劉明敏 呂冬寧 李穎睿 陳星星

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)患者常常會呈現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài),主要表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、體脂和肌肉量降低、蛋白質(zhì)分解代謝增多等。有研究顯示CKD患者中,出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率高達28%～54%[1],營養(yǎng)不良已成為CKD患者的主要并發(fā)癥及死亡原因,是影響患者預(yù)后的重要危險因素[2]。隨著CKD中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展,中醫(yī)藥在防治CKD營養(yǎng)不良中體現(xiàn)其特有的優(yōu)勢。為了更直觀地了解中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良的熱點和趨勢,本研究使用CiteSpace可視化軟件分析繪制了該領(lǐng)域的知識圖譜,為未來的研究方向提出重要的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略檢索庫:中國知網(wǎng)(CNKI);檢索式:主題=“慢性腎臟病”O(jiān)R“慢性腎衰竭”AND“營養(yǎng)不良”AND“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中西醫(yī)結(jié)合”;時間跨度:2000年1月—2022年11月,共檢索到相關(guān)文獻371篇。對檢索到的文獻進行人工篩選,剔除會議、成果、專利及信息不全的文獻,最終納入文獻360篇。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻以Refwork格式導(dǎo)出。

1.2 文獻處理方法將導(dǎo)出的文獻以“download_***.txt”格式命名,新建project文件夾,運用CiteSpace 6.1.R4進行可視化分析。時間切片:2000年—2022年,每年為一個時間分區(qū)。節(jié)點類型分別選擇作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞;Pruning修剪算法:選擇Pathfinder、Pruning sliced networks;其他選項默認(rèn)不變,繪制知識圖譜。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量分析對納入的360篇文獻按發(fā)表時間進行統(tǒng)計分析,2010年之前,年度發(fā)表文章量<10篇,但隨著時間的推移,這一數(shù)字出現(xiàn)了顯著變化,近20年來,年度發(fā)文章量呈上升趨勢,2016年文章數(shù)量最多,達到37篇。近年的年發(fā)文量情況表明近20年中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良一直受到廣泛關(guān)注,但整體基數(shù)較小,因此仍有很大的探索空間。見圖1。

圖1 年度發(fā)文量分析

2.2 作者合作分析360篇文獻共涉及作者448位,作者合作關(guān)系圖譜可知,網(wǎng)絡(luò)包含448個節(jié)點,647條線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0065,表明作者間合作較少。從圖譜可以看出本研究沒有形成廣泛聯(lián)系的作者合作網(wǎng)絡(luò),結(jié)構(gòu)整體松散,出現(xiàn)了3個初具規(guī)模的研究團隊,不同團隊間合作微弱,但團隊內(nèi)合作緊密。其中,規(guī)模最大、發(fā)表的文章數(shù)量最多的是以邱模炎、孔令新、尉萬春、劉鵬為代表的團隊,研究內(nèi)容為辨證施灸方案改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良[3]。見圖2。

圖2 作者合作可視化圖譜

2.3 機構(gòu)合作分析360篇文獻共涉及258所研究機構(gòu),研究機構(gòu)共現(xiàn)圖譜顯示,節(jié)點數(shù)258個,連線數(shù)124條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0037,圖譜密度較低,節(jié)點之間連線較少,表明各機構(gòu)之間合作較少。從圖譜可以看出中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良的研究機構(gòu)主要是各所中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院,發(fā)文量最多的是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(7篇)。核心研究機構(gòu)如中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院輻射帶動作用比較突出,與其他醫(yī)療機構(gòu)以課題項目等合作形式進行緊密聯(lián)系。見圖3。

圖3 機構(gòu)合作可視化圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)研究,能夠更加清晰地掌握某一學(xué)科的研究熱點布局及發(fā)展趨勢。排除與主題詞相同的關(guān)鍵詞“營養(yǎng)不良”后,關(guān)鍵詞頻次排在前10位并且中介中心性數(shù)值≥0.1的是血液透析、腹膜透析、微炎癥、腎功能、臨床研究。見圖4、表1。

表1 排名前10的關(guān)鍵詞及中心性

圖4 關(guān)鍵詞可視化圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析通過CiteSpace軟件突發(fā)性檢測,可以有效地檢測出關(guān)鍵詞的詞頻變化,從而預(yù)測未來發(fā)展趨勢,中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良的突現(xiàn)關(guān)鍵詞。見圖5。

圖5 排名前17的關(guān)鍵詞突現(xiàn)

3 討論

3.1 研究熱點通過高頻以及高中心性關(guān)鍵詞進行整理分析,目前中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良的研究熱點歸納為以下4個方面。①研究對象,主要集中于血液透析、腹膜透析患者的研究。血液透析、腹膜透析是CKD患者終末期的主要腎臟替代治療方式,隨著透析齡的增加,透析不充分、透析過程中氨基酸、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的流失、透析后的炎性反應(yīng)、代謝性酸中毒共同導(dǎo)致了營養(yǎng)不良的發(fā)生[4]。②辨證論治,CKD營養(yǎng)不良的發(fā)生以脾腎氣虛為本,濕濁瘀阻為標(biāo),眾多醫(yī)家均重視培補脾腎。一項Mete分析發(fā)現(xiàn),健脾益腎法治療CKD營養(yǎng)不良患者較于單純西藥組在提高前白蛋白、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平,改善主觀綜合營養(yǎng)評分效果更佳[5]。③治療方式,中醫(yī)藥治療CKD患者營養(yǎng)不良形式多樣,有冬蟲夏草、黃芪、大黃等單藥的研究[6-8],有香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、人參養(yǎng)容湯、黑地黃丸等經(jīng)典方劑的應(yīng)用[9-12],也有學(xué)者將參芪清毒湯、腎衰方等自擬方應(yīng)用于該病的不同證型[13,14]。隨著科技的進步,中醫(yī)劑型日趨改善,涌現(xiàn)出百令膠囊、黃葵膠囊、金水寶片、保腎片、腎衰寧顆粒、扶腎顆粒等眾多中成藥治療CKD營養(yǎng)不良[15-20]。另外,中醫(yī)外治法可輔助改善CKD患者營養(yǎng)指標(biāo),緩解臨床癥狀。閆二萍等[21]以調(diào)理脾胃的足三里、三陰交為主穴位,實施辨證施灸治療血液透析營養(yǎng)不良,發(fā)現(xiàn)該方案可有效改善患者丙氨酸、亮氨酸、纈氨酸、鳥氨酸、苯丙氨酸水平。④作用機制,營養(yǎng)攝入減少、蛋白肌肉脂分解代謝增加、微炎癥、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌紊亂是CKD營養(yǎng)不良的重要原因,而微炎癥是近年來的研究熱點,中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良的機制則圍繞這些病因開展。腎衰養(yǎng)真膠囊可通過抑制泛素蛋白酶體通路活性,下調(diào)骨骼肌泛素、蛋白肌肉萎縮基因和肌環(huán)指蛋白-1基因表達,使蛋白分解減少,改善模型大鼠的營養(yǎng)狀況[22]。參苓白術(shù)散可有效調(diào)節(jié)胃腸動力,促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,明顯改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量,提升透析充分性[23]。經(jīng)冬蟲夏草菌種低溫發(fā)酵制備的百令膠囊,富含多種氨基酸及微量元素,能為機體提供必需氨基酸,促進氨基酸的利用和蛋白質(zhì)的合成,進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[24]。微炎癥是CKD常見合并癥,主要表現(xiàn)為機體持續(xù)炎癥反應(yīng),但無明顯感染癥狀,是由多種因素導(dǎo)致細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)活化,激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),從而產(chǎn)生多種炎性因子所致[25]。有研究發(fā)現(xiàn)尿毒清與左卡尼汀聯(lián)用比單用左卡尼汀能更好地改善血清白蛋白、超敏-C反應(yīng)蛋白等指標(biāo),改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良癥狀,這可能是通過抑制炎性反應(yīng),減輕患者微炎癥狀態(tài)實現(xiàn)的[26]。

3.2 研究前沿與趨勢從圖5的17個突現(xiàn)詞可知,最早引起關(guān)注的研究對象是腹膜透析患者,研究方式從“實驗研究”到“臨床研究”,評價指標(biāo)由“生存質(zhì)量”到“生活質(zhì)量”,實驗室指標(biāo)從“白蛋白”到“瘦素”,說明中醫(yī)藥在CKD營養(yǎng)不良治療領(lǐng)域的研究中逐步細(xì)化。近5年,“百令膠囊”關(guān)鍵詞突現(xiàn)程度最高,是近年來研究熱點。值得注意的是,2013年出現(xiàn)的實驗室指標(biāo)“瘦素”是持續(xù)度較久的關(guān)鍵詞,可能是該領(lǐng)域的新興趨勢。

瘦素是一種具有重要生物活性的多肽類激素,有抑制食欲、增加蛋白質(zhì)降解、抑制脂肪合成、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等作用[27,28]。瘦素在CKD營養(yǎng)不良發(fā)生發(fā)展中扮演著十分重要的角色,CKD患者存在的高瘦素血癥會作用于下丘腦的瘦素受體并且激活交感神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生抑制食欲、增加能量消耗的作用[29,30]。同時,微炎癥狀態(tài)會促進脂肪細(xì)胞分泌更多的瘦素,抑制蛋白質(zhì)合成,加快肌肉分解,導(dǎo)致營養(yǎng)不良[31]。炎性細(xì)胞因子還會通過抑制神經(jīng)肽Y的產(chǎn)生,刺激下丘腦神經(jīng)元細(xì)胞釋放更多的促黑素,從而共同抑制食欲[32]。目前中醫(yī)藥在CKD營養(yǎng)不良治療領(lǐng)域通過降低血清瘦素改善營養(yǎng)狀態(tài)初見成效[33,34],但對中藥方劑挖掘有限,仍需進行大量臨床試驗來進一步驗證。

4 結(jié)語

本研究借助CiteSpace軟件對CNKI中有關(guān)中醫(yī)藥治療CKD營養(yǎng)不良文獻進行可視化分析,直觀地展示出該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢,希望為廣大研究者提供選題參考。目前,此領(lǐng)域發(fā)文量較少,但總體呈上升趨勢,研究內(nèi)容有待突破。作者合作圖譜雖形成以邱模炎、李順民、于俊生等為代表的合作群,但團隊間無明顯合作,有待加強合作,進一步深入研究。研究機構(gòu)主要為中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院,未見跨地區(qū)合作,整體聯(lián)系松散,建議加強人才交流和跨區(qū)域合作。研究熱點主要為中藥治療CKD營養(yǎng)不良的臨床研究,其中透析患者是重點人群。研究趨勢主要為中藥治療對瘦素水平調(diào)控的機制研究。未來有望結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子生物學(xué)層面深入探討發(fā)病機制,為中醫(yī)藥治療的現(xiàn)代化提供基礎(chǔ)理論支持。