吳幸之，孫 華，丁靜文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 眼科，北京 100730

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是嬰幼兒溢淚最常見的原因,新生兒中發(fā)病率為5%～20%,主要由于出生時(shí)鼻淚管下端未正常開放從而導(dǎo)致淚液引流不通暢,繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可引起慢性或急性淚囊炎[1-2]。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和淚道探通情況,可將CNLDO分為單純型和復(fù)雜型兩種類型。臨床中絕大多數(shù)為單純型CNLDO,發(fā)生的部位在鼻淚管下口的Hasner瓣膜,探通過程中僅鼻淚管遠(yuǎn)端有明確的膜性阻塞,淚道探針容易通過;復(fù)雜型CNLDO的發(fā)生則與鼻淚管解剖變異有關(guān),如埋藏探針、骨性阻塞、骨性鼻淚管未發(fā)育、鼻淚管異常開口于下鼻甲等,可伴有顱面畸形或?yàn)槿砭C合征的眼部表現(xiàn)[3]。盡管CNLDO有一定的自愈率,但是如果長(zhǎng)時(shí)間不治療,淚囊長(zhǎng)期反復(fù)感染和炎癥不但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如角膜炎、淚囊瘺、眼眶蜂窩織炎甚至顱內(nèi)感染,而且可能繼發(fā)淚道炎性粘連和纖維化,從而加重阻塞的程度。適時(shí)進(jìn)行合理有效的干預(yù)可提高CNLDO的治愈率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,減輕家庭的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。常用的保守治療方法有淚囊按摩、局部抗生素和淚道沖洗;手術(shù)治療方法有淚道探通、球囊擴(kuò)張和淚道置管,對(duì)于少數(shù)復(fù)雜性CNLDO可能需行淚囊鼻腔吻合術(shù),其中淚道探通被認(rèn)為是一線手術(shù)方式。目前國際上尚缺乏CNLDO的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,對(duì)于手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議。本研究旨在探討嬰幼兒CNLDO階梯化治療的效果,并分析年齡因素對(duì)淚道探通術(shù)成功率的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月至2020年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心眼整形科接受淚道探通術(shù)的CNLDO患兒為研究對(duì)象(所有患兒淚道手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)出生3個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)溢淚、黏膿性分泌物和(或)按壓淚囊區(qū)有分泌物溢出,并且淚道沖洗結(jié)果確診為鼻淚管阻塞;2)接受手術(shù)治療年齡≤5歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并眼瞼位置異常、先天性青光眼或急性角結(jié)膜炎;2)既往眼部外傷史;3)既往淚道手術(shù)史;4)復(fù)雜型CNLDO;5)接受手術(shù)治療年齡>5歲。所有患兒的家長(zhǎng)均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 階梯化治療方案:根據(jù)患兒接受淚道探通術(shù)時(shí)的年齡分為4組:0～<6月、6～<12月、12～<24月、24～60月齡組。1)6個(gè)月齡以下患兒首先采用保守治療包括淚囊按摩和局部應(yīng)用抗生素,如保守治療無效而淚道感染癥狀明顯則待4個(gè)月齡后酌情提前行淚道探通術(shù)。對(duì)于先天性淚囊膨出或因先天性白內(nèi)障、眼底病變等急需行內(nèi)眼手術(shù)者宜盡早干預(yù)。2)6個(gè)月～24個(gè)月齡患兒保守治療無效者行淚道探通術(shù),一次探通無效者間隔1個(gè)月后試行二次淚道探通,兩次探通均無效則改行全麻下鼻內(nèi)鏡輔助Hasner瓣膜切開聯(lián)合淚道置管術(shù)。3)24個(gè)月～60個(gè)月齡患兒接受一次淚道探通失敗后改行全麻下鼻內(nèi)鏡輔助Hasner瓣膜切開聯(lián)合淚道置管術(shù)。

1.2.2 術(shù)前評(píng)估:1)淚道沖洗檢查:用于評(píng)估淚道阻塞的部位和程度。CNLDO結(jié)果為下沖上返,伴或不伴膿性分泌物。2)熒光染料消失試驗(yàn)(fluorescein dye disappearance test, FDDT):用于評(píng)估淚液引流功能,2歲以上患兒配合度較好可采用。將熒光素鈉滴入雙眼下方結(jié)膜囊內(nèi),5分鐘后如染料存留視為陽性。3)CT淚囊造影:用于淚道探通術(shù)前進(jìn)一步明確淚道阻塞的部位和程度,并排除淚道發(fā)育畸形和鼻腔病變。

1.2.3 淚道探通術(shù):鹽酸丙美卡因行表面麻醉,用中單包裹患兒,由助手固定患兒頭部。先沖洗淚道確認(rèn)鼻淚管阻塞,并將淚道內(nèi)潴留的膿性分泌物沖洗干凈。淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張上淚點(diǎn)或下淚點(diǎn),根據(jù)年齡選用合適型號(hào)的沖洗式淚道探針自淚點(diǎn)垂直進(jìn)入,繼而沿淚小管水平推進(jìn)至觸及骨壁,順勢(shì)旋轉(zhuǎn)90°轉(zhuǎn)向鼻淚管方向繼續(xù)進(jìn)針,當(dāng)有落空感時(shí)注入適量0.9%氯化鈉溶液,如注水時(shí)無阻力且患兒有吞咽動(dòng)作或同側(cè)鼻孔有液體流出則說明探通成功。如探通過程中感覺阻力大、淚道多處阻塞或骨性阻塞則提示復(fù)雜型淚道阻塞。

1.2.4 鼻內(nèi)鏡輔助Hasner瓣膜切開聯(lián)合淚道置管術(shù)[5]:患兒行全身麻醉,淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚點(diǎn),鼻內(nèi)鏡輔助直視下行淚道探通同時(shí)觀察鼻淚管下口情況,用黏膜刀切開Hasner瓣膜并使其充分開放,順行置入由鎳鈦記憶導(dǎo)絲牽引的Ritleng人工淚管(法國FCI公司),末端打結(jié)固定于下鼻道。人工淚管放置時(shí)間2個(gè)月。

1.2.5 術(shù)后評(píng)估:治愈標(biāo)準(zhǔn):接受淚道探通術(shù)者術(shù)后1個(gè)月或接受淚道置管術(shù)者取出人工淚管后1個(gè)月復(fù)診時(shí)癥狀消失、淚道沖洗通暢,FDDT陰性(1歲以上可配合患兒)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入269例單純型CNLDO患兒314只眼,其中女性115例占42.8%,雙眼45例占16.7%。0～<6月齡組探通一次成功率86.8%(79/91),總成功率92.3%(84/91);6～<12月齡組探通一次成功率91.7%(122/133),總成功率95.5%(127/133);12～<24月齡組探通一次成功率73.6%(39/53),總成功率77.4%(41/53);24～60月齡組探通一次成功率37.8%(14/37)。所有患兒淚道探通總成功率為84.7%(266/314)。不同年齡組基本情況與淚道探通術(shù)成功率詳見表1。所有病例均取得滿意的治療效果,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表1 不同年齡組CNLDO患兒基本情況與淚道探通術(shù)成功率Table 1 Demographics and success rates of lacrimal duct probing among different age groups of children with CNLDO

2.2 年齡對(duì)淚道探通術(shù)成功率的影響

對(duì)比不同年齡組探通總成功率,6～<12月齡組和0～<6月齡組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;12～<24月齡組比0～<6月齡組和6～<12月齡組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011和0.000);24～60月齡組比0～<6月齡組、6～<12月齡組和12～<24月齡組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、0.001和0.001)。男性與女性、單側(cè)與雙側(cè)組間的探通總成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12月齡以后探通總成功率下降與年齡增加呈顯著相關(guān)(P<0.001),與患兒性別和眼別無顯著相關(guān)性。

2.3 淚道探通失敗病例鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)

Hasner瓣膜切開聯(lián)合淚道置管術(shù)中鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要有:1)Hasner瓣膜纖維化,開放不全(圖1);2)下鼻甲肥大,下鼻道狹窄(圖2);3)鼻淚管下口形成突出于鼻腔的鼻淚管囊腫(圖3)。

The arrow indicated fibrosis of Hasner′s valve.

The arrow indicated stenosis of the inferior meatus.

The arrow indicated nasolacrimal duct cyst protruding into the inferior meatus.

3 討論

本研究遵循由無創(chuàng)到微創(chuàng)再到有創(chuàng)的原則采用階梯式方案治療不同年齡段的嬰幼兒CNLDO取得了滿意的效果。淚道探通術(shù)是利用機(jī)械力量疏通淚道阻塞部位,操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小,對(duì)于嬰幼兒可在門診局部麻醉下完成,避免了全身麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和家長(zhǎng)的顧慮。然而,關(guān)于淚道探通手術(shù)時(shí)機(jī)的問題一直存在爭(zhēng)議。英國早期的一項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示3個(gè)月齡內(nèi)自愈率可達(dá)90%,然而隨著患兒年齡增長(zhǎng)自愈率逐漸下降,到6個(gè)月齡時(shí)為75%,1歲時(shí)僅為0.7%[1]。因此既往國外小兒眼科醫(yī)生傾向于先保守觀察,待1歲以后再進(jìn)行干預(yù)。研究人員對(duì)國際上發(fā)表的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)早期和延遲淚道探通的成功率相當(dāng)[6]。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心發(fā)表的大型隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自愈率在出生后9個(gè)月達(dá)到平臺(tái)期,從手術(shù)成功率和效價(jià)比考慮認(rèn)為在9～15個(gè)月齡進(jìn)行手術(shù)可以獲得最大的治療收益[7]。最近發(fā)表的日本多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入102例3～11個(gè)月齡的單側(cè)CNLDO患兒,結(jié)果顯示經(jīng)過1個(gè)月的淚囊按摩自愈率并沒有顯著提高[8]。綜合大量研究結(jié)果及中國的國情和醫(yī)療現(xiàn)狀,中國大部分學(xué)者主張保守治療后淚道探通的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在4～6個(gè)月齡[9-10]。一方面由于3個(gè)月齡內(nèi)的自愈率較高,另一方面患兒淚道組織纖細(xì)脆弱易造成醫(yī)源性損傷,吞咽反射不完善有可能發(fā)生誤吸甚至窒息,因此不提倡過早進(jìn)行手術(shù)。需要注意的是,本研究中有2例僅1個(gè)月齡的患兒分別因先天性淚囊膨出和先天性白內(nèi)障需內(nèi)眼手術(shù)而提早接受淚道探通術(shù),恢復(fù)正常的淚液引流功能。

美國小兒眼病研究組(The Pediatric Eye Disease Investigator Group, PEDIG)于2008年發(fā)表的大樣本多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)6～36個(gè)月齡一次淚道探通成功率為78%左右,36～48個(gè)月齡則降為56%,36個(gè)月以內(nèi)淚道探通成功率與年齡不相關(guān)[11]。來自中國臺(tái)灣的研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組(0～6月、6～12月、12～18月、18～24月、24～36月和36～60月)初次淚道探通成功率(分別為90.1%、79.6%、76.8%、73.5%、75%和33%)與年齡增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)[12]。波蘭的一項(xiàng)研究證實(shí)初次淚道探通成功的患兒平均年齡顯著低于探通失敗的患兒,雙眼病例較單眼病例的成功率低[13]。此外,一項(xiàng)針對(duì)CNLDO致病菌譜和藥物敏感性的研究顯示不同類型致病菌對(duì)淚道探通術(shù)的治療效果并無影響[14]。在本研究中,1歲以下的患兒一次探通成功率為86.8%～91.7%,兩次探通總成功率為92.3%～95.5%,然而在1歲以后隨著年齡增長(zhǎng)成功率顯著降低,提示年齡是淚道探通成功率的重要相關(guān)因素。盡管如此,12月～24月齡的患兒中約有3/4仍然可以通過門診淚道探通手術(shù)獲得治愈。

分析淚道探通術(shù)失敗的原因主要有:鼻黏膜損傷、醫(yī)源性假道或長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)等引起鼻淚管下口纖維化增厚;由于下鼻甲肥大導(dǎo)致下鼻道狹窄淚液引流不暢;合并鼻淚管囊腫時(shí)未徹底開放鼻淚管下口。因此,對(duì)于淚道探通失敗病例采取全麻鼻內(nèi)鏡輔助下淚道置管術(shù)可以直視下精準(zhǔn)操作、減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高成功率[15]。CT淚囊造影對(duì)術(shù)前評(píng)估鼻淚管和鼻腔情況從而制定正確的手術(shù)方案具有突出的價(jià)值。

綜上所述,本研究采用階梯式方案治療CNLDO 安全有效,淚道探通術(shù)的成功率與年齡呈負(fù)相關(guān),建議兩歲以下患兒保守治療無效時(shí)首選淚道探通術(shù)。