陳重余,周曉細(xì)

(1.韶關(guān)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)介入科,廣東 韶關(guān) 512000;2.樂昌市第二人民醫(yī)院)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)在臨床中較為常見,腦表面或腦底部血管受各因素影響出現(xiàn)破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后可引起該癥,SAH具有進(jìn)展快、危險(xiǎn)性高、并發(fā)癥多等特點(diǎn),一旦發(fā)生,需及時(shí)診治[1]。介入栓塞手術(shù)是治療SAH的有效方法,但患者術(shù)后可出現(xiàn)腦血管痙攣,增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。如何有效治療SAH栓塞術(shù)后腦血管痙攣,是臨床研究重點(diǎn)。腰大池引流利用腦脊液再生循環(huán)機(jī)制,可減少顱內(nèi)積血,控制顱內(nèi)壓范圍,緩解腦血管痙攣。法舒地爾與尼莫地平均具有血管解痙作用,可與腰大池引流相協(xié)同,但兩者藥理機(jī)制存在差異,為進(jìn)一步提高SAH栓塞術(shù)后腦血管痙攣治療效果,本研究將法舒地爾與尼莫地平分別與腰大池引流相結(jié)合。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年5月～2022年8月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的SAH栓塞術(shù)后腦血管痙攣患者82例進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):腦動(dòng)脈瘤所致SAH;首次發(fā)病;經(jīng)CT、CTA、DSA 檢查確診;SAH發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<24 h;栓塞術(shù)后至腦血管痙攣發(fā)生時(shí)間<14 d;符合腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能不全;存在腰大池引流禁忌證;處于哺乳期、妊娠期女性;外傷等原因所致SAH;惡性腫瘤患者;伴有代謝、血液、精神系統(tǒng)疾病;SAH發(fā)病前存在神經(jīng)功能損傷;對(duì)本研究藥物有過敏史。采用隨機(jī)抽簽方式,將82例患者進(jìn)行分組,試驗(yàn)組、對(duì)照組各41例。試驗(yàn)組男26例,女15例;年齡47～72歲,平均(58.63±8.27)歲;Hunter-hess分級(jí):Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組男24例,女17例;年齡45～71歲,平均(59.24±8.13)歲;Hunter-hess分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)8例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法:兩組均實(shí)施腰大池置管持續(xù)引流術(shù),采用Medtronic腰大池體外引流及監(jiān)測(cè)系統(tǒng),于腰椎3～4間隙腰大池內(nèi)10～15 cm處置管,中間接續(xù)三通閥,另一端接腦室引流器,高度控制在外耳道上10 cm左右,根據(jù)顱內(nèi)壓及引流量調(diào)整引流器高度,控制腦脊液引流速度為 0.1～0.2 ml/min,引流量約為200～300 ml/d,共引流7 d。試驗(yàn)組予以鹽酸法舒地爾注射液(生產(chǎn)企業(yè):Asahi Kasei PharmaCorporation 規(guī)格:2 ml∶30 mg/支批準(zhǔn)文號(hào):H20100282),30 mg/次,以100 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注,滴注時(shí)間30 min,每隔8 h給藥1次。對(duì)照組予以尼莫地平注射液(生產(chǎn)企業(yè):山東新華制藥股份有限公司 規(guī)格:10 ml∶2 mg/支批準(zhǔn)文號(hào):H10950226),24 h持續(xù)靜脈泵注,1 mg/h。兩組均用藥2 w后觀察效果。

1.3觀察指標(biāo):①臨床療效:根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[3]評(píng)估療效,NIHSS包含感覺、語言、視野、意識(shí)在內(nèi)的15個(gè)條目,分值范圍0～42分,得分越高,神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。治愈:經(jīng)治療,患者NIHSS評(píng)分較治療前下降至少90%;顯效:經(jīng)治療,患者NIHSS評(píng)分較治療前下降至少50%,但未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn);有效:經(jīng)治療,患者NIHSS評(píng)分較治療前下降至少20%,但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn);無效:經(jīng)治療,未達(dá)上述任一標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(有效例數(shù)+治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②癥狀相關(guān)指標(biāo):分別于治療前、后,對(duì)兩組患者實(shí)施經(jīng)顱多普勒超聲檢查,對(duì)大腦中動(dòng)脈平均血流速度(VMCA)予以測(cè)定。采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)[4]對(duì)兩組患者治療前、后生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估,量表包含如廁、修飾、進(jìn)食、大小便控制在內(nèi)的10個(gè)條目,分值范圍0～100分,得分越低,生活活動(dòng)能力越差。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)[5]對(duì)兩組患者意識(shí)障礙程度予以評(píng)估,量表包含言語、運(yùn)動(dòng)、睜眼3個(gè)維度,共15個(gè)條目,分值范圍3～15分,得分越低,意識(shí)障礙越明顯。③不良反應(yīng):記錄兩組患者用藥后不良反應(yīng)(如低血壓、胃腸不適等)發(fā)生情況。④不良預(yù)后:兩組患者均隨訪3個(gè)月,記錄隨訪期間不良預(yù)后(如腦梗死、再出血等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較:治療總有效率試驗(yàn)組、對(duì)照組分別為87.80%、68.29%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%),n=41]

2.2兩組癥狀相關(guān)指標(biāo)比較:治療前VMCA、MBI評(píng)分、GCS評(píng)分兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),同組治療前、后及治療后兩組VMCA、MBI評(píng)分、GCS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VMCA、MBI評(píng)分、GCS評(píng)分比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較:不良反應(yīng)發(fā)生率試驗(yàn)組、對(duì)照組分別為7.32%、24.39%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=41]

2.4兩組不良預(yù)后比較:不良預(yù)后發(fā)生率試驗(yàn)組、對(duì)照組為2.44%、9.76%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良預(yù)后發(fā)生率比較[n(%),n=41]

3 討論

SAH是一種較嚴(yán)重腦血管疾病,其病因復(fù)雜,高血壓、動(dòng)脈瘤、低脂血癥、酗酒、吸煙等均是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6-7]。SAH可引起劇烈頭痛,并伴隨惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等,若未得到及時(shí)治療,可造成局部神經(jīng)功能損傷,引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至危及生命。介入栓塞手術(shù)是治療SAH的主要方法,但由于受物理刺激、機(jī)械性牽拉、瘀血凝固、致痙物質(zhì)分泌、血管壁炎性反應(yīng)及免疫反應(yīng)、鈣離子通道改變等因素影響,可誘發(fā)患者術(shù)后腦血管痙攣[8-9]。腦血管痙攣發(fā)生后,可加重神經(jīng)功能損傷及意識(shí)障礙,并引起腦動(dòng)脈血流異常,生活活動(dòng)能力下降,增加不良預(yù)后發(fā)生概率,不利于SAH患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期實(shí)施腰大池置管引流,可使腦脊液持續(xù)排出,加快蛛網(wǎng)膜下腔殘留積血清除,有效控制顱內(nèi)壓力,減少血紅蛋白降解產(chǎn)物,從而達(dá)到治療腦血管痙攣?zhàn)饔?。研究發(fā)現(xiàn),將血管解痙藥與腰大池引流聯(lián)合用于腦血管痙攣治療中,能提高療效[10]。

法舒地爾與尼莫地平均為血管解痙藥,本研究分別將兩種藥物與腰大池引流聯(lián)合用于SAH栓塞術(shù)后腦血管痙攣治療中,結(jié)果表明法舒地爾配合腰大池引流效果更確切,能更有效改善患者腦血流異常、意識(shí)障礙、生活活動(dòng)功能缺失,考慮與法舒地爾、尼莫地平不同的藥理機(jī)制有關(guān)。法舒地爾是異喹啉磺胺衍生物,可抑制細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的活動(dòng),并能與三磷酸腺苷競(jìng)爭(zhēng)性抑制Rho激酶,同時(shí)能對(duì)蛋白激酶C、肌球蛋白輕鏈激酶關(guān)鍵部位產(chǎn)生影響,阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化過程,對(duì)多種縮血管物質(zhì)誘導(dǎo)血管收縮產(chǎn)生拮抗作用,最終改善血管痙攣。有報(bào)道發(fā)現(xiàn),法舒地爾可通過激活神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)源性干細(xì)胞活性,上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成酶水平,減輕血管內(nèi)皮通透性,減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放,抑制興奮性氨基酸毒性等機(jī)制,發(fā)揮大腦神經(jīng)功能保護(hù)作用[11]。尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑,于具有較高親脂性,易透過血腦屏障,通過激發(fā)Na+-K+-ATP酶活性及抑制L型鈣離子通道,使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平得以降低,從而阻止腦血管平滑肌收縮,其還能增強(qiáng)腦組織缺血的耐受能力[12]。從上述藥理機(jī)制可見,法舒地爾作用靶點(diǎn)多,且具有較好的神經(jīng)保護(hù)作用,故而能達(dá)到更好的治療效果。

用藥安全性方面,本研究結(jié)果表明法舒地爾副作用更小,具有更良好的用藥安全性?？紤]原因?yàn)榉ㄊ娴貭柕难軘U(kuò)張具有高選擇性,可減少對(duì)全身動(dòng)脈壓的影響,另一方面,尼莫地平給藥后存在首過效應(yīng),會(huì)對(duì)肝臟及胃腸道產(chǎn)生影響。有報(bào)道指出,法舒地爾在改善腦血管痙攣患者預(yù)后方面,效果明顯優(yōu)于尼莫地平[13]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組腦梗死、再出血等不良預(yù)后發(fā)生率雖低于對(duì)照組,但差異不明顯,與上述報(bào)道有一定出入,可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上,在SAH栓塞術(shù)后腦血管痙攣治療中,法舒地爾配合腰大池引流效果優(yōu)于尼莫地平配合腰大池引流,前者對(duì)患者癥狀改善更明顯,且不良反應(yīng)相對(duì)更少。