許俊宇,謝旭垣

(肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526000)

頸椎前路減壓融合術(shù)在1958年由Smith、Robinson提出[1],而后逐漸應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥的臨床治療中,獲得了較大的肯定,給眾多頸椎病患者帶來治療新道路,甚至有臨床學(xué)者將其稱之為治療退行性頸椎病變“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。頸椎前路減壓融合術(shù)具有減壓充分、能重建脊柱穩(wěn)定性,從而恢復(fù)并維持頸椎生理前凸的優(yōu)勢。該治療方式通常使用前置鈦板進(jìn)行固定,但隨著患者隨訪年限的增長,發(fā)現(xiàn)部分融合節(jié)段出現(xiàn)程度不一的相鄰節(jié)段退變,甚至?xí)l(fā)新神經(jīng)癥狀,其可能是因治療后改變了頸椎的生物力學(xué)特征而致[3-4]。零切跡椎間融合系統(tǒng)于2008年在臨床上應(yīng)用,其具有低切跡、自我錨定的優(yōu)勢,同時(shí)具備支撐與固定節(jié)段椎體的作用,能一定程度上降低術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。本研究就頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)與傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變的比較進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2022年10月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的行椎間盤切除融合術(shù)的患者90例,根據(jù)治療方式的不同分為對照組與研究組各45例。對照組男24例,女21例,年齡33～80歲,平均(57.82±3.97)歲;研究組男26例,女19例,年齡33～78歲,平均(57.65±3.94)歲。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患者均符合脊髓型頸椎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備手術(shù)指征;②患者臨床檢查資料完整無缺失;③本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,同時(shí)取得家屬知情及同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者隨訪時(shí)間<3個(gè)月;②確診韌帶骨化癥、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病;③伴有頸椎畸形;④患者伴有認(rèn)知障礙、精神疾病不能配合研究者。

1.2方法:對照組接受傳統(tǒng)頸椎融合術(shù):給予氣管插管,開展全身麻醉,協(xié)助患者采取仰臥位,稍將頸椎向后伸,選擇適宜的型號的cage,采用同種異體骨填充,置入椎間隙,而后使用撐開器置入長度適宜的頸前路鈦板,根據(jù)患者的自身狀況預(yù)彎弧度,居中固定,經(jīng)C型臂X線透視位置滿意后鎖定螺釘;對術(shù)野進(jìn)行沖洗、止血,置入引流管,于切口一側(cè)戳孔固定,并于切口內(nèi)置引流條一根,分層關(guān)閉術(shù)野,無菌敷料包扎,頸托固定。研究組接受頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù):協(xié)助患者采取仰臥位,給予氣管插管,全身麻醉,將頸椎略后伸,于頸前右中橫切口,分層切開表層皮膚、皮下組織、頸闊肌;順延頸闊肌深層向上銳性、向下鈍性分離,將深筋膜暴露,沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣切開筋膜(縱向切開),從血管鞘內(nèi)緣、內(nèi)臟鞘外緣間隙進(jìn)入椎體前方推開內(nèi)臟鞘,切開頸前疏松筋膜置入定位針頭,C型臂X線透視定位責(zé)任間隙后標(biāo)記;將責(zé)任間隙椎間盤、后縱韌帶刮除,取出脫垂至椎管內(nèi)的髓核組織,而后使用骨蠟封閉骨面止血,徹底減壓后試模;選擇體積適宜的零切跡自穩(wěn)定型頸椎融合器,用同種異體骨填充融合器并按壓緊實(shí),置入責(zé)任椎間隙;以C型臂X線透視查探融合器位置滿意,距椎體前緣2 mm使用螺刀置入固定螺釘(4枚),對椎體進(jìn)行固定。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～5 d,術(shù)后24 h拔除引流片,術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者戴頸托下床,術(shù)后5 d復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片。術(shù)后佩戴頸托6～8 w,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎磁共振片。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)狀況:詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)狀況,包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②頸椎功能:使用日本骨科學(xué)會評分(JOA)[5],從上肢、下肢功能及感覺水平、膀胱功能進(jìn)行評估,滿分17分,分值與頸椎功能呈正比;使用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[6]評分,包含頸部疼痛與相關(guān)癥狀、日常生活能力兩方面,0～5分評估,分值與功能障礙程度呈正比。③疼痛程度:使用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]卡,由中華醫(yī)學(xué)會疼痛醫(yī)學(xué)會監(jiān)制,借助直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值,即為疼痛分值。疼痛程度分為10個(gè)等級:0分代表沒有任何疼痛,10分代表程度最強(qiáng)的疼痛。④使用X線進(jìn)行評估,測量頸椎曲度:C2 椎體齒狀突后緣切線與C7 椎體后緣切線的交角;相鄰椎體角度位移:角度位移是指相鄰椎體下緣延長線的夾角;相鄰椎體水平位移:指上位椎體后緣相對于其下位椎體后緣的水平位移。⑤按Pfirrmann分級系統(tǒng)對頸椎鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評估退變程度:1級為髓核呈高信號,髓核與纖維化分界清晰,椎間高度正常;2級為核呈不均勻高信號,髓核與纖維環(huán)分界清晰,椎間高度正常;3級為髓核呈不均勻中信號,髓核、纖維環(huán)邊界不清,椎間高度輕度降低;4級為髓核呈不均勻中、低信號,髓核與纖維環(huán)分界不清,椎間高度中度降低;5級為髓核層不均勻低信號,髓核與纖維環(huán)分界無法區(qū)分,椎間高度重度降低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)狀況比較:相較于對照組,研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)狀況比較

2.2兩組治療前、后頸椎功能比較:治療后,相較于對照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年后JOA指標(biāo)提升,NDI指標(biāo)降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頸椎功能組間比較分,n=45)

2.3兩組治療后影像學(xué)檢查結(jié)果比較:相較于對照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年相鄰椎體角度位移、相鄰椎體水平位移均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.4兩組治療前后疼痛程度VAS評分比較:相較于對照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月、1年VAS疼痛評分均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛程度VAS評分比較

2.5兩組治療前后鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評估退變程度Pfirrmann分級比較:相較于對照組,研究組患者術(shù)后3個(gè)月以上鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評估退變程度均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后鄰近節(jié)段椎間盤進(jìn)行評估退變程度Pfirrmann分級比較

3 討論

傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)在臨床中應(yīng)用獲得了良好的效果,cage具有支撐、穩(wěn)定和誘導(dǎo)成骨作用,鈦板系統(tǒng)能維持術(shù)后即刻穩(wěn)定,cage與鈦板系統(tǒng)聯(lián)合使用可顯著提升植骨融合率,避免頸椎不穩(wěn)或融合器脫出[8-9]。研究顯示,鈦板固定會增加患者吞咽障礙、鄰近節(jié)段退變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。頸椎間盤切除融合術(shù)通常應(yīng)用于C4,5、C5,6、C6,7節(jié)段,術(shù)后非融合節(jié)段的應(yīng)力重新分配,由于頸椎伸屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)自上向下延伸,且活動(dòng)度逐漸降低,所以退變通常出現(xiàn)于融合椎體上方。

相鄰節(jié)段退變是頸椎融合術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為相鄰椎間隙高度下降、相鄰椎體固化和相鄰椎間盤退變。有學(xué)者研究指出[11-12],對行頸椎間盤切除融合術(shù)的42例患者進(jìn)行隨訪,平均訪視9.8年,結(jié)果近1/2的患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變。為此,相鄰節(jié)段退變的問題不可忽視。頸椎間盤切除融合術(shù)術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變的危險(xiǎn)因素存在一定爭議,主要認(rèn)為與年齡、吸煙史、鈦板兩端至相鄰椎間盤的距離、融合節(jié)段的數(shù)量和位置、頸椎后凸畸形等相關(guān)。相鄰節(jié)段退變發(fā)生機(jī)制尚未明確,可能與椎間盤自然退變具有一定關(guān)聯(lián)性,也可能與術(shù)后相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變有關(guān)。頸椎間盤切除融合術(shù)術(shù)后生物力學(xué)環(huán)境改變,術(shù)后各節(jié)段所承受的應(yīng)力重新分配,融合節(jié)段頭、尾相鄰間隙的應(yīng)力集中造成相鄰節(jié)段退行性改變。為降低上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)被用于頸椎病的臨床治療。零切跡系統(tǒng)不突出于椎體前緣,同時(shí)具有支撐、固定及融合等功能,可一定程度上降低鋼板與椎前軟組織的刺激,有利于降低機(jī)械刺激食管與周圍神經(jīng)引發(fā)的相鄰節(jié)段退變加速等并發(fā)癥[13]。本研究顯示,椎間盤退變程度可通過組織形態(tài)學(xué)、影像學(xué)等多種方式進(jìn)行分析,組織形態(tài)學(xué)從微觀角度進(jìn)行評估,可信度較高,但需使用專業(yè)儀器及相關(guān)專業(yè)知識完成。目前,臨床評估主要使用影像學(xué)檢查,如X線、MRI、CT等。臨床醫(yī)生可通過觀察MRI示椎間盤的信號表現(xiàn)來推斷水分和蛋白多糖的丟失情況,因此MRI被認(rèn)為是評價(jià)椎間盤退變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在諸多椎間盤退變 MRI 評估方法中,Pfirrmann評分系統(tǒng)具有直觀快捷、易于掌握的優(yōu)勢,因此臨床應(yīng)用最為廣泛,可準(zhǔn)確評估患者相鄰椎體椎間退變程度。未使用鋼板固定的融合方式對椎前組織處理的范圍明顯低于使用鋼板固定的融合措施,而零切跡椎間融合相較于椎間未固定的融合方式具備即刻穩(wěn)定、支撐作用。生物力學(xué)研究顯示,零切跡椎間融合能有效達(dá)到鈦板與cage相結(jié)合應(yīng)力的相似力學(xué)穩(wěn)定性[14-15]?，F(xiàn)如今,頸椎前路減壓植骨融合術(shù)中的操作性因素與鄰近節(jié)段退變性疾病之間的關(guān)系也逐漸受到關(guān)注。鋼板位置不良與上位節(jié)段骨化性疾病具有一定關(guān)聯(lián)性,鋼板兩端與相鄰間隙距離、術(shù)后鄰近節(jié)段退變程度存在負(fù)相關(guān),即鋼板與椎間隙的距離越大,相鄰節(jié)段退變程度越小。融合術(shù)后相鄰上、下節(jié)段頸椎間盤的活動(dòng)度均有所增長,而融合相鄰的上一節(jié)段椎間盤活動(dòng)度增大顯著,承受更大的應(yīng)力;針對融合節(jié)段選擇較大的內(nèi)置物可維持頸椎的前凸曲度,顯著降低鄰近節(jié)段的活動(dòng)度,從而減少其退變狀況。

綜上,頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)與傳統(tǒng)頸椎融合術(shù)均能一定程度上改善患者頸椎曲度,但頸椎零切跡椎間融合器融合術(shù)在改善臨床癥狀和維持頸椎曲度、相鄰椎體角度位移及水平位移方面減緩其相鄰節(jié)段退變狀況均具有一定優(yōu)勢,具有良好的臨床應(yīng)用前景。