宋 敏，張玉萍，朱 萍，楊秋紅，張素霞，劉翠英，劉燕萍*

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院 婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南250218；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，北京 100730

健康女性的陰道菌群以乳桿菌為主,具有維持陰道菌群穩(wěn)定性和抗感染的功能。乳桿菌的減少可導(dǎo)致陰道菌群失衡,引發(fā)陰道炎[1]。妊娠期,女性體內(nèi)雌、孕激素變化使得陰道菌群發(fā)生重塑,乳桿菌多樣性和豐度下降,陰道炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[2]。陰道炎的治療目標(biāo)是殺滅病原菌,恢復(fù)陰道正常菌群?？股厥悄壳芭R床上治療陰道炎最普遍的方法,但復(fù)發(fā)率高且易出現(xiàn)耐藥[3]。近年來,一些乳桿菌如卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 等菌株被證明對陰道健康有積極影響,這些菌株能夠定植于陰道并代謝陰道上皮細(xì)胞釋放的糖原而產(chǎn)生乳酸,乳酸會降低陰道pH值、產(chǎn)生H2O2,維持陰道酸性環(huán)境和氧化環(huán)境,調(diào)節(jié)陰道菌群平衡,抑制病原菌生長,輔助治療陰道炎[4-5]。經(jīng)陰道或口服使用乳桿菌是提高陰道乳桿菌含量的有效途徑。而妊娠期女性陰道分泌物增加,陰道給藥可能會干擾乳桿菌充分黏附到陰道黏膜的能力,且口服便利性優(yōu)于陰道給藥。因此,本研究旨在評估口服含4種乳桿菌的益生菌(有益的活性微生物,probiotics)對妊娠期陰道炎患者陰道菌群的影響及輔助治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022年10月至2023年9月于山東省第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院產(chǎn)科門診就診并診斷為陰道炎的妊娠期女性。

采用兩組比較的樣本量計(jì)算方式,公式:

取α=0.05,β=0.8,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),假設(shè)聯(lián)合組有效率為80%,對照組有效率為65%,每組樣本量為135。最終入組464例,各組232例,對照組171例(失訪45例,未執(zhí)行研究方案16例),聯(lián)合組224例(未執(zhí)行研究方案8例)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(9版)[1]陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn);單胎妊娠;孕婦年齡22～45歲;就診前2周內(nèi)沒有應(yīng)用任何相關(guān)藥物治療;近2個(gè)月未接受激素及廣譜抗生素;同意接受本治療,并可以追蹤觀察。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝、腎功能不全,惡性腫瘤等;糖尿病、免疫力低下者、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、哮喘患者及其他可能影響結(jié)果的慢性、急性疾病患者;對克霉唑栓劑及甲硝唑類藥物有過敏史者;不能參加或不能提供至少1個(gè)月隨訪資料者。

本研究注冊號為ChiCTR2300077342,https://www.chictr.org.cn/。研究方案已獲得山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號:2021-1-043),研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:陰道炎的治療分為兩個(gè)階段,分別為治療階段和輔助治療階段,時(shí)長28 d。聯(lián)合組在治療階段給予1?？嗣惯蛩?150 mg/d)或奧硝唑陰道栓(0.5 g/d),同時(shí)每日口服1粒益生菌[月神Princess Luna(德國), 每粒有5×109CFU,其成分為:包含4種乳桿菌菌株,即卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96],持續(xù)7 d。輔助治療階段繼續(xù)每日口服1粒益生菌,共28 d。對照組給予1?？嗣惯蛩?150 mg/d)或奧硝唑陰道栓(0.5 g/d),持續(xù)7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo):陰道菌群比例[6]:正常陰道菌群中乳桿菌為優(yōu)勢菌,乳桿菌占比90%以上時(shí),屬于健康狀態(tài);乳桿菌占比為50%至90%時(shí),屬于亞健康狀態(tài);乳桿菌占比降至50%以下時(shí),易引發(fā)陰道炎。陰道菌群的標(biāo)本采集和檢測方法為患者取膀胱截石位,醫(yī)師將窺器以少量0.9%氯化鈉溶液潤滑后放入陰道內(nèi),暴露子宮頸,以干棉簽從陰道上1/3 側(cè)壁刮取分泌物,并在清潔載玻片上均勻涂抹,將涂片干燥、固定后,行革蘭染色,油鏡下檢測優(yōu)勢菌。另取1根棉簽于相同部位刮取分泌物檢測需氧菌、厭氧菌等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值。兩組患者于研究入組時(shí)和第28天時(shí)各進(jìn)行1次評價(jià)。

1.2.3 療效:醫(yī)師據(jù)患者的臨床癥狀及陰道菌群綜合評定兩組治療28 d的效果。臨床癥狀:分為3個(gè)等級:1)完全消失,即白帶量不多,性狀無特殊、外陰瘙癢程度輕、無尿頻尿痛。2)無任何緩解或加重,即白帶量很多、呈豆腐渣樣或凝乳狀、外陰瘙癢難以忍受,伴尿頻尿痛。3)部分緩解或消失,即偶有白帶異常、外陰瘙癢及尿頻尿痛。陰道菌群平衡:根據(jù)陰道菌群檢測結(jié)果,陰道乳桿菌占比≥50%、菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、陰道pH為3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)等陰性,以上任1項(xiàng)出現(xiàn)異常即診斷為陰道菌群失衡。療效分為4個(gè)等級,治愈:陰道菌群平衡,且各臨床癥狀完全消失;顯效:陰道菌群平衡,且各臨床癥狀部分緩解或消失;好轉(zhuǎn):陰道菌群失衡,但各臨床癥狀部分緩解或消失;無效:陰道菌群失衡,且各臨床癥狀無任何緩解或加重。治療有效率(%)=(顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù) 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料不符合正態(tài)分布用四分位數(shù)[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU)。計(jì)數(shù)資料以例或百分率(%)表示,兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU)。二分類變量兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以上所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性水平以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

464例孕婦對照組年齡為31.0(27.0,34.0)歲,聯(lián)合組年齡為30.0(26.3,33.8)歲,對照組孕前身體質(zhì)量指數(shù)為22.1(20.1,25.0)kg/m2,聯(lián)合組為22.4(20.6,24.6)kg/m2。納入分析395例孕婦,對照組171例,聯(lián)合組224例。對照組年齡為30.0(27.0,34.0)歲,聯(lián)合組年齡為30.0(26.0,33.5)歲孕前身體質(zhì)量指數(shù)為22.1(20.3,24.7)kg/m2,孕前身體質(zhì)量指數(shù)為22.1(20.4,24.5)kg/m2。一般資料的差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明395例孕婦具有代表性,且兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

2.2 兩組陰道乳桿菌比例比較

聯(lián)合組和對照組患者入組時(shí)陰道乳桿菌占比均以<50%為主,患者組內(nèi)占比分別為59.2%和63.2%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A)。28 d后,聯(lián)合組陰道乳桿菌比例≥50%的患者占76.8%,其中21.9%的患者組陰道乳桿菌比例>90%。對照組陰道乳桿菌比例≥50%的患者占68.9%,陰道乳桿菌比例>90%的患者占11.7%。兩組患者陰道乳桿菌占比差異明顯(P<0.05)(圖1B),而兩組均有一定比例陰道菌群失衡。

圖1 兩組患者入組和第28天時(shí)陰道乳桿菌比例分布Fig 1 Proportion distribution of vaginal lactobacilli in the two groups of patients at enrollment and the 28th day

2.3 療效

兩組患者在治療28 d后療效差異明顯(P<0.05), 聯(lián)合組和對照組治療有效率分別為90.2%、86.0%。治愈率分別為30.4%、19.3%(表1)。

表1 兩組患者治療28 d后療效比較Table 1 Comparison of efficacy between two groups of patients after 28 days

3 討論

本研究結(jié)果表明口服含乳桿菌菌株的益生菌是一種有效的輔助治療妊娠期陰道炎的方式,能夠改善陰道菌群失衡。當(dāng)使用抗生素治療陰道炎后,致病菌和非致病菌被快速殺死,暫時(shí)形成一個(gè)無菌環(huán)境,此時(shí)給予一定的乳桿菌,乳桿菌將快速定植于陰道,恢復(fù)陰道菌群平衡狀態(tài),輔助治療陰道炎[7]?？诜嫔饕峭ㄟ^腸道-陰道軸的相互作用影響陰道菌群,特定的乳桿菌菌株在腸道中增殖并儲備,經(jīng)過血液或黏膜表面的轉(zhuǎn)移定植于陰道[8],口服途徑還能調(diào)節(jié)免疫,減少陰道炎性反應(yīng),有利于乳桿菌的生長,同時(shí)通過在陰道上皮細(xì)胞的黏附和競爭抑制病原菌定植。此外,口服給藥可以減少病原菌從直腸到陰道的轉(zhuǎn)移,降低感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

Meta分析顯示[4],口服含卷曲乳桿菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳桿菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳桿菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳桿菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 4種乳桿菌菌株的益生菌可以改善不同形式(接受7 d抗生素治療的細(xì)菌病陰道病女性、HIV感染的孕婦、絕經(jīng)后乳腺癌患者等)的陰道菌群失衡,與本研究結(jié)果一致,表明該菌株具有較好地黏附于陰道上皮細(xì)胞的能力,定植率高。在妊娠人群中的研究顯示,孕早期孕婦口服含鼠李糖乳桿菌GR-1和羅伊氏乳桿菌RC-14膠囊(2.5×109GR-1和2.5×109RC-14)后,益生菌組和安慰劑組的細(xì)菌性陰道病發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此外,不同時(shí)間點(diǎn)益生菌組和安慰劑組之間或內(nèi)部的α多樣性或陰道微生物群組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10],細(xì)胞因子和趨化因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。盡管結(jié)果與本研究不同,但乳桿菌的增加是顯而易見的,一方面妊娠期間母體免疫系統(tǒng)會進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)節(jié),孕早期為了便于胚胎著床,母體免疫系統(tǒng)會減弱,陰道菌群種類增多,乳桿菌數(shù)量下降。孕中晚期,免疫功能逐步提升,陰道菌群也趨向穩(wěn)定,提示患者陰道乳桿菌比例可能隨著孕周增加逐漸增加[12]。另一方面陰道微生物群的組成和豐度受雌激素的影響,雌激素促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞增加并增加糖原儲存,促使產(chǎn)生更多乳酸,促進(jìn)乳桿菌定植,妊娠女性雌激素波動大,乳桿菌的使用有助于陰道乳桿菌比例進(jìn)一步增加。

本研究也發(fā)現(xiàn)仍有一定比例患者陰道菌群未能改善,這表明口服含乳桿菌菌株的益生菌并非對所有的妊娠期陰道炎敏感。本研究樣本量小、研究時(shí)間短,還需要高質(zhì)量研究來驗(yàn)證其有效性、安全性、預(yù)防復(fù)發(fā)的能力及對妊娠的益處,為妊娠期陰道炎提供更為有效的治療方案。