等,無明顯惡寒、體痛、頭疼、四肢酸痛等外感表證表現(xiàn),僅僅以肺自身的宣發(fā)肅降出現(xiàn)了問題,所以筆者認(rèn)為感染后咳嗽以郁熱在肺,肺氣郁閉為主要表現(xiàn)。

從就診患者比例來說,60例患者中,47例在就診前已服用各類止咳藥物,且多為清熱解毒之品。對這些患者來說,無明顯發(fā)熱、惡寒等外感表證表現(xiàn),或經(jīng)治療后目前已無明顯外感表證表現(xiàn),多表現(xiàn)為咽紅痛、咳嗽、咽癢等。這時(shí)不需要大劑量的解表、清里藥物,根據(jù)“治上焦如羽”的原則,只需少量疏衛(wèi)開郁之輕劑,恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅將即可。但往往患者自己購用大量清熱解毒藥物,自認(rèn)需要“清熱、消炎”,一味寒涼,導(dǎo)致該類疾病更是遷延難愈。對于該類疾病,溫病大家趙紹琴先生[12]指出,早用寒涼郁遏其邪,寒性收引,津液遇寒則凝滯而不流,三焦氣機(jī)不暢,從而影響肺氣宣發(fā)肅降,邪無出路反致病不能除。類似于在冰屋里生火,外面寒冷,里面火熱,溫之不行,清之亦無效。即《素問·玄機(jī)原病式》所說:“人近火氣者,熱微則癢,熱甚則痛,附近則灼而為傷,皆火之用也”。該類感染性咳嗽患者無論服溫?zé)峄蚝疀鏊?初服一、二之均有效,之后再無效果,類似前面所述冰屋生火一樣,服溫藥外面寒冰融化,但會(huì)加重里面火熱;服寒涼藥減輕里面火熱,但會(huì)加重冰屋之寒涼,這也是郁熱在肺,肺氣郁閉的表現(xiàn),也是感染后咳嗽久治不愈的原因之一。

綜上所述,感染后咳嗽以郁熱在肺,肺氣郁閉為主要病機(jī),治療當(dāng)以宣郁為主、佐以清熱,旨在恢復(fù)肺氣正常的宣發(fā)肅降功能。對于該類疾病,溫病大家趙紹琴先生[12]指出,當(dāng)以舒解衛(wèi)氣為主,宣陽開郁,佐以清熱,旨在恢復(fù)肺氣自身的宣發(fā)肅降。宣郁清熱,芳化濕遏,火郁則發(fā)之,切不可以過用辛溫發(fā)汗解表,否則輕則傷津損液不利于病,重則導(dǎo)致疾病傳變。治療當(dāng)以宣郁清熱,以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能為主,如冰屋生火,此時(shí)清熱、辛溫解表都非所宜,在“門不能開”的情況下,可以稍微“開開窗、透透氣”,使里面之氣微微透發(fā),邪去則衛(wèi)陽之氣達(dá)于體表,營衛(wèi)通暢則汗出而愈。目前很多患者在疾病初期徒用寒涼藥物,氣機(jī)閉塞,熱不得外越而必內(nèi)逼,病反加重,從而導(dǎo)致感染后咳嗽的產(chǎn)生以及病久不愈。本著治療當(dāng)以宣郁中佐以清熱的原則,治療中應(yīng)用質(zhì)輕透之性的藥物,“開窗透氣”,避免大劑量解表藥物“推墻倒屋”,從而保持氣機(jī)通暢,以利于邪氣外達(dá)。筆者在臨床中創(chuàng)立的風(fēng)郁湯治療感染后咳嗽,取得滿意療效。自擬風(fēng)郁湯來源于《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》記載:“風(fēng)郁咳不止,薄荷、前胡、杏仁、桔梗、橘紅、桑白皮、連翹、枳殼”。在葉天士先生治療該類咳嗽基礎(chǔ)之上,結(jié)合感染后咳嗽的特點(diǎn)以及患者情況,風(fēng)郁湯去戀邪之桑皮,加用紫蘇梗理氣宣肺暢中,荊芥、蟬蛻疏風(fēng)宣肺利咽,方中以桔梗、苦杏仁為君藥,起到疏風(fēng)宣肺,止咳平喘;前胡、枳殼為臣,可以收斂肺氣,桔梗、杏仁、前胡、枳殼有宣有降,恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降,方中橘紅、紫蘇梗止咳化痰;佐以荊芥、薄荷既可增強(qiáng)君藥疏風(fēng)之力,與臣藥合用使宣中寓斂,宣降并調(diào);蟬蛻利咽止咳化痰,郁久則生熱,梔子豉湯宣郁清熱。該方水煎溫服,每日1劑,分3次服,餐后半小時(shí)服用,并建議患者在耐受的情況下,如品茶般慢慢下咽,濡潤咽喉部,類似于局部應(yīng)用,解決津液不能濡養(yǎng)咽喉,津不潤喉,喉嚨化燥生風(fēng),風(fēng)生則癢的病機(jī)。大部分患者能明顯感受到咽部豁然而解的感覺,在臨床中收到意想不到之效。服藥期間禁食寒涼、油膩、辛辣等刺激性食物,忌煙酒,遠(yuǎn)離刺激性氣味,避免咽喉部刺激,并囑患者在停藥2周之內(nèi)也要嚴(yán)格忌口,防止疾病復(fù)發(fā)。該臨床觀察顯示,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,風(fēng)郁湯治療感染后咳嗽療效確切,且優(yōu)于復(fù)方甲氧那明膠囊,為感染后咳嗽從風(fēng)郁論治提出了新的治療思路,為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療感冒后咳嗽提供新的方法,值得臨床推廣。