李海堅(jiān) 何偉平 謝昭材

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致視力下降、視野缺損等[1],隨著疾病進(jìn)展,毛細(xì)血管閉塞及血管收縮致使視網(wǎng)膜缺血,DR發(fā)展至末期,還可引起視網(wǎng)膜新生血管增生、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離[2,3]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們生活方式的改變,糖尿病患病率和糖尿病并發(fā)癥逐年增加,DR已成為眼科疾病治療的重要難題之一。目前,視網(wǎng)膜激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療、激素治療和手術(shù)治療是DR的主要治療方法。然而,這些治療方案無論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用,都會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng),效果有限[1]。有學(xué)者認(rèn)為,中醫(yī)對糖尿病及其并發(fā)癥治療可有效改善臨床癥狀,且中西醫(yī)聯(lián)合治療能協(xié)同增效[4]。

本研究以臨床為導(dǎo)向,進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療,結(jié)合DR主要病機(jī),筆者認(rèn)為消渴病程較長,耗竭腎陰,虛陽(火)上越,氣血失調(diào),絡(luò)脈瘀堵,目失所養(yǎng)。辨證提出“引火歸元、化瘀通絡(luò)”為治則,自擬中藥湯劑引火歸元化瘀方,結(jié)合卵磷脂絡(luò)合碘片治療DR患者,有較好的療效,且治療時長影響臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020年4月在揭陽市榕城區(qū)中心醫(yī)院及其院辦榕城區(qū)東興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明確診斷為DR的患者100例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各50例。觀察組:男性27例,女性23例;年齡45～77歲,平均(64.2±4.4)歲;糖尿病病程6.2～17.3 年,平均(10.6±2.1)年。對照組:男性29例,女性21例;年齡46～78 歲,平均(65.3±5.1)歲;糖尿病病程5～16年,平均(10.1±2.2)年。 2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)榕城區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合2型糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠型糖尿病或I型糖尿病及其他特殊類型糖尿病;②伴有其他眼疾,如青光眼、視神經(jīng)病變等;③合并有重要器官障礙或嚴(yán)重感染或伴有惡性腫瘤;④認(rèn)知功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組卵磷脂絡(luò)合碘片(第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會社生產(chǎn),注冊證號H20160151,1.5 mg/片),每日3次,每次2片,服用16周。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用引火歸元化瘀方治療:生地黃20 g,山藥25 g,山萸肉15 g,肉桂 6 g,炮附片(先煎)10 g,黃精15 g,黃芪30 g,枸杞子15 g,澤瀉20 g,牡丹皮10 g,紅花6 g,川芎10 g,桃仁10 g,當(dāng)歸12 g。隨癥加減:陰虛明顯者,加麥冬15 g,天花粉10 g;痰濕明顯者,加法半夏10 g,紫蘇葉10 g;瘀血明顯者,加丹參15 g,地龍10 g;陽虛寒證明顯者,炮附片加至15 g,肉桂加至10 g。

用法:藥材加水煎煮,濃縮湯量在150～200 ml, 每日1劑,每天1次,連續(xù)服用16周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視力檢查2組治療前后視力變化。

1.4.2 眼底檢查治療前后檢查對比眼底出血、滲出、眼底微血管瘤的情況,按病情輕重程度分為少量(+)、中量(++)、較多(+++)3個等級;依據(jù)上述體征進(jìn)行評分:無明顯異常,計(jì)0分; 少量出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計(jì)1分; 中量出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計(jì)2分;較多出血、微血管瘤或軟硬性滲出,計(jì)3分。

1.4.3 血糖指標(biāo)觀察2組血糖指標(biāo)治療前、治療8周、治療16周空腹血糖(HGB)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的變化以及治療前、治療16周后的糖化血紅蛋白(HbA1c)變化。

1.4.4 不良反應(yīng)觀察2組不良反應(yīng),如頭暈、惡心、腹脹等。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)療效評價分為3種級別:①顯效:治療之后的視力能提高3行以上(包含3行),眼底檢查3項(xiàng)指標(biāo)(出血、微血管瘤及滲出)中有2項(xiàng)指標(biāo)由(+++)減少到(+)或消失,或由(++)、(+)減少至消失;②有效:治療之后視力能提高1行以上(包含1行),眼底檢查3項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)以上的指標(biāo)數(shù)量或程度由(+++)減少到(++)或(+)或消失,或由(++)減少到(+)或消失,或由(+)減少至消失;③無效:治療后的視力不能提高1行以上(包含1行),眼底檢查中3項(xiàng)指標(biāo)無改善。 總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較治療16周后,觀察組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 2組患者視力比較2組患者治療前視力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周及16周后的視力均較治療前有明顯的提高(P<0.05),治療16周后的視力高于治療8周時的視力(P<0.05)。且觀察組在治療8周及16周后的視力提高程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者視力變化比較 (例,

2.3 2組患者眼底評分比較治療前,2組患者眼底評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者眼底評分均降低(P<0.05),治療16周的眼底評分低于治療8周的眼底評分(P<0.05)。且觀察組的眼底評分在治療8周及16周后均明顯較對照組低(P<0.01)。說明治療后2組的眼底情況均有改善,且觀察組的眼底改善情況優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者眼底評分比較 (分,

2.4 2組患者HGB比較治療前,2組患者HGB比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周時,2組的HGB值低于治療前(P<0.05)。治療16周后,2組患者HGB均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P<0.01)。治療16周后的HGB值與治療8周時比較,觀察組組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后及不同時長的HGB比較

2.5 2組患者2 h PBG比較治療前,2組患者2 h PBG比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后,2組患者2 h PBG均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P<0.01)。治療16周后的2 h PBG值與治療8周時比較,觀察組組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者2 h PBG比較

2.6 2組患者HbA1c比較治療前,2組患者HbA1c比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后,2組患者HbA1c均較治療前有改善(P<0.05),且觀察組HbA1c的改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組患者HbA1c比較

2.7 2組患者不良反應(yīng)情況比較治療16周后,2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者不良反應(yīng)情況比較 (例,%)

3 討論

中國是受糖尿病影響人數(shù)最多的國家,其導(dǎo)致的DR是造成糖尿病患者視力下降的主要原因,也給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大負(fù)擔(dān)[6]。若能及時得到有效治療,可延遲DR的發(fā)作及進(jìn)展,可大大提高患者生存質(zhì)量,減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥具有整體施治、辨證論治、因人施用、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢,可以更好地緩解患者癥狀,增加有效率。

DR屬于中醫(yī)的“消渴內(nèi)障”[7]?！鹅`樞·五變》說:“血?dú)饽媪?髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”。認(rèn)為瘀血可致消渴?！锻馀_秘要·消渴消中》云:“腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴”?！妒颐劁洝?nèi)傷門》載:“消證非火不成也……引火歸原而水氣自消”。本研究故認(rèn)為腎陰虧虛,虛火上越,絡(luò)脈瘀堵為該病主要病機(jī),予以引火歸元兼予化瘀通絡(luò),故自擬引火歸元化瘀方對DR進(jìn)行治療。本方中生地黃、山藥、山萸肉為君藥,行滋陰降火之功,肉桂、炮附片為臣藥,溫腎陽以引火歸元,佐黃精、黃芪、枸杞子補(bǔ)氣益陰,增強(qiáng)君藥療效,牡丹皮、澤瀉利濕清泄,防君藥滋膩,平其偏勝以治虛熱之標(biāo),川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸化瘀活血,通脈絡(luò)瘀滯?，F(xiàn)代藥理有研究表明,山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等中藥對糖尿病及糖尿病并發(fā)癥中的胰島素抵抗、AGE-RAGE信號通路、HIF-1 信號通路、FoxO信號通路等有調(diào)控作用,從而改善血糖水平、減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[8]。肉桂多種有效成分如肉桂多酚、肉桂黃酮等具有降血糖、抗氧化及控制血脂等多種活性作用[9-13]。黃芪、枸杞子、生地黃等具有減輕視網(wǎng)膜組織水腫,對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展具有預(yù)防作用[14]。桃仁和紅花通過對氧化應(yīng)激信號通路激活機(jī)制的抑制,起到延緩血管損傷的作用,并具有促進(jìn)修復(fù)損傷血管內(nèi)皮的能力,對眼底血管疾病具有治療效果[15]。

本研究表明,引火歸元化瘀方聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘片,有助于改善眼底循環(huán),抑制炎癥反應(yīng),減輕滲出與出血,抑制血管新生,有改善視網(wǎng)膜病變,促進(jìn)視力恢復(fù),控制HGB、PBG、HbA1c等血糖指標(biāo),延緩病情進(jìn)展的功效,治療8周時,患者病情即得到控制好轉(zhuǎn),16周時能進(jìn)一步改善病情。

綜上,通過引火歸元化瘀方聯(lián)合卵磷脂絡(luò)合碘來治療DR,有著較好的治療效果,用藥16周較8周效果理想,說明治療時長對DR的治療效果有較大的影響。通過研究總結(jié),該治療方法有較好的臨床療效,值得在臨床上辨證施用。但因中藥用方需要辨證論治,所以也存在著如辨證不準(zhǔn)確,不能正確加減等問題,且目前樣本量偏少,需在今后繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。