吳天明

(杭州市拱墅區(qū)大關(guān)上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科,浙江 杭州 310000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上第三大死亡原因,是一種異質(zhì)性疾病,其特點(diǎn)是進(jìn)行性和持續(xù)性的氣流限制和實(shí)質(zhì)彈性降低。因此,呼吸肌需要通過(guò)持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間收縮以滿足增加的通氣流量需求,這一定程度上增加了呼吸肌的負(fù)荷[1]。這兩種情況(過(guò)度膨脹和呼吸需求增加)之間的聯(lián)系降低了呼吸肌肌節(jié)的收縮范圍,觸發(fā)機(jī)械感受器刺激呼吸中樞,進(jìn)一步增加通氣,導(dǎo)致更嚴(yán)重的呼吸困難[2]。衰弱是一種因生理功能障礙和衰退而引起的脆弱綜合征。它通常被描述為對(duì)不良健康結(jié)果的易感性增加。在老年和某些慢性病人群中,衰弱與發(fā)病率和死亡率的增加有關(guān)[3]。在COPD患者中,衰弱是肺康復(fù)不完全的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此在臨床實(shí)踐中找到一種支持COPD合并衰弱患者的有效護(hù)理方式顯得至關(guān)重要。有氧訓(xùn)練可作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的循證干預(yù)手段,提高患者的體能,減少呼吸困難?，F(xiàn)有證據(jù)顯示,肌張力可使組織特性發(fā)生變化,增大肌節(jié)尺寸,并使其粘彈性增強(qiáng)。也有證據(jù)表明,呼吸訓(xùn)練通過(guò)肌肉伸展增加了胸壁擴(kuò)張的能力,從而改善COPD患者通氣能力[4]。本次研究的主要目的是評(píng)估在家庭有氧鍛煉計(jì)劃中增加呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD合并衰弱患者的肺功能能力,呼吸困難程度和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2022年1月～2023年1月杭州市拱墅區(qū)大關(guān)上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的COPD合并衰弱患者100例,COPD的診斷基于全球慢性阻塞性肺疾病倡議指南[5]。入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床穩(wěn)定(上個(gè)月用藥或癥狀無(wú)變化);②無(wú)補(bǔ)氧依賴;③無(wú)心臟或胸外科手術(shù)史或任何肺部疾病;④無(wú)身體殘疾或功能障礙;⑤在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有參加過(guò)肺康復(fù)計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn):在進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)之前出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)惡化(癥狀惡化或藥物使用增加)。該協(xié)議已獲得醫(yī)學(xué)院研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者及家屬均簽署了知情同意書,同意參加研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法,分為呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(觀察組)50例與對(duì)照組50例。觀察組男33例,女17例;年齡40～81歲,平均(59.22±5.23)歲;病程1～9年,平均(5.29±2.11)年;肺功能Ⅰ級(jí)患者35例,Ⅱ級(jí)患者15例。對(duì)照組中男30例,女20例;年齡39～83歲,平均(60.28±5.05)歲;病程1～10年,平均(5.33±2.17)年;肺功能Ⅰ級(jí)患者33例,Ⅱ級(jí)患者17例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組:采用常規(guī)肺功能康復(fù)鍛煉:①協(xié)作性自我管理:通過(guò)醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬間的密切配合,對(duì)肺功能進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練。由醫(yī)護(hù)人員介紹COPD疾病相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)呼吸策略。②呼吸治療:包括有效的咳嗽方法、腹式呼吸、縮唇呼氣以及掌握呼吸訓(xùn)練器的使用。

1.2.2觀察組:采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合家庭有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方式,包括以下五個(gè)部分:①疾病意識(shí)培養(yǎng):由主治醫(yī)師通過(guò)胸片向患者及其家屬講解COPD相關(guān)知識(shí)。然后將肺解剖學(xué)插圖附在分配給每位患者的交接班卡上,告知護(hù)理人員患者肺部病變部位,從而促進(jìn)患者及家屬疾病意識(shí)。②清痰治療:向患者及家屬發(fā)放易于理解的體位引流卡,并懸掛在患者病床附近,幫助患者進(jìn)行正確的清痰操作。卡片上說(shuō)明詳細(xì)介紹了如何正確地將振動(dòng)清痰器放置在正確的無(wú)癥狀部位,以便進(jìn)行背部打擊和體位引流。痰清治療每次30 min,2次/d。③呼吸訓(xùn)練:由專業(yè)教練培訓(xùn)護(hù)理人員教患者以下呼吸方式:坐在椅子上,參與者被指示通過(guò)鼻子吸氣慢慢填第一個(gè)肺的底部,然后中間的肺部,最后肺部的頂端。然后,他們可以按照同樣的順序從下到上,如果覺(jué)得更舒服的話,可以選擇從上到下,從鼻子或嘴。對(duì)呼吸的速度和頻率沒(méi)有限制。該種呼吸方式更專注于肺充盈以及排空。④家庭有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng):監(jiān)督運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括3次/w中等到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng),以及持續(xù)12 w的家庭運(yùn)動(dòng)。以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)是根據(jù)個(gè)人的不同情況量身定制的,包括熱身,以最大心率70%～89%的3 min間隔進(jìn)行27 min有氧運(yùn)動(dòng),以70%～80%的1次最大重復(fù)(RM)進(jìn)行5次阻力運(yùn)動(dòng)?；颊呖筛鶕?jù)自身情況及偏好進(jìn)行運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目選擇。運(yùn)動(dòng)入門從低水平開始,在6～9 w內(nèi)慢慢增加。由患者家庭成員對(duì)每周康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行記錄,研究人員與患者家屬每周進(jìn)行一次電話隨訪,討論他們的運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷,并提醒他們做好運(yùn)動(dòng)記錄。當(dāng)參與者由于身體疾病以外的原因而至少3 d沒(méi)有鍛煉時(shí),與參與者一起審查鍛煉計(jì)劃內(nèi)容,并鼓勵(lì)他或她繼續(xù)鍛煉,并由康復(fù)訓(xùn)練師每周對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。⑤指派肺康復(fù)項(xiàng)目協(xié)調(diào)員:指派協(xié)調(diào)員協(xié)助患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理和健康教育(如疾病教育、戒煙、藥物治療、痰清技術(shù))。至少2次/d,10 min/次。

1.3觀察指標(biāo):①肺功能檢查[6]:肺功能是指受試者呼吸道與肺泡的全部容量,可以反映受試者外呼吸的有效空間。按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)采用的可重復(fù)性和可接受性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺活量測(cè)定。測(cè)量的變量為1秒呼氣用力容積(FEV1)和1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)比值。FEV1作為絕對(duì)值和我國(guó)人口預(yù)測(cè)值的百分比進(jìn)行分析(用于樣本表征)。②呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)分:采用改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)進(jìn)行評(píng)估,共有0～4五級(jí)評(píng)分,評(píng)分越高呼吸困難程度越高[7]。③日常生活功能評(píng)分:應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)患者在干預(yù)前后的日常生活功能狀況[8]。BI由10個(gè)項(xiàng)目組成,按照受試者是否有需求及其需求程度分成0,5,10,154個(gè)級(jí)別總分100。各因子分較高,說(shuō)明患者自我照顧能力較強(qiáng),且對(duì)他人照顧的依賴程度較低。如果不能滿足規(guī)定中指定的條件,則得0分。100分:不需要依靠?？偡?0～99:有輕微的自我照顧依賴,少數(shù)需要?jiǎng)e人照顧;總分41～60:屬于中等依賴水平,主要依靠別人照顧;40分:嚴(yán)重依賴他人。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有收集到的數(shù)據(jù)都使用SPSS Statistics22.0軟件進(jìn)行分析。采用χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能比較:干預(yù)前兩組肺功能參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.2兩組呼吸困難嚴(yán)重程度比較:干預(yù)前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者病情均得到了明顯改善,而觀察組患者改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸困難嚴(yán)重程度比較(n,n=50)

2.3兩組日常生活功能比較:兩組干預(yù)前BI值[(98.30±3.44)分、(98.90±2.72)分]均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組BI評(píng)分較干預(yù)前顯著好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組[(65.40±2.83)分]顯著優(yōu)于對(duì)照組[(62.30±4.97)分],差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

美國(guó)胸外科和歐洲呼吸學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)為,肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施,包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變。康復(fù)方法包括如下幾項(xiàng):①有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:以增加最大運(yùn)動(dòng)能力,減少呼吸困難和減輕疲勞;②抿唇呼吸:用于增加橫膈膜和吸氣肌力量的呼吸協(xié)調(diào),減少咳嗽頻率,呼吸困難和低氧血癥癥狀,并促進(jìn)痰液清除;③氣道清除(如胸部叩診和姿勢(shì)引流):用于將痰轉(zhuǎn)移到主支氣管,從而幫助排痰;④戒煙、健康教育和自我健康管理[9]。本研究結(jié)果表明,聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的家庭有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃可以有效改善患者肺部功能,此外,呼吸肌拉伸可減少呼吸困難,提高COPD患者的呼吸功能性運(yùn)動(dòng)能力。呼吸對(duì)維持患者身體器官和系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。呼吸訓(xùn)練旨在矯正肺癌患者不良的呼吸形態(tài),并建立正確的呼吸方法。包括呼吸訓(xùn)練在內(nèi)的干預(yù)計(jì)劃通過(guò)呼吸肌拉伸有效改善了肺容量,其潛在解釋可能是肌肉拉伸可以急性激活肌肉紡錘體,這增加了感覺(jué)傳入刺激,導(dǎo)致神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)增加,從而增加了肌肉收縮的可能性,這些收縮會(huì)增加肌肉張力,導(dǎo)致呼吸肌肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白絲之間的重疊增加,從而增加肺容量[10]。另一方面本研究結(jié)果還表明,呼吸肌拉伸可以提高呼吸肌的效率,這一發(fā)現(xiàn)的潛在解釋是呼吸肌的肌節(jié)長(zhǎng)度和黏彈性增加,這將降低神經(jīng)運(yùn)動(dòng)興奮性,從而適應(yīng)肌肉紡錘體。肌肉拉伸也可能刺激位于肌肉肌腱區(qū)域的高爾基肌腱器官,引起抑制作用。因此,肌肉拉伸可以增加肌肉纖維的長(zhǎng)度,從而改善肌肉黏彈性和肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白絲的重疊,并提高肌肉收縮效率,從而減少能量消耗。

國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),虛弱是COPD患者的重要影響因子,盡管進(jìn)行了篩查和肺康復(fù),但虛弱與住院治療增加的聯(lián)系持續(xù)存在,這加強(qiáng)了這種聯(lián)系的重要性。并且作為虛弱的COPD患者,虛弱表型可能與死亡率增加有關(guān)[11]。因此本次研究中對(duì)兩組患者日常生活能力進(jìn)行比較,旨在評(píng)估不同干預(yù)方式對(duì)患者虛弱水平是否產(chǎn)生不同影響。隨著時(shí)間推移,不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和脈搏增加可能對(duì)運(yùn)動(dòng)的心循環(huán)反應(yīng)產(chǎn)生刺激,這可能是由于心血管和外周肌肉的適應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)耐力的提高,導(dǎo)致在更高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下產(chǎn)生的抑制性肺限制較少。事實(shí)上,由于推遲了運(yùn)動(dòng)的通氣限制,患者心血管和代謝系統(tǒng)可以得到更多的利用。運(yùn)動(dòng)期間代謝適應(yīng)可能也受到12 w高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極影響。這意味著患者確實(shí)可以在更高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下越來(lái)越多地使用有氧代謝[12]。此外,增強(qiáng)肌肉有氧能力,增加新陳代謝的效率,減少患者對(duì)通氣的需求,從而減少患者呼吸困難情況,同時(shí)提高患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力,患者日常生活能力逐漸得到恢復(fù)并趨于正?；?。

本研究還存在一定的不足。由于臨床試驗(yàn)的特殊性,試驗(yàn)樣本量較小,導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果在相關(guān)試驗(yàn)干擾因素(如患者的個(gè)體差異)的影響下偏倚較大。綜上,對(duì)COPD合并衰弱患者采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合家庭有氧運(yùn)動(dòng)的康復(fù)方法后,可以有效改善患者肺通氣功能以及呼吸困難問(wèn)題,并提高患者日常生活能力,具有良好康復(fù)效果。