熊澤忠,周宏偉,韋有全,龐曉軍,張 梅,沈世龍,韋榮升,蓬 艷,何立術(shù),韓志邦

(欽州市第二人民醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū),廣西 欽州 535000;2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū);3.麻醉科;4.臨床藥學(xué)科)

氣管插管屬于一種搶救危重癥患者的普遍技術(shù),可經(jīng)人工氣道的創(chuàng)建,以此提升搶救效果[1]。不過該技術(shù)存在一定創(chuàng)傷性,并且插管和留置氣管期間會給患者的氣道造成損傷,從而誘發(fā)諸多并發(fā)癥,如果得不到有效的預(yù)防和治療,將會嚴(yán)重影響急救效率。有研究指出,插管時間≥24 h可能會對氣管黏膜發(fā)生器械性壓迫,從而導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生,提高重插管的風(fēng)險[2]。其患病機(jī)制較為繁雜,與炎性反應(yīng)、氣道反應(yīng)及免疫失調(diào)具有緊密關(guān)系。既往研究表明白細(xì)胞介素-6(IL-6)是ICU氣管插管發(fā)生喉喘鳴的關(guān)鍵要素之一,與拔管后并發(fā)癥發(fā)生、病情發(fā)展中的氣道反應(yīng)關(guān)系較為嚴(yán)密,可作為判斷炎性反應(yīng)損傷的關(guān)鍵標(biāo)志物。因此,對其實(shí)施監(jiān)測,對氣管插管患者的評估、療效檢測具有重要作用[3]。目前臨床治療ICU氣管插管患者仍以吸入糖皮質(zhì)激素控制病癥,緩解病情發(fā)作,乙酰半胱氨酸作為一種合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸,能緩解炎性水平,在患者急性發(fā)作中取得了很好的療效,能夠顯著減輕炎性反應(yīng)損傷,改善臨床癥狀。甲潑尼龍屬于一種糖皮質(zhì)激素,起效快,不良并發(fā)癥少。同時該藥物主要分布在血漿中,靜脈用藥可使藥物濃度迅速達(dá)到峰值,增加機(jī)體免疫力,降低拔管后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。目前關(guān)于將甲潑尼龍與乙酰半胱氨酸聯(lián)合應(yīng)用于ICU氣管插管已有研究報道,但具體對拔管后并發(fā)癥的預(yù)防及影響因素的分析尚未有研究報道。本研究旨在探析甲潑尼龍聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸預(yù)防ICU氣管插管患者拔管后喉喘鳴的應(yīng)用價值及咽痛發(fā)生影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年9月～2022年8月在欽州市第二人民醫(yī)院住院的已行氣管插管時間≥24 h的患者共300例,以數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各150例,對照組給予吸入用乙酰半胱氨酸治療,觀察組在對照組之上給予甲潑尼龍治療。其中對照組男80例,女70例,年齡18～60歲,病程1～12年;觀察組男82例,女68例,年齡20～59歲,病程1～10年。所有患者的性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(倫理審查編號20190802-1)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲者;②ICU氣管插管≥24 h者;③能自主呼吸且氣道能自主排痰者;④經(jīng)過撤機(jī)實(shí)驗(yàn)以及氣囊漏氣試驗(yàn)達(dá)到拔管條件者;⑤對本研究所應(yīng)用藥物無過敏反應(yīng)且自愿參與者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①咽喉部有炎性反應(yīng)、損傷或咽喉部手術(shù)者;②昏迷狀態(tài)者;③意識、語言等功能障礙者;④既往伴有咽部疾病史者;⑤拔管后住院時間不足24 h者;⑥拔管后不配合血?dú)鈾z查或者查體者[6]。

1.3治療方法:對照組患者給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液(搏爽,海南斯達(dá)制藥有限公司,規(guī)格:3 ml∶0.3 g,批號:國藥準(zhǔn)字:H20183005)進(jìn)行治療,在氣管插管拔管前1 h給予靜脈注射生理鹽水10 ml和乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入,3 ml/次,2次/d,1 w為1個療程,需持續(xù)治療2個療程[7]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格:40 mg,批號:國藥準(zhǔn)字:HJ20170197)治療,在氣管插管拔管前1 h予甲潑尼龍40 mg加入0.9% NaCl溶液10 ml靜脈注射,30 min后拔管,其余治療方案與上述相同[8]。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果與預(yù)后率評估:比較兩組患者的療效及預(yù)后情況,痊愈:患者的臨床癥狀完全消失,拔管后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;好轉(zhuǎn):患者的臨床癥狀有所改善,拔管后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;無效:患者的各項(xiàng)癥狀無顯著變化,甚至加重。好轉(zhuǎn)率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%;預(yù)后率=預(yù)后例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4.2臨床指標(biāo)評估:觀察并比較所有患者的臨床相關(guān)指標(biāo),包括24 h喉喘鳴消退時間、聲嘶消退時間、插管時間及拔管后住院時間。

1.4.3血?dú)庵笜?biāo)評估:對比患者治療前、后血?dú)庵笜?biāo),收集患者空腹靜脈血3 ml,離心30 min,通過GM3000 血?dú)夥治鰞x(美國GE公司)進(jìn)行檢測,包含氧合指數(shù)(FiO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2),pH為血液酸堿度,正常范圍為7.35～7.45;PaCO2正常值為5.35 kPa(40 mmHg);PaO2正常范圍為10～13.52 kPa(75～100 mmHg)[10]。

1.4.4炎性因子指標(biāo)評估:分別于治療前及治療后,于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下收集靜脈血5 ml,以3 000 r/min,離心10 min取上層血清凍存于-80 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測患者血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,試劑盒均購自美國R&D公司,嚴(yán)格按照說明書的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作,控制皮內(nèi)差異<10%,批間差異<15%。

1.4.5拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及重插管率評估:仔細(xì)觀察并比較兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生情況及重插管率,其主要包括咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn);等級資料則使用秩和進(jìn)行檢驗(yàn),用U表示。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果與預(yù)后情況比較:觀察組的好轉(zhuǎn)率98.67%、預(yù)后率95.33%高于對照組的好轉(zhuǎn)率88.00%、預(yù)后率83.33%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療效果及預(yù)后情況比較[n(%),n=150]

2.2兩組臨床指標(biāo)比較:觀察組患者24 h喉喘消退時間、聲嘶消退時間、插管時間及拔管后住院時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較:治療前兩組的各項(xiàng)血?dú)庋趸笜?biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組的PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2較治療前均有所改善,且觀察組PaO2、PaO2/FiO2高于對照組,PaCO2低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.4兩組治療前后炎性因子水平比較:治療前兩組的IL-6、TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)水平比較

2.5兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及重插管率比較:觀察組患者拔管后發(fā)生咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率及再插管率均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及再插管率的比較[n(%),n=150]

3 討論

氣管插管屬于一種侵入性操作,在拔管后通常會導(dǎo)致患者咽喉部不適,這與氣管插管頻率、氣管內(nèi)插管型號、插管維持時間、氣管插管阻力以及聲門的暴露難易有著嚴(yán)密的聯(lián)系[11]。患者臨床癥狀通常表現(xiàn)為喘息、喉鳴、咽痛等,如果治療或者預(yù)防不及時,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與預(yù)后情況。另外,在ICU氣管插管拔管后患者咽痛發(fā)生率還與基礎(chǔ)疾病、氣管插管時間等有著緊密關(guān)系[12]。目前關(guān)于氣管插管患者的治療,國內(nèi)外的指南均推薦以應(yīng)用類固醇激素為主,其被看作為緩解拔管后咽喉部位癥狀的高效措施,它能夠直接作用于氣道提升局部藥物濃度,有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,同時在拔管前應(yīng)用甲潑尼龍還能顯著降低重插管率,是預(yù)防ICU氣管插管的重要方法。

乙酰半胱氨酸作為一種氨基酸合成物,其能夠消除自由基,直接起著抗氧化受損的功效,能夠使自由基的產(chǎn)生得以抑制,并且此藥物在患者機(jī)體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為GSH前體,對提升肺臟上皮細(xì)胞中的GSH水平具有一定促進(jìn)作用,提高患者的抗氧化能力,預(yù)防氧自由基而引起的上皮損傷[13]。而且乙酰半胱氨酸還可對痰液中黏蛋白二硫鍵(-S-S)進(jìn)行裂解,從而促使黏蛋白分解,使痰液黏滯性大大降低,能夠更好改善患者的臨床癥狀,緩解氧自由基和諸多物質(zhì)發(fā)生反應(yīng),誘發(fā)細(xì)胞損傷和纖維化。盡管如此,臨床單用乙酰半胱氨酸治療后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高,甚至影響患者的身心健康,甲潑尼龍屬于一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素,其具有較強(qiáng)的抗感染作用,生物t1/2短;能夠降低炎性免疫細(xì)胞因子的數(shù)量,減少血管擴(kuò)張及前列腺素,減輕有關(guān)物質(zhì)的產(chǎn)生;而且該藥物也具有抑制吞噬、免疫以及抗過敏的作用,對維持溶酶體膜的穩(wěn)定具有突出性意義,且易穿透組織。如果其分布面積逐漸增大,則其組織滲透性及抗感染作用也會加強(qiáng),延長生物t1/2以及作用時間,并且還會促進(jìn)氣道平滑肌對β2受體激動劑的靈敏度,進(jìn)而使氣道黏液腺分泌得以抑制,減輕微血管滲出率[14]。根據(jù)有關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也顯示,甲潑尼龍能更好地預(yù)防拔管后喉喘鳴不適情況的產(chǎn)生,對患者預(yù)后具有重要意義,降低重插管率,有效節(jié)約醫(yī)療資源,費(fèi)用低,大大緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前臨床已有研究證實(shí)應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸預(yù)防ICU氣管插管患者療效確切,拔管后并發(fā)癥少,安全可靠[15]。本研究結(jié)果顯示,甲潑尼龍聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸預(yù)防ICU氣管插管患者臨床效果較為突出,能夠有效改善患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo),預(yù)后顯著,拔管后并發(fā)癥少,安全性良好。分析認(rèn)為在吸入用乙酰半胱氨酸溶液中具有N-乙酰半胱氨酸(NAC),它有很強(qiáng)的黏液溶解功能,使痰液黏滯性降低,從而促使痰液排出,并且還對黏膜重生極為有益,使損傷黏膜得以加速修復(fù),降低細(xì)菌定植,促進(jìn)氣道平滑肌的收縮反應(yīng)[16]。然而科學(xué)、合理的用藥也可以提高機(jī)體炎性細(xì)胞反應(yīng),對提升機(jī)體免疫抵抗力起著至關(guān)重要的作用。而甲潑尼龍具有極為強(qiáng)大的抗炎作用,可有效緩解炎性反應(yīng)水平,抑制細(xì)胞增殖分化,緩解纖維化進(jìn)展,因此該藥物能夠更好地抑制趨化因子的生成和炎性反應(yīng)細(xì)胞的活化,能夠阻止纖維化和炎性反應(yīng)信息的傳遞,緩解纖維細(xì)胞產(chǎn)生,確保氧化、抗氧化的平衡,以此降低拔管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用能有效緩解拔管后咽喉部不良并發(fā)癥的產(chǎn)生[17],根據(jù)相關(guān)研究顯示,在氣管插管拔管前采用甲潑尼龍可大大減低重插管與拔管后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生的概率,該機(jī)制可能與上調(diào)PCT表達(dá)水平和上調(diào)IL-6表達(dá)水平有著直接性關(guān)系。有研究通過Meta分析證實(shí),甲潑尼龍能預(yù)防氣管插管患者拔管后喉喘鳴等不良癥狀的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示,甲潑尼龍聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸預(yù)防ICU氣管插管患者能緩解炎性因子水平,并發(fā)癥少,改善預(yù)后。這是因?yàn)橐阴０腚装彼嵩谶x擇吸入劑型過程中可以直接作用于病灶,符合患者預(yù)防治療需求,起效較快,且藥效持續(xù)時間較久,能夠顯著地改善患者喉頭水腫,從而達(dá)到有效抑制炎性介質(zhì),提高療效,提升患者氣道高反應(yīng),有效改善血?dú)庵笜?biāo),加速康復(fù)[18]。在拔管前使用甲潑尼龍具有抗炎與緩解水腫的作用,有效減輕炎性反應(yīng)水平,所以能夠預(yù)防拔管后咽喉痛、喉頭水腫等并發(fā)癥,降低呼吸道梗阻發(fā)生的風(fēng)險,對防止氣管再插管意義重大。另外在本研究期間應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸治療的觀察組患者拔管后發(fā)生咽喉痛、喉頭水腫、呼吸困難等拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率及再插管率均明顯低于對照組,表明聯(lián)合治療安全性更加顯著,與祝葉等[19]研究結(jié)果相吻合。

綜上,與單一的吸入用乙酰半胱氨酸預(yù)防治療相比較,將甲潑尼龍與吸入用乙酰半胱氨酸聯(lián)合治療ICU氣管插管患者,預(yù)防效果更佳,能有效改善血?dú)庵笜?biāo)與預(yù)后情況,緩解臨床癥狀,降低炎性水平的發(fā)生和再插管率,拔管后并發(fā)癥少,安全性良好。由于本研究的樣本量存在一定局限性,因而其研究結(jié)果還有待更大、更多的樣本量予以證實(shí)。