鮑少蕊,洪顯釵,舒美春,鄭曉丹

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000

近年來,“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的新型醫(yī)療模式發(fā)展迅速,該模式實現(xiàn)了共享醫(yī)療資源,滿足大眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。建立標準、科學的護理質(zhì)量評價指標體系能夠規(guī)范護理服務(wù)流程、完善護理管理制度,保障護理質(zhì)量。目前,關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量尚缺乏統(tǒng)一的評價標準[1],且多數(shù)研究是從管理者和指導者的角度構(gòu)建指標內(nèi)容,忽略了患者對互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的評價。因此,如何有效評價“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護理質(zhì)量仍然是當前研究的熱點問題。SERVQUAL模型是一種被廣泛應(yīng)用于評價服務(wù)質(zhì)量的模型,包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、保障性和同理性5個維度[2]。本研究結(jié)合循證護理和德爾菲法,參考國內(nèi)外相關(guān)研究,同時考慮到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的特殊服務(wù)屬性,構(gòu)建了以SERVQUAL模型為理論框架的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標體系,旨在為評價和監(jiān)測“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量提供標準和量化依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員:副主任護師2名,主管護師2名,護師3名,接受過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的患者1名。其中,碩士2名,本科6名;院內(nèi)質(zhì)量管理培訓師2名;年齡29～40歲,平均(34.75±3.84)歲;工作年限10～15年,平均(12.50±1.60)年。組員主要職責包括設(shè)計質(zhì)量評價指標初稿、實施德爾菲法等課題相關(guān)內(nèi)容。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的初步構(gòu)建

1.2.1文獻檢索策略

文獻納入標準:與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價有關(guān)的文獻,發(fā)表在核心期刊;排除標準:文獻質(zhì)量低,內(nèi)容以綜述為主。數(shù)據(jù)庫來源:Cochrane Library、EBSCO、MEDLINE、Web of Science核心數(shù)據(jù)集、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等,檢索時限為2017年9月至2022年9月。英文檢索詞:“SERVQUAL model”“quality of nursing”“quality evaluation”“internet nursing service”;中文檢索詞:“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”“網(wǎng)約護理服務(wù)”“家庭護理”“服務(wù)質(zhì)量”“質(zhì)量評價”“指標體系”。為了盡量減少偏差,本研究由2名研究人員獨立線上檢索文獻,共檢索出306篇文獻。依據(jù)約翰·霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價標準[3]進行評價,由2名研究人員對306篇文獻進行各自評價,如果評價結(jié)果存在分歧,則由第3名研究人員決定。閱讀文獻后進行資料相關(guān)內(nèi)容的提取與總結(jié),主要內(nèi)容包括指標構(gòu)建方法、指標數(shù)據(jù)來源、指標內(nèi)容等。最終獲得高質(zhì)量文獻7篇。

1.2.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的初步構(gòu)建

基于以上文獻,同時結(jié)合浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”工作實施方案[4]的政策解讀,以及醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”時制定的服務(wù)質(zhì)量管理制度,從實際情境和實際應(yīng)用的角度,本研究初步擬定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標,包括一級指標5個、二級指標15個、三級指標51個。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的確立

1.3.1成立專家函詢小組

本研究遴選來自浙江省內(nèi)的溫州、杭州、寧波、嘉興等地區(qū)三級甲等醫(yī)院的專家。專家納入標準:學歷為本科及以上,職稱為中級及以上,工作年限5年及以上;所在醫(yī)院有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”資格或臨床質(zhì)量管理經(jīng)驗;自愿參加,前期已經(jīng)對本研究方面有一定的認識,能提供科學、有價值的專家意見,愿意遵守中途不退出的原則。本研究共納入專家15名,其中博士6名,碩士5名,本科4名;主任護師7名,副主任護師6名,主管護師2名。?？蒲芯糠较?“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”5名,老年護理3名,護理質(zhì)量管理3名,腦卒中護理2名,慢性病護理2名。確定專家名單后,研究小組人員與專家聯(lián)系并告知相關(guān)研究內(nèi)容和過程。專家信息均保密,互相之間無交流,防止相互影響。

1.3.2實施專家函詢

研究小組成員對經(jīng)過循證形成的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標進行討論和分析,通過文獻參考、會議討論形成專家函詢問卷。函詢問卷包括問卷說明(研究的意義和目的、研究相關(guān)概念)、專家基礎(chǔ)資料、函詢正文和專家權(quán)威程度的調(diào)查表。問卷中指標的重要性賦值和專家的權(quán)威程度均來自專家的自我評價,權(quán)威程度通過專家對研究問題的判斷依據(jù)和對問題的熟悉程度2個因素決定。研究小組成員采用問卷星形式微信統(tǒng)一發(fā)放問卷,每輪專家問卷發(fā)放和收回的時間控制在8 d以內(nèi)。每輪專家函詢后,均整理問卷內(nèi)容。根據(jù)各個指標的重要性賦值均數(shù)>3.5、滿分比>0.2、變異系數(shù)<0.25的原則[5],以及結(jié)合專家的意見進行篩選和修改。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSSAU軟件進行統(tǒng)計描述和分析。問卷回收率表示專家積極程度,變異系數(shù)表示專家對各指標權(quán)重賦值的波動。專家權(quán)威系數(shù)包括問題的判斷依據(jù)和熟悉程度。專家對指標體系意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

本研究共進行2輪專家函詢。第1輪發(fā)放15份問卷,回收15份問卷,專家積極系數(shù)為100%,權(quán)威系數(shù)為0.798,肯德爾和諧系數(shù)為0.169。第2輪發(fā)放15份問卷,回收15份問卷,專家積極系數(shù)為100%,權(quán)威系數(shù)為0.860,肯德爾和諧系數(shù)為0.185。見表1。

表1 專家意見的權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的建立

在第1輪專家函詢中,共有10名專家提出了修改意見。專家修改意見:刪除3項關(guān)于同理性及有形性的二級指標;增加4項三級指標(護理人員培訓合格率、培訓計劃落實率,護理人員回復服務(wù)訂單及時率,護理人員上門服務(wù)準時率);修改6項三級指標文字表述。在第2輪專家函詢中,共有3名專家提出了修改意見。修改意見:修改5項二級指標相關(guān)文字表述;刪除4項三級指標;增加2項三級指標(風險識別、評估制度的制訂,應(yīng)急能力培訓合格率)。參考我院實行的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實際情況,經(jīng)過研究小組會議后,在第2輪專家的意見基礎(chǔ)上增加2項二級指標,刪除3項三級指標,最終形成的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標體系包括一級指標5個,二級指標14個、三級指標50個,見表2。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標體系及權(quán)重

3 討論

3.1 專家函詢結(jié)果可靠

本研究通過德爾菲法確定最終的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標,整個專家函詢過程科學、嚴謹。納入的專家均有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)的經(jīng)驗和理論知識。為保證函詢問卷的有效性,研究成員與各專家保持聯(lián)系,及時溝通出現(xiàn)的問題。本研究的2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%。第1輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.798,肯德爾和諧系數(shù)為0.169;第2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.860,肯德爾和諧系數(shù)為0.185。這表明本次所納入的專家對研究內(nèi)容有獨到的見解,能夠為本研究提供正確和有價值的意見。同時,2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)趨于一致,表明專家對各指標內(nèi)容達成共識,函詢結(jié)果可靠。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的應(yīng)用價值

根據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量管理的指示,堅持“線上線下同質(zhì)管理”的原則,確保有關(guān)服務(wù)規(guī)范地開展,保障醫(yī)療質(zhì)量安全和護患雙方的合法權(quán)益。因此,通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標進行護理服務(wù)質(zhì)量的實時監(jiān)測、評估和優(yōu)化改進至關(guān)重要。相關(guān)文獻[6]報道了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標多以管理者角度、注重結(jié)局指標為主,缺乏反應(yīng)患者對互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)的體驗,且多數(shù)指標概念不清晰,缺少實際意義和可操作性。本研究基于SERVQUAL模型為理論框架構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標,將患者的體驗和需求轉(zhuǎn)化為可測量、可評價的量化指標,以患者為中心,由單一的評價向多維度的評價發(fā)展,為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護理質(zhì)量管理提供科學依據(jù),從而有利于提高“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的整體護理水平,有助于居家患者得到良好的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標的科學性

3.3.1理論框架具有科學性

護理質(zhì)量是一個具有層次的多維結(jié)構(gòu),一個維度上的問題可能會對服務(wù)質(zhì)量的其他維度產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),導致護理質(zhì)量的整體下降,因此在評估護理質(zhì)量時,管理者必須考慮利益相關(guān)者的不同觀點和優(yōu)先事項[7]。SERVQUAL模型已經(jīng)被研究證實適用于護理服務(wù)質(zhì)量評價[8]。該模型所包含的5個維度能夠全面涵蓋“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的整個過程,能夠較好地指導護理服務(wù)質(zhì)量管理制度的制定?；赟ERVQUAL模型構(gòu)建的護理服務(wù)質(zhì)量評價方法是從患者的角度出發(fā),評價患者對護理服務(wù)質(zhì)量的感知,其來自于接受服務(wù)前的預(yù)期與實際服務(wù)體驗的比較[9],具有科學性。患者的評價和意見是評價護理服務(wù)質(zhì)量的最重要指標之一[10]。SERVQUAL模型作為本次研究的評價指標的理論框架,符合“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的運作特點。

3.3.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標權(quán)重的意義

首先,本研究基于SERVQUAL模型構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價指標體系提高了患者對護理質(zhì)量評價的權(quán)重。一級指標中權(quán)重排名第一的是同理性,專家均一致認為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的獲益患者多數(shù)屬于慢性病或失能者?；颊呋蛘兆o者在不同程度上已經(jīng)接受了醫(yī)療結(jié)局,因此在護理此類患者時需要更多地考慮其生活質(zhì)量,更加強調(diào)整體護理,而不是護理結(jié)果指標相關(guān)的內(nèi)容,這與Jeong等[11]的研究一致,其強調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護理質(zhì)量評價需要與傳統(tǒng)的護理質(zhì)量評價區(qū)分,不再以護理結(jié)果為中心,而是強調(diào)患者滿意度及體驗,賦予患者監(jiān)督和評價護理質(zhì)量的權(quán)利。其次,本研究以SERVQUAL模型為理論框架指導的護理質(zhì)量評價指標內(nèi)容充分體現(xiàn)了患者生理、心理和社會方面的健康需求?；颊叩慕】到逃鋵嵚屎蜐M意度被納入護理質(zhì)量評價內(nèi)容,從而幫助患者掌握疾病防治知識和護理知識,使護理管理適應(yīng)社會發(fā)展。只有根據(jù)患者的實際反饋進行改進,護理工作才能滿足患者的需求,患者滿意度才能提高。最后,本研究構(gòu)建的評價指標在實際評價過程中,具有實用性和可操作性。本研究中質(zhì)量評價指標的選取遵循客觀性與效用性兼顧原則,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)質(zhì)量的特征,可通過收集數(shù)據(jù)進行量化分析,例如患者滿意度、用戶隨訪率、不良事件發(fā)生率等,具有實際可操作性。