王舒沛 沈天然,2 王之浩 陳青松,2△

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國居民健康逐漸受到了心腦血管疾病、糖尿病等糖脂代謝紊亂性疾病的威脅。雖已引起政府及全社會的廣泛關(guān)注,但其患病率、病死率、致殘率居高不下,防控效果不佳。基于大樣本臨床流行病學(xué)、轉(zhuǎn)化研究數(shù)據(jù),郭姣教授等[1]率團隊提出糖脂代謝病(Glucolipid Metabolic Disorders,GLMD)創(chuàng)新理論,認為糖脂代謝病是糖、脂代謝相關(guān)疾病的綜合體,自提出以來就受到國內(nèi)外同行的關(guān)注,成為世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生和臨床慢性病治療面臨的問題之一[2]。糖脂代謝病的單病或合病之間相互影響,惡性循環(huán),分科單病診治的綜合達標(biāo)率低,其防控形勢嚴峻,刻不容緩,需要綜合一體化認識與防控[1]。由于老年人群的生活方式轉(zhuǎn)變和機體代謝功能下降等多種原因,慢性病共病率高,病因復(fù)雜,使老年人群的糖脂代謝紊亂問題更加嚴重,且多種用藥易加重糖脂代謝紊亂。目前糖脂代謝病單病種的中醫(yī)證候研究眾多,但其中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究甚少。本研究旨在通過分析老年人糖脂代謝病中醫(yī)證候病位和病性要素特點,探討老年人群的糖脂代謝病常見中醫(yī)證型,為實現(xiàn)老年人群的糖脂代謝病個體化診治與預(yù)防提供一定的科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集了中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院的3459例糖脂代謝病人群,其中男1156例,女2303例,男∶女≈1∶2;年齡60～92歲,平均(68.30±5.47)歲;吸煙史、飲酒史分別占比17.8%、9.3%,有運動鍛煉習(xí)慣的18.4%;合并超重、肥胖的58.7%,合并高血壓病47.9%。本研究已通過廣東藥科大學(xué)倫理委員會審批(醫(yī)倫審[2019]第(109)號)。

1.2 診斷標(biāo)準糖脂代謝病診斷標(biāo)準參照《糖脂代謝病(癉濁) 中西醫(yī)結(jié)合診療技術(shù)規(guī)范》[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準納入標(biāo)準:符合糖脂代謝病的診斷標(biāo)準;年齡60歲及以上,男女不限;依從性高;所有人均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準:有嚴重神經(jīng)或精神疾病者;老年癡呆者;語言溝通困難無法完成問卷調(diào)查者;有呼吸消化等系統(tǒng)的嚴重原發(fā)性疾病者;合并重大的傳染性疾病或腫瘤者。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)查方法調(diào)查前由醫(yī)院的中醫(yī)科主任、內(nèi)科醫(yī)師以及課題組老師對所有調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查時采用經(jīng)過信效度檢驗、預(yù)調(diào)查的結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷,主要收集基本人口學(xué)信息、吸煙飲酒情況、既往病史等方面的信息。

1.4.2 中醫(yī)證候要素的判定本研究采用郭姣教授團隊制定的糖脂代謝病中醫(yī)證候診斷量表[3],共納入71個變量。該量表首次對糖脂代謝病15個病性/病位證素的辨證進行量化分級的客觀診斷。病性證素主要由氣滯、濕、痰、熱、血瘀等實性證素與陽亢、氣虛、血虛、陽虛、陰虛等虛性證素組成,病位證素主要是心、脾、肝、腎、胃證。其中舌脈等體征信息由中醫(yī)科專業(yè)的醫(yī)師進行診斷。處理數(shù)據(jù)時根據(jù)糖脂代謝病中醫(yī)證候診斷量表[3]進行量化和變量賦值,對糖脂代謝病患者進行中醫(yī)證候病性證素以及病位證素維度辨證。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件的卡方檢驗對計數(shù)資料的頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計分析,聚類分析方法則采用系統(tǒng)聚類分析中的離差平方法(Ward’s method)[4]。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候要素分布情況3459例糖脂代謝病老年人群的15種中醫(yī)證候要素分布的頻數(shù)及頻率由高到低依次排序,最高的中醫(yī)證候要素是血虛證(42.2%),最低是胃證(4.4%)。見表1。

表1 中醫(yī)證候要素分布頻數(shù)及頻率

2.2 中醫(yī)病性證素的分布在3459例老年人群糖脂代謝病患者中,病性證素中血虛證的頻率最高,其次痰證、陰虛證、熱證、濕證等占比均超過10%,占比最小的是氣滯證,僅占5%。見圖1。

圖1 病性證素分布圖

2.3 中醫(yī)病位證素的分布在3459例老年糖脂代謝病患者中,病位證素出現(xiàn)頻率最高的是腎證(33%),其次是肝證、脾證、心證、胃證,其中胃證僅占5%。見圖2。

圖2 病位證素分布圖

2.4 中醫(yī)證候要素組合規(guī)律糖脂代謝病中醫(yī)證候要素組合規(guī)律多樣,較為復(fù)雜,其中病性證素2種及以上的組合形式有2215例,合計達64.0%,兼夾證候的多樣,說明糖脂代謝病病機錯綜復(fù)雜。病位證素2種及以上的組合形式有753例,合計21.8%,復(fù)合病位的出現(xiàn)說明糖脂代謝病的病位多樣,涉及臟腑病機混雜。見表2。此外,通過實性證素和虛性證素組合分布頻數(shù)及頻率的統(tǒng)計結(jié)果可以看出,3459例糖脂代謝病老年人群中,虛實夾雜的病性證素組合有1667例,占比48.2%,由此可知,糖脂代謝病老年人群更多是虛實夾雜的病性證素組合。見表3。

表2 中醫(yī)證候要素組合分布頻數(shù)及頻率

表3 實性證素和虛性證素組合分布頻數(shù)及頻率

2.5 中醫(yī)證候要素聚類分析對證素出現(xiàn)頻率超過10的13個中醫(yī)證候要素進行聚類分析,分別對數(shù)據(jù)進行不同類別的多次分析,最后選用系統(tǒng)聚類分析中的離差平方法(Ward’s method)法,設(shè)置最小聚類數(shù)為2,最大聚類數(shù)為8。見圖3。由圖3可以看出,當(dāng)聚類區(qū)間為15時,聚類分析呈現(xiàn)的證素組合規(guī)律有4種:①氣滯血瘀證、肝陽上亢證、脾陽氣虛證,病位在肝脾,病性為氣滯、血瘀、陽亢、陽氣虛;②痰濕證;③熱證;④腎陰虛證、血虛證,病位在腎,病性陰虛、血虛。

圖3 糖脂代謝病的病位證素與病性證素聚類分析圖

3 討論

糖脂代謝病是一個以糖、脂代謝紊亂為核心病理的疾病群,發(fā)病率高、發(fā)病隱匿、多病并存、防控形勢不佳、致殘致死率高。本研究結(jié)果顯示,3459例糖脂代謝病老年人群中,58.7%合并超重、肥胖,47.9%合并高血壓病。不同單病狀態(tài)下的糖脂代謝病患者約有過半的人群合并超重、肥胖、高血壓病等危險因素,強調(diào)了糖脂代謝病的綜合一體化認識和防控的必要性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖脂代謝病患者中醫(yī)病性證素以血虛證、痰證、陰虛證、熱證、濕證等為主,合計占比為64.0%,中醫(yī)病位證素以腎、肝、脾為主,合計占比86.0%,由此可見,糖脂代謝病主要由血虛、痰、陰虛、熱、濕等病理變化共同致病,病位與腎、肝、脾關(guān)系密切,這與黃婧文等[5]、李敏謙[3]的研究結(jié)果一致。而中醫(yī)證候組合規(guī)律里,中醫(yī)病性證素組合規(guī)律中2種以上的組合形式占比64.0%,病位證素中2種以上的組合形式占比21.8%,可見糖脂代謝病的病位臟腑涉及廣泛,病機并非單一、錯綜復(fù)雜。糖脂代謝病的發(fā)病因素較多,病因主要可歸納為先天與后天因素,包括情志失調(diào)、運動不足、飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚膩;稟賦不足或年老體衰或勞欲過度等[6]。在疾病不同階段,其病位可涉及脾、腎、肝、心等多臟腑,病位分布廣泛,而病位不同對應(yīng)的臨床表現(xiàn)亦有所不同,可見糖脂代謝病具有病因、病位及臨床表現(xiàn)的多樣性,這也導(dǎo)致了其中醫(yī)證候要素的多樣性,這與李敏謙等[6]用 “癉濁”命名糖脂代謝病的中醫(yī)病名研究一致。同時,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有實性證素組合和僅有虛性證素組合各占16.3%、14.5%,而虛實混合的證素組合占48.2%,由此看出,糖脂代謝病人群的病理變化既有痰證、熱證、濕證等實性證素出現(xiàn),又有血虛、陰虛、氣虛等虛性證素出現(xiàn),大部分患者以虛實夾雜證多見,與黃婧文等[5]的文獻研究結(jié)果一致。這可能是疾病初期由于生活質(zhì)量提升帶來的嗜食膏粱厚味及疾病長期耗損機體以致情志不暢,故機體會產(chǎn)生氣滯、痰濕、瘀血等實性病理變化,而老年人群的臟腑之氣逐漸衰弱,易產(chǎn)生陰虛、陽虛等虛性證侯表現(xiàn),機體受病理產(chǎn)物長期損耗,正氣逐漸衰弱,無力驅(qū)邪外出,故正不抗邪,日久實性與虛性病理產(chǎn)物相互糅合轉(zhuǎn)化,最終導(dǎo)致發(fā)展成虛實夾雜的病機。本研究聚類分析結(jié)果呈現(xiàn)的證候要素組合規(guī)律有4種:①氣滯血瘀證、肝陽上亢證、脾陽氣虛證,病位在肝脾,病性為氣滯、血瘀、陽亢、陽氣虛;②痰濕證;③熱證;④腎陰虛證、血虛證,病位在腎,病性陰虛、血虛,與《國際中醫(yī)臨床實踐指南·糖脂代謝病(2021-10-14)》[7]相吻合。綜上所述,糖脂代謝病的病位主要在腎、肝、脾,實性證素有痰、熱、濕等,虛性證素主要有血虛、陰虛等,病機可能與肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝陽上亢、痰濕阻滯、熱證、腎陰血虛等相關(guān)。

糖脂代謝病是當(dāng)今影響人類身體健康和壽命的關(guān)鍵問題[8]。本研究通過大樣本隊列人群,采用糖脂代謝病證候量表分析老年人糖脂代謝病的中醫(yī)證侯要素特點,通過對中醫(yī)證素的聚類分析探討老年人群糖脂代謝病的常見中醫(yī)證候,一定程度上豐富和完善了糖脂代謝病在老年人群的中醫(yī)證候方面的研究。同時采用大樣本中醫(yī)證候量表調(diào)查,為糖脂代謝病中醫(yī)證候要素的標(biāo)準化、客觀化提供依據(jù)。日后還需要開展多中心、多區(qū)域、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,并長期隨訪,動態(tài)記錄糖脂代謝病發(fā)生發(fā)展過程,分析不同階段的中醫(yī)證型分布情況,以期全面地反映糖脂代謝病中醫(yī)證候要素的分布規(guī)律,了解疾病的本質(zhì),旨在對未來中西醫(yī)防控糖脂代謝病的臨床診療研究提供依據(jù)。