石佳

近年來，隨著我國人口老齡化的加速，以及不健康的生活方式在越來越多中青年人群中的滲透，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不斷上升。在我國居民疾病死亡構(gòu)成中，以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病為主的心血管疾病已經(jīng)成為第一位死因，平均每5例死亡中就有2例死于心血管疾病。其中，以低密度脂蛋白膽固醇升高為主要特征的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一。2023年3月，《中國血脂管理指南（2023年）》（以下簡稱《指南》）正式發(fā)布，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、提升患者血脂管理水平、推進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病防治，具有重要作用。新版《指南》圍繞降脂藥物治療進(jìn)行了全面闡述，有助于解答患者用藥中的常見問題。這里，我們結(jié)合臨床實(shí)踐和新版《指南》，為患者提煉出了5個(gè)需要知道的用藥事實(shí)，希望幫助患者更好地進(jìn)行自我管理。

事實(shí)一：盲目抗拒他汀類藥物不可取

在臨床工作中，患者抗拒服用他汀類藥物的情況并不少見，主要原因無外乎擔(dān)心藥物會(huì)有不良反應(yīng)。此時(shí)，患者可能會(huì)轉(zhuǎn)而使用其他降脂藥物，甚至某些保健品。其實(shí)，這種“盲目抗拒”產(chǎn)生于大眾對(duì)他汀類藥物的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

新版《指南》再次明確指出，他汀類藥物是降脂治療的基石，中等強(qiáng)度的他汀類藥物應(yīng)該是我國人群降脂治療的首選；同時(shí)強(qiáng)調(diào)，在沒有明確他汀類藥物禁忌證或不耐受的情況下，所有患者均應(yīng)首選并堅(jiān)持使用他汀類藥物。大量證據(jù)證實(shí)，他汀類藥物不僅可以明顯改善血脂情況（明顯降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，輕度降低甘油三酯水平，輕度升高高密度脂蛋白膽固醇水平），更可以顯著減少冠心病、腦卒中等心血管事件的發(fā)生?？梢赃@么說，截至目前，他汀類藥物在人類心血管疾病防治史上依然扮演著不可替代的重要作用。

臨床上，有些患者過分擔(dān)心他汀類藥物的“肝毒性”“肌毒性”“糖毒性”等，這些都是對(duì)他汀類藥物的誤解—過分夸大了他汀類藥物的不良反應(yīng)，而忽略了他汀類藥物的療效。一方面，上述不良反應(yīng)的發(fā)生率均較低，且絕大多數(shù)對(duì)人體不會(huì)造成明顯不良影響。國內(nèi)外指南指出，他汀類藥物對(duì)于肝臟的影響主要是引起轉(zhuǎn)氨酶升高，減量或停藥后多可自行好轉(zhuǎn)，真正造成肝損害的比例不足十萬分之一；對(duì)于肌肉的影響主要是引起不適癥狀，發(fā)生率在5%左右，包括肌肉疼痛、酸痛、乏力等，嚴(yán)重的肌溶解的比例不足百萬分之一；對(duì)于血糖的影響表現(xiàn)為輕微增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，約為每年增加0.2%，從風(fēng)險(xiǎn)獲益角度看，嚴(yán)重心血管事件減少對(duì)比新發(fā)糖尿病為9∶1，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，患者在服用他汀類藥物期間，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范的監(jiān)測(cè)，包括定期復(fù)查肝酶、肌酸激酶等，也可以在很大程度上避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，一定不要因?yàn)閾?dān)心不良反應(yīng)而盲目抗拒服用他汀類藥物，更不要自行停藥或減量。

事實(shí)二：相比“早上服用還是晚上服用他汀類藥物”，“堅(jiān)持服用他汀類藥物”更重要

人體肝臟膽固醇的合成具有“晝伏夜出”的特點(diǎn)，即合成的高峰在夜間，因此，為能最大程度地減弱肝臟合成膽固醇的能力，通常建議臨睡前服用短效他汀類藥物，以使藥物在夜間（膽固醇合成高峰）達(dá)到最大濃度，從而發(fā)揮更大的療效。比如，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀等屬于短效他汀類藥物，說明書均建議晚上服用。

但是，對(duì)于一些晚上服藥困難的患者，新版《指南》告訴我們不用糾結(jié)于“早上服用還是晚上服用”，更重要的是“堅(jiān)持服用”，選擇一種能夠堅(jiān)持長期服用的藥物，提高治療的依從性，從他汀類藥物的治療中最大獲益。比如，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等屬于長效他汀類藥物，服用后可較長時(shí)間維持血藥濃度，服用不受時(shí)間限制，說明書也指出可在任何時(shí)間服用，強(qiáng)調(diào)每天固定時(shí)間規(guī)律服用即可。

事實(shí)三：“降脂疫苗”不能一勞永逸，所有降脂藥物都要遵醫(yī)囑規(guī)律使用

詳細(xì)閱讀新版《指南》后發(fā)現(xiàn)，其中加入了一個(gè)新的降脂藥物—英克司蘭，這種藥物注射一劑后療效可維持長達(dá)半年，因此一年只需要注射2次。目前，英克司蘭在國內(nèi)已經(jīng)正式獲批上市，說明書適應(yīng)證為“作為飲食的輔助療法，用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥（雜合子型家族性和非家族性）或混合型血脂異?；颊叩闹委煛?。由于英克司蘭半年一次的給藥頻率，很多人將其比作“降脂疫苗”。

但需要注意的是，“降脂疫苗”這個(gè)說法并不準(zhǔn)確。首先，疫苗通常用于預(yù)防某種疾病，而英克司蘭并不能預(yù)防血脂異常。英克司蘭通過促進(jìn)肝細(xì)胞清除血液中的膽固醇，可以發(fā)揮降低低密度脂蛋白膽固醇的作用，降幅超過50%。其次，絕大多數(shù)疫苗完成接種后不需繼續(xù)接種，而英克司蘭雖然屬于超長效降脂藥物，但仍需要規(guī)律使用，長時(shí)間停藥后降脂作用消失。因此，無論我們選擇哪種降脂藥物（口服降脂藥物或注射降脂藥物），都要遵醫(yī)囑規(guī)律使用，不可自行停藥或改變使用頻率。

事實(shí)四：低密度脂蛋白膽固醇管理“低一些更好、久一些更好”

在心血管疾病危險(xiǎn)分層和血脂治療控制目標(biāo)方面，新版《指南》有較大地調(diào)整。血脂高不高、需不需要降脂治療，這些問題不能僅僅通過化驗(yàn)單上有無“↑”“↓”箭頭判斷，而要由?？漆t(yī)生進(jìn)行全面的心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估后決定。老百姓很難掌握正確的評(píng)估方法，最好的辦法就是問自己的主診醫(yī)生，了解自己目前屬于什么危險(xiǎn)程度，血脂需要降低到什么水平。如果想要簡單地自我評(píng)估，也可使用國家心血管病中心提供的在線評(píng)估工具*。對(duì)比2016年血脂指南，新版《指南》對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇的控制要求更加嚴(yán)格，在數(shù)值上表現(xiàn)為對(duì)血脂的要求越來越低，即“低一些更好”。

此外，新版《指南》明確：“降脂治療取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，其目的是減少患者低密度脂蛋白膽固醇的終身暴露量?！边@句話初看起來有些不好理解，那我們換個(gè)表達(dá)方式—比如圖1，現(xiàn)在我們通過治療將低密度脂蛋白膽固醇的水平降低1 mmol/L，如果這個(gè)治療能夠維持5年，那么可以使心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少22%；隨著治療的持續(xù)，到40年時(shí)，就可以使心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少54%。由此可見，持久降脂才能維持并不斷擴(kuò)大治療獲益，這也就是“久一些更好”的含義。

事實(shí)五：用錯(cuò)無效，魚油只能降低甘油三酯，不能降低低密度脂蛋白膽固醇

在用藥咨詢處，我們經(jīng)?？梢耘龅交颊吣弥~油或亞麻籽油類保健品，問可不可以用其代替醫(yī)生處方的他汀類藥物；也會(huì)有患者擔(dān)心降脂藥的安全問題，自行停掉降脂藥，轉(zhuǎn)而服用魚油或亞麻籽油類保健品。那么，用魚油或亞麻籽油類保健品降血脂到底靠不靠譜？能夠代替他汀類藥物嗎？

魚油或亞麻籽油類保健品的主要成分為ω-3不飽和脂肪酸，包括二十碳戊烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA）。研究表明，多不飽和脂肪酸可以降低甘油三酯和輕微升高高密度脂蛋白膽固醇，但對(duì)總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇沒有任何作用。新版《指南》將降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低甘油三酯的藥物兩類，而高純度ω-3不飽和脂肪酸就屬于主要降低甘油三酯的類別。簡單來說，對(duì)于膽固醇水平升高的血脂異?；颊邅碚f，服用魚油或亞麻籽油類保健品毫無作用。與此同時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、支架術(shù)后、動(dòng)脈硬化等）也都主要與膽固醇水平相關(guān)，患者應(yīng)該服用針對(duì)膽固醇的降脂藥物，切不可自行改為魚油或亞麻籽油類保健品。此外，我們還需要注意，ω-3不飽和脂肪酸并非絕對(duì)安全，在服用時(shí)也需關(guān)注其不良反應(yīng)：約3%的患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、消化不良、腹脹、便秘；少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高。

最后，關(guān)于降脂治療，藥師建議您：問清降脂目標(biāo)，做到心中有數(shù)。用藥遵守醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)規(guī)律記錄。出現(xiàn)不適莫驚慌，醫(yī)生藥師來幫忙。

健康中國行動(dòng)強(qiáng)調(diào)每一個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人，心血管疾病患者用藥復(fù)雜且持續(xù)時(shí)間長，通過自我用藥管理可以更好地提高治療效果。了解上述降脂治療的5個(gè)用藥事實(shí)，避免治療誤區(qū)，您一定可以管理好自己的血脂水平。

*國家心血管病中心在線評(píng)估工具：https：//www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval